Erfassungsbogen - Energieverbrauchsausweis für Wohngebäude Bitte füllen Sie alle umrandeten Felder im Erfassungsbogen aus, die Daten werden zwingend für die Erstellung des Energieausweises benötigt. Um einen verwertbaren Energieverbrauchsausweis zu erhalten, ist es erforderlich, dass die Energie- Verbrauchsdaten exakt angegeben werden. Bei Fragen melden Sie sich bitte unter Tel.: 04131/2634222 oder per E-Mail udo.irmer@gmx.net 1. Gebäudedaten Bauherr/ Eigentümer: Name: Die umrandeten Felder ausfüllen bzw. zutreffendes ankreuzen. Vornahme: Straße/ Nr.: PLZ/ Ort: Baujahr Gebäude: Baujahr Heizung: 1. Anlage 2. Anlage 3. Anlage Anzahl Wohneinheiten: Gebäudetyp: Einfamilienhaus (freistehend) Reihenmittelhaus Wohnfläche gesamt: m² Ein/ Zweifamilienhaus mit beheiztem Keller: Ja Anlass für die Ausstellung des Mehrfamilienhaus Reihenendhaus/ Doppelhaushälfte Energieausweises: Vermietung/Verkauf Modernisierung Sonstiges Seite 1/7
2. Verbrauchswerte - Abrechnungszeitraum Der Abrechnungszeitraum soll 3 aufeinander folgende Jahre umfassen und zwischen den Jahren 2000 bis 2006 liegen. Beispiel: von Monat Jahr bis Monat Jahr Energieträger* Brennstoffmenge Einheit* 1. Jahr Februar 2002 Februar 2003 Heizöl 4.511 Liter 2. Jahr Februar 2003 Februar 2004 Heizöl 4.386 Liter 3. Jahr Februar 2004 Februar 2005 Heizöl 4.452 Liter Es können bis zu 3 Heizungsanlagen pro Gebäude berücksichtigt werden, hierzu zählen auch Feuerstätten wie Kachelöfen und Kamine. 1. Heizungsanlage von Monat Jahr bis Monat Jahr Energieträger Brennstoffmenge Einheit 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr 2. Heizungsanlage von Monat Jahr bis Monat Jahr Energieträger Brennstoffmenge Einheit 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr 3. Heizungsanlage von Monat Jahr bis Monat Jahr Energieträger Brennstoffmenge Einheit 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr * Energieträger: Erdgas m³ Erdgaslieferant: Flüssiggas kg Heizöl Liter ggf. Kopie der Abrechnung Steinkohle kg mitschicken. Braunkohle kg Tagstrom kwh Nachtstrom kwh Holz kg Holz_Pellets kg N/F KWK fossil kwh Nah/Fernwärme Kraft-Wärme-Kopplung N/F KWK ern. Energie kwh Nah/Fernwärme Kraft-Wärme-Kopplung Sonstige kwh Seite 2/7
Die Energie für die Warmwasseraufbereitung ist im Heizungsenergieverbrauch enthalten? Ja oder WW Verbrauch m³/jahr Energieverbrauch kwh/jahr für die WW-Aufbereitung Standen Wohnungen über den Abrechnungszeitraum leer? (keine Nutzung von Heizung und Warmwasser) 1. Jahr Ja %-Anteil der Gesamtfläche von - bis (TT/MM - TT/MM) 2. Jahr Ja %-Anteil der Gesamtfläche von - bis (TT/MM - TT/MM) 3. Jahr Ja %-Anteil der Gesamtfläche von - bis (TT/MM - TT/MM) 3. Gebäudebauteile Im Energieausweis werden Hinweise zur energetischen Verbesserung des Gebäudes ge- geben (Modernisierungsempfehlungen). Um hierzu Angaben machen zu können, wird es erforderlich, den aktuellen Aufbau der Gebäudebauteile zu erfassen. Außenwände: Wählen Sie die zutreffende(n) Konstruktion(en) aus. Konstruktion: Hinweis: Flächenanteil 100% = gesamte Bauteilflächen (alle Außenwände) entsprechen dieser Konstruktion einschalig massiv Flächenanteil: % einschalig massiv mit Wärmedämm- verbundsystem Flächenanteil: % Seite 3/7
zweischalig massiv mit Schalenfuge und Verblend- mauerwerk Flächenanteil: % Verblend: zweischalig massiv mit Luftschicht und Verblend- mauerwerk Flächenanteil: % Verblend: Luftschicht: zweischalig massiv mit Kerndämmung und Verblend- mauerwerk Flächenanteil: % Verblend: zweischalig massiv mit Dämmung, Luft- schicht und Ver- blendmauerwerk Flächenanteil: % Seite 4/7
Verblend: Luftschicht: einschalig leicht Fachwerk - Holz- Ständerwerk: rahmen z.b. mit Mineralwolle aus- Achsabstand: cm gefacht Flächenanteil: % Gefach: Sonstige Bitte den Aufbau eintragen! Flächenanteil: % Bemerkungen: Fenster in den Außenwänden: Fenster Typ 1 Fenster Typ 2 Konstruktion: Holzfenster Kunstsofffenster Metallfenster Konstruktion: Holzfenster Kunststofffenster Metallfenster Seite 5/7
Verglasung: Einfachverglasung: Doppelverglasung: Verglasung: Einfachverglasung: Doppelverglasung: 2 Scheiben 2 Scheiben Thermo-/Iso.-verg. Thermo-/Iso.-verg. Kastenfenster: Flächenanteil [%]: Kastenfenster: Flächenanteil [%]: Hinweis: Flächenanteil 100% = alle Fenster gleicher Typ Dachflächen Flachdach weiter mit -Oberste Geschossdecke- Konstruktion: Sparrendach Keine Dämmung Zwischensparrendämmung Aufsparrendämmung Untersparrendämmung Aufbau: Oberste Geschossdecke: Konstruktion: Holz-/Kehlbalken mit Einschub (z.b Lehm) Stahlbeton Füllkörper Maßnahmen: Die oberste Geschoßdecke wurde nachträglich gedämmt? Ja Kellerdecke: Bodenplatte vorhanden weiter mit 4. Konstruktion: Holzbalken mit Einschub (z.b Lehm) Stahlbeton Füllkörper Seite 6/7
Lichte Höhe: m Maßnahmen: Die Kellerdecke wurde nachträglich gedämmt? Ja 4. Gebäudefoto Bitte legen Sie vom Gebäude jeweils von der Vorder- und Rückseite ein Foto bei. Sie können die Fotos farbig ausdrucken (A4) und auf dem Postweg zusammen mit dem ausgefüllten Erfassungsbogen zuschicken oder per E-Mail, mit Angabe der Anschrift des Gebäudes, an udo.irmer@gmx.net senden. Ein Foto wird auf der ersten Seite des Energieausweises eingefügt. 5. Auftraggeber Name: Vorname: Straße/ Nr.: PLZ/ Ort: Tel. / Fax: E-Mail: Mit meiner Unterschrift bestätige ich, alle Daten nach bestem Wissen und Gewissen angegeben zu haben. Unterschrift: Weiterhin erteile ich hiermit den Auftrag zur Erstellung des Energieausweises auf der Grundlage des Energieverbrauchs für das Wohngebäude unter Punkt 1. Die Kosten für einen Energieverbrauchsausweis betragen pauschal 39,- inkl. MwSt. und Versandkosten. Der Energieausweis wird auf dem Postweg zugeschickt. Für jedes weitere Ausweis-Exemplar werden 3,50.- inkl. MwSt. berechnet. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Erteilung des Auftrages. Ich benötige Exemplar(e). Datum: Unterschrift: Seite 7/7