Böhni / Lauper / Locher Manuelle Medizin - Preissenkung Leseprobe Manuelle Medizin - Preissenkung von Böhni / Lauper / Locher Herausgeber: MVS Medizinverlage Stuttgart http://www.narayana-verlag.de/b697 Im Narayana Webshop finden Sie alle deutschen und englischen Bücher zu Homöopathie, Alternativmedizin und gesunder Lebensweise. Das Kopieren der Leseproben ist nicht gestattet. Narayana Verlag GmbH, Blumenplatz, D-7900 Kandern Tel. +9 766 979 700 Email info@narayana-verlag.de http://www.narayana-verlag.de
M. splenius capitis/m. semispinalis capitis Regionale Testung der Halsmuskulatur Anatomie M. splenius capitis U: Kaudales Lig. nuchae und Dornfortsätze C Th. A: Processus mastoideus und Linea nuchae superior. N: Rr. dorsales der Spinalnerven (C) C C5. B: Er gehört zum lateralen Trakt der autochthonen Rückenmuskulatur: spinotransversales System (M. splenius cervicis von den Dornfortsätzen Th Th6 zu den Querfortsätzen C C). 0 0 M. semispinalis capitis U: Querfortsätze ca. Th7 C. A: Am Okziput zwischen Linea nuchae superior und inferior. N: Rr. dorsales der Spinalnerven C C8. B: Er gehört zum medialen Trakt der autochthonen Rückenmuskulatur: transversospinales System (M. semispinalis cervicis von den Querfortsätzen Th Th6 zu den Dornfortsätzen C C5). Funktion Neben der Hauptfunktion der Stabilisation der HWS bewirken diese Muskeln dynamisch eine Extension der HWS und der Kopfgelenke. Einseitig innerviert bewirken sie eine Lateralflexion (vor allem M. semispinalis) und eine Rotation (vor allem M. splenius: Rotation nach ipsilateral). Nur je der Capitis-Muskelanteil wirkt auf die Kopfgelenke (Extension, Seitneigung bzw. Rotation). In der Systematik der autochthonen Muskulatur gilt generell: spinotransversales System mit Rotation nach ipsilateral und transversospinales System mit Rotation nach kontralateral. Triggerpunkte in diesen Muskeln können Schmerzprojektionen (Kopfschmerz) auslösen im Scheitelbereich und im Auge (M. splenius), im Schläfenbereich und okzipital (M. semispinalis capitis), wobei Irritationen des N. occipitalis major vorkommen können mit okzipitalen Schmerzen oder gar mit brennendem okzipitalem Schmerzcharakter, was durch provozierende Palpation der myofaszialen Befunde reproduziert werden kann. Das Tragen einer bifokalen oder Gleitsichtbrille bei Bildschirmarbeit kann eine chronische Extensions-Reklinationshaltung auslösen und neben subokzipitalen Muskelbefunden auch Dysfunktionen dieser Muskeln und der oberen HWS Segmente begünstigen (vgl. Bemerkungen Technik 0!). Palpation und Triggerpunkttherapie Der M. splenius capitis ist im kraniolateralen Bereich der Palpation direkt zugänglich. Weiter distal und medial ist er dann vom M. trapezius überdeckt (Technik 00, Abb. ), der aber dort sehr dünn ist. Eine Abgrenzung nach medial gegenüber dem darunterliegenden M. semispinalis ist kaum möglich. Triggerpunkte sind oft mit einer schmerzhaften Ansatztendinose des Muskels an der lateralen Linea nuchae (Abb. und ) vergesellschaftet. Behandlung der Triggerpunkte mit Technik I und II von dorsal durch darüberliegende Muskeln hindurch und von lateral. Der M. semispinalis capitis wird ebenfalls im Sitzen untersucht. Aufsuchen mit feinen Flexions-/Extensionsbewegungen, einerseits Palpation und andererseits Umgreifen des M. semispinalis mittels Pinzettengriff (Abb. und ). Triggerpunkttherapie Technik I und II (keine Infiltration/Nadelung kranial von C oder ventral der Querfortsatzregion außer an der Linea nuchae: Duraperforation, Gefäße etc.). Klinische Hinweise Vgl. Anatomie Technik 00: Oberste Schicht sind die eingewanderten ventralen Muskeln M. trapezius descendens und M. sternocleidomastoideus. Die zweite Schicht stellt der M. splenius capitis dar (mit weiteren Muskeln: Technik 00). Die dritte Schicht bilden der M. semispinalis (und der M. longissimus capitis lateral des M. semispinalis), und die vierte Schicht bildet die subokzipitale Nackenmuskulatur bzw. die Mm. multifidi und rotatores unterhalb von C. 8/ 8
0 Diagnostik & Therapie Muskulatur 7 5 8 7 0 Zur Anatomie und Palpation vgl. auch Technik 00, Abb.. = M. trapezius Pars descendens = M. splenius capitis = M. splenius cervicis = M. semispinalis capitis 5 = M. iliocostalis cervicic 6 = N. occipitalis major (durchbohrt den M. trapezius und semispinalis capitis) 7 = M. longissimus capitis 8 = M. spinalis
M. splenius capitis/m. semispinalis capitis Regionale Testung der Halsmuskulatur (Fortsetzung) Druckinhibitionstherapie 0 Zur Therapie schmerzhafter Muskelbefunde in dieser Region und von Ansatztendinosen an der Linea nuchae eignen sich auch Druckinhibitionstechniken gemäß Technik 09: Aus der (aktuellen) Ruhestellung Schmerzprovokation durch sanften Druck, dann unter Halten des Druckes passives Aufsuchen einer druckschmerzfreien Position durch Flexion/Extension/Lateralflexion/Rotation der HWS ( stacking ), dann Halten des Drucks während ca. 90 s, anschließend Rückführung in die Ausgangsposition und Wiedertestung des Palpationsbefundes. Zusatz Regionale Testung der Halsmuskulatur 0 Extensionsfunktion der HWS (Abb. 5 und 6) Eine isolierte Funktionsprüfung einzelner Muskeln der autochthonen Muskulatur an der HWS ist nicht möglich. Eine globale Testung der Streckfunktion ist möglich in Bauchlage mit dem Schultergürtel auf der Liege durch Halten des über den Bettrand hinausragenden Kopfes, allenfalls gegen den durch den Untersucher am Okziput gegebenen Widerstand (Janda 000, Valerius 009; Abb. 5 und 6). Es werden schwerpunktmäßig erfasst: M. semispinalis capitis und cervicis, M. splenius capitis (und cervicis), M. longissimus cervicis/capitis, Multifidus und M. spinalis capitis sowie die subokzipitalen Nackenmuskeln. Flektorische Haltefunktion der HWS (Abb. 7 und 8) Der Patient liegt auf dem Rücken. Der Patient muss den Kopf leicht anheben, indem er gleichzeitig das Kinn gegen das Brustbein bewegt; der Unterkiefer soll gleichzeitig locker bewegt werden können. Diese Bewegung wird beobachtet; anschließend soll die Stellung gehalten werden. Ergänzend Widerstandsgabe am Kinn. Patienten mit chronischen Halswirbelsäulenbeschwerden, z. B. nach Trauma, zeigen oft neben der Insuffizienz der dorsalen Schultergürtelmuskulatur und der BWS- und Nackenstrecker eine ausgeprägte Dekonditionierung der tiefen ventralen Halsmuskulatur und können den Kopf nur mit Mühe oder gar nicht anheben; eventuell Provokation von Nackenschmerzen (Abb. 7 und 8). Es handelt sich um eine mehr qualitativ-vergleichende Untersuchung; verbindliche Normwerte existieren nicht. Comerford (00, 00) beschreibt dazu: Der Kopf sollte 5 s ohne Tremor oder Schmerzen von der Unterlage abgehoben werden können. Als Übung für den Anfänger empfiehlt Comerford (00): 0 Wiederholungen mit Halten während 0 s aus beinahe sitzender Position in 0 bis 5 Neigung den Kopf abgestützt, dann langsame Steigerung der Belastung aus mehr Neigung. Flektorische Haltefunktion der HWS unter Ausschaltung der ventralen Kiefermuskelkette mit der supra- und infrahyoidalen Muskulatur (Abb. 9) Bei Patienten mit stark eingeschränkter flektorischer Haltefunktion kann noch differenziert werden: Durchführung mit offenem und geschlossenem Mund. Bei geschlossenem Mund kann die oberflächliche ventrale Kette als Hilfsmuskulatur eingesetzt werden (Kiefermuskulatur besonders M. temporalis und M. masseter in Kombination mit der supra- und infrahyoidalen Muskulatur), was bei geöffnetem Mund nicht möglich ist (Kette unterbrochen). Patienten mit erheblich dekonditionierter Halsmuskulatur zeigen dann deutlich mehr Mühe, diese Stellung zu halten (Abb. 9). Die Funktionen des M. longus capitis, des M. longus colli und des M. rectus capitis anterior sind diagnostisch nicht zu trennen. Bei chronischen HWS Patienten soll unbedingt auch die ventrale flektorische Haltefunktion geprüft und gegebenenfalls in die Therapieplanung einbezogen werden. Kopf-Vorschiebefunktion (Abb. 0und ) Der M. sternocleidomastoideus als oberflächlicher Beuger schiebt den Kopf nach vorne (Protraktion), was durch entsprechende Anweisung differenziert beurteilt werden kann: Abheben des Kopfes ohne Flexion Richtung Sternum (Abb. 0 und, vgl. Technik 07). Assessment Rumpfstabilisation Es wird explizit auf die Ausführungen und die Techniken bei Technik 550 verwiesen: Darstellung von Techniken zur Evaluation der Extensions- und Flexionskontrolle durch die HWSMuskulatur und Stellungs-/Bewegungskontrolle der Scapulae bzw. des zervikothorakalen Übergangs (Technik 550, Abb. 6, folgende). 8/ 85
0 5 Diagnostik & Therapie Muskulatur 6 0 7 8 Halten mit offenem Mund Abb. 9 Halten mit offenem Mund: Die ventrale oberflächliche Kette mit Kiefermuskulatur und infra-/suprahyoidaler Muskulatur ist unterbrochen. 9 0
0 0 Subokzipitale Muskulatur Anatomie Palpation und Funktionstestung U/A: C0: Linea nuchae inferior; C: Tuberculum posterior atlantis/querfortsatz C; C: Dornfortsatz (vgl. Abb. ). N: N. suboccipitalis C. B: Die Wurzel C hat zwar kein sensorisches Hautareal, aber sie führt sensorische Fasern aus Hirnhautarealen der hinteren Schädelgrube (Kopfschmerz!) sowie ausgeprägt dichte, propriozeptive Afferenzen aus den Subokzipitalmuskeln. Propriozeptive Fasern von C stammen auch aus dem N. accessorius (M. trapezius und M. sternocleidomastoideus), was bedeutsam ist im Zusammenhang mit der afferenten zervikotrigeminalen Konvergenz, dem konsekutiven Projektionsschmerz und den sich gegenseitig beeinflussenden myofaszialen, reflektorischen Zusammenhängen der oberen Nacken- und der Kopfregion. Vgl. auch Abschnitt Klinische Hinweise unten und Technik 0 Kieferregion. Die Palpation erfolgt mit Vorteil liegend (entspannte lange Nackenmuskeln, insbesondere M. semispinalis capitis; Abb. und ). Die Ellbogen werden auf der Liege abgelegt, während der Kopf auf beiden Thenaren des Therapeuten liegt. Die Mm. recti capitis posteriores minor et major befinden sich nahe der Mittellinie; die Mm. obliqui eher lateral, wobei der M. obliquus inferior laterokranial des Dornfortsatzes C liegt. Es finden sich Druckdolenzen mit Provokationsschmerzen; eigentliche Triggerpunkte können kaum abgegrenzt werden. Die Schmerzprovokation kann durch Dehnstellung verstärkt werden, wobei dann eine Hand als Führungshand den Kopf führt: Dehnstellungen werden entsprechend der Funktion definiert (vgl. oben). Die gegensinnige Rotation und Flexion stellt die maximale, einseitige Provokation bzw. Dehnung dar. Dehnung/NMI Technik Funktion Die subokzipitale Muskulatur hat in erster Linie eine stabilisierende und kontrollierende Funktion auf die Kopfstellung. Zur Gleichgewichtskontrolle mit visueller Orientierung muss die Augenlinie in jeder Körperposition horizontal gehalten werden. Überdies haben die Subokzipitalmuskeln eine hohe Propriozeptorendichte zur Gleichgewichtskontrolle (vgl. zervikogener Schwindel). Extension bzw. Reklination (C0/C): Mm. recti/m. obliquus capitis superior bei beidseitiger Innervation. Rotation: M. obliquus capitis inferior (C/C)/M. rectus capitis posterior major (C0 C) bei einseitiger Innervation. Rotation zur gleichen Seite. Lateralflexion (C0 C): M. obliquus capitis superior bei einseitiger Innervation (vgl. Abb. und ). Klinische Hinweise NMI II und III (vgl. Technik 08, Abb. und ): Aus der Dehnstellung in Richtung Flexion erfolgt die Anspannung isometrisch in Richtung Extension (NMI II postisometrische Relaxation; Abb. 5) oder in Richtung Flexion (NMI III reziproke Hemmung; Abb. 5) mit anschließendem mobilisierendem Weggewinn (Abb. 6). Triggerpunkttherapie Es wird in leichter Vordehnung gearbeitet mittels Technik I (Kompression evtl. mit kleinen, aktiven Bewegungen) und Technik II (Relativbewegungen zum Triggerpunkt passiv oder aktiv-assistiv). Propriozeptive Druckinhibitionstherapie Vgl. Technik 09. Schlecht lokalisierbare, tiefsitzende Kopfschmerzen: Fortgeleiteter Schmerz okzipital vor allem nach lateral bis Schläfenregion. Die Schmerzprovokation ist das wichtigste klinische Kriterium für die Diagnose zervikogener Kopfschmerz (DD: Dysfunktionen C0/ C/). Eine Hyperkyphosierungshaltung der BWS führt zu einer Hyperlordose der HWS und konsekutiver Kopfvorhaltestellung mit subokzipitaler Reklinationshaltung, was zur häufigen subokzipitalen Muskelverkürzung führt. Verspannte, verkürzte und druckdolente, mit Triggerpunkten versehene Muskeln sind häufige Gründe für okzipitale, gegen die Schläfenregion ausstrahlende Kopfschmerzen (zervikotrigeminale Konvergenz, vgl. klinische Hinweise Technik 0). 86/ 87
0 Diagnostik & Therapie Muskulatur 8 5 6 Seitneigung einseitig 7 Extension beidseitig angespannt Rotation einseitig C = M. rectus capitis posterior minor = M. rectus capitis posterior major = M. obliquus capitis superior = M. obliquus capitis inferior 5 = M. semispinalis capitis 6 = M. splenius capitis 7 = M. longissimus capitis 8 = M. trapezius 5 6 0
Kiefer und Kiefergelenk Untersuchung der Kieferregion 0 0. Inspektion: Kiefer und Gesicht; Asymmetrien.. Untersuchung der Kiefergelenke (Handschuhe): l Öffnen, Schließen, Exkursionsbewegungen: Ca. 8 bis 5 mm Mundöffnung (ca. Querfinger), Seitenabweichung bei Kieferöffnung (auf obere und untere Zahnreihe achten), Kieferöffnungs- und exkursionsbewegungen (Laterotrusion [Rotation], Pro- und Retrusion) sind symmetrisch, ohne Einschränkung und schmerzfrei. Passive Mundöffnungsprovokation (mit den Fingern spreizen). l Palpation der Kiefergelenke lateral über den Kondylen und im äußeren Gehörgang ohne/mit Öffnungs- und Exkursionsbewegungen des Unterkiefers: Kein Knacken, symmetrische Bewegung, keine Druckdolenz (Abb. ). Im Gehörgang (Abb. b) palpiert man das Kiefergelenk von dorsal/ retrokondylär bzw. im Bereich der bei symptomatischen Patienten oft schmerzhaften bilaminären Zone (dorsale Diskusregion; Anatomie Abb. 0): Schmerzprovokation? Beweglichkeit symmetrisch? Gute Palpierbarkeit retrokondylär bei Exkursionsbewegung zur Seite.. Gelenkspieluntersuchung und Provokation: Eine Hand stabilisiert die Mandibula mit dem Zeige- und Mittelfinger äußerlich und mit dem Daumen auf der unteren Zahnreihe. Die andere Hand palpiert über dem Kiefergelenk während der Traktionsbewegung nach kaudal. Symmetrisches, festelastisches ligamentäres, schmerzfreies Endgefühl, ca. mm betragend (Schupp 00). Die passive Kompressionsprovokation nach kranial (Diskus) und nach dorsal (bilaminäre Zone) sollte schmerzfrei sein (Abb. ).. Isometrische Testung der Kieferbewegungen (Provokation der Muskulatur): Kieferschluss, Kieferöffnung, Protraktion, Retraktion und Laterotrusion (Rotation) nach links und rechts: Schmerzprovokation (erinnerter Schmerz? Abb. und 5). 5. Untersuchung der Muskulatur Kiefermuskulatur: Anatomie, Untersuchung und Therapie M. temporalis U: Fossa/Fascia temporalis. A: Processus coronoideus mandibulae. N: N. mandibularis (V ). Funktion: Kraftvolle Elevation (Beißen) des Unterkiefers. Retraktion mit den horizontalen Fasern. Elevation erfolgt gemeinsam mit der Mandibulaschlinge, gebildet aus M. masseter (lateral) und M. pterygoideus medialis (medial). Palpation: Der Muskel ist der direkten Palpation gut zugänglich. Triggerpunkttherapie I; evtl. Nadelung. M. masseter U: Pars superficialis: Vordere zwei Drittel des Arcus zygomaticus; Pars profunda am hinteren Drittel des Arcus zygomaticus. A: Mandibula-Außenfläche. N: N. mandibularis (V ). Funktion: Kraftvolle Elevation sowie Protraktion (Pars superficialis) und Retraktion (Pars profunda). Palpation: Der Muskel ist kräftig und bei isometrischer Anspannung bei Kieferschluss sehr gut abgrenzbar. Palpation lokal und mittels Pinzettengriff den Daumen von außen und den Zeigefinger enoral am Muskel angelegt. Triggerpunkttherapie Technik I und II; Nadelung (cave: Parotis und N. VII). Projektionsschmerz Ohrregion (unklare Ohrschmerzen!). M. pterygoideus medialis U: Fossa pterygoidea des Os sphenoidale und am Processus styloideus. A: Innenfläche der Mandibula (Angulus). N: N. mandibularis (V ). Funktion: Kraftvolle Elevation sowie Protraktion (Pars superficialis) und Retraktion (Pars profunda). Palpation: Palpation von lateral auf der Innenseite des Kieferwinkels (isometrische Anspannung durch Kieferschluss) und allenfalls enoral hinter dem letzten Molaren auf der Unterkieferinnenseite. Therapie: Alle drei Elevatoren können mittels NMI II (postisometrischer Relaxation) behandelt werden: Mundöffnung bis zur Bewegungsgrenze und dann isometrische Anspannung gegen Widerstandsgabe an den Unterkieferzähnen (Eckzähne bis Frontzähne; Abb. ). Evtl. Triggerpunkttherapie Technik I und II. M. pterygoideus lateralis: U: Pars superior: Ala major des Os sphenoidale; Pars inferior: Lamina lateralis des Processus pterygoideus. A: Ventral am Processus condylaris und an der Gelenkkapsel/ Diskuskomplex. N: N. mandibularis (V ). Funktion: Kieferprotraktion bzw. protrahierende Stabilisation des Diskus. Palpation: Von außen sind die posterioren Anteile unterhalb des Jochbogens unter dem durch Mundöffnung entspannten M. temporalis als negative oder positive Druckdolenz palpabel. Die enorale Palpation des Ansatzes an der Lamina lateralis des Processus pterygoideus gemäß Literatur ist aus unserer Erfahrung schwierig und wenig objektivierbar. Wichtiger und effektiver scheint die provozierende isometrische Protrusion (= Protraktion) gegen Widerstand zu sein. Therapie: Isometrische Anspannung in Protrusionsrichtung mit anschließendem Zurückfallenlassen des Kiefers in der Exspirationsphase. Bei kraniomandibulären Dysfunktionen ist dieser Muskel oft mitbetroffen (hochsensible bilaminäre und Diskuszone; Abb. 0). 88/ 89
0 vor dem Tragus hinter dem Tragus a b Diagnostik & Therapie Muskulatur Kompression nach kranial oder dorsal Gelenkspiel evtl. bimanuell a b isometrisch Öffnung und Protraktion 0 isometrisch Laterotrusion M. temporalis 5 a Capsula articularis Lig. laterale M. masseter b 6 Discus articularis M. pterygoideus lateralis: Pars superior Pars inferior M. temporalis M. masseter, Pars profunda M. masseter, Pars superficialis Capsula articularis 7 M. masseter: Pars superficialis () Pars profunda () 8 M. pterygoideus medialis
Kiefer und Kiefergelenk (Fortsetzung) Generelle Hinweise zur Therapie 0 0 Die Schmerzausstrahlungen der myofaszialen Triggerpunkte betreffen die Kiefer-/Gesichtsregion inklusive Temporalregion und Augenregion. Die Kiefergelenke können gemäß Abb. mobilisiert werden, die Mandibula beidseits mit beiden Händen fixierend (Traktions- und Translations-Mobilisation; evtl. liegend ausgeführt). Traktion nach kaudal mittels Fixation der Mandibula mit dem Thenar beidseits über dem M. masseter, die Daumen nach kranial gerichtet (als Heimübung; Abb. 6). Es bewähren sich isometrische Anspannungen und die Anwendung von postisometrischen Relaxationstechniken, wie beschrieben. Triggerpunkttherapie (siehe oben) und propriozeptive Druckinhibitionstherapie. Als Heimübungen bewähren sich: isometrische Anspannungsübungen gegen Widerstand mit der Hand am Kinn in Richtung Kieferöffnung, Vorwärts- und Seitwärtsbewegung (Abb. 5). Palpationsdruck durch den Patienten auf dem M. masseter und gleichzeitig kleinräumige Kieferbewegungen ausführen. Heimübung analog zur oben beschriebenen Mobilisation über Thenarkontakt am Masseter beidseits. Klinische Hinweise: die kraniomandibuläre Dysfunktion Die Schmerzausstrahlungen der Muskeln betreffen die Kiefer-/ Gesichtsregion inklusive Temporalregion und Augenregion; bei Chronifizierung werden zunehmend die ganze Kopf- und Nackenregion inkl. Schulterregion miteinbezogen. Zum kraniomandibulären System (CMS) zählen das neuromuskuläre Kausystem, die Kiefergelenke und die Zähne; sensorisch sind diese Strukturen durch verschiedene Äste des N. trigeminus und weiterer Hirnnerven versorgt. Neuroanatomisch ist das kraniomandibuläre System mit der oberen Halswirbelsäulenregion eng verknüpft durch die sogenannte zervikotrigeminale Konvergenz (Übersicht bei Neuhuber in Hülse & Neuhuber 005 und persönliche Mitteilungen Neuhuber): Die trigeminalen Noziafferenzen steigen im Tractus spinalis N. trigemini bis in zervikale Segmente (C C, auch C) ab, und vor allem erreichen zervikale Noziafferenzen der Segmente C C direkt den Nucleus spinalis N. trigemini. In diesem spinomedullären Übergangsgebiet kommt es zu einer ausgiebigen anatomischen Überlappung von spinalen und trigeminalen Afferenzen, was die morphologische Grundlage für die erwähnte zervikotrigeminale Konvergenz darstellt. In dieses sensorische Trigeminuskerngebiet münden auch Afferenzen aus dem N. IX und X (Pharynx- und Larynxäste) sowie aus dem N. VII (Nn. auriculares). In diesem spinalen Trigeminuskern sind die WDR Neurone (siehe Seite 006); die multifunktionale Konvergenz bezieht sich hier also auf C C, N. V, VII, IX und X gemeinsam. Dadurch sind die vielfältigen klinischen Syndrome mit Überlappung von Symptomen des oberen Halswirbelsäulensyndroms und der kraniomandibulären Dysfunktion bestens erklärt, insbesondere bei Chronifizierung mit peripherer und zentraler Sensibilisierung im Bereich beider Systeme (kraniomandibuläres System und obere Halswirbelsäulenregion). Aufgrund dieser neuroanatomischen Zusammenhänge sind topisch alle Symptome des oberen zervikogenen (zervikozephalen) Beschwerdesyndroms bzw. ursachenunspezifisch alle sensorischen Qualitäten als Symptome möglich, die im Einzugsgebiet der Wurzeln C C und der Hirnnerven V, VII, IX, X und XI (C C) liegen. Dazu kommen die intensiven propriozeptiven Verbindungen der Afferenzen C C (C) zu den Vestibulariskerngebieten (Schwindelsymptome). Das Kiefergelenk wird sensibel vom N. mandibularis des Trigeminus versorgt, erhält aber auch Fasern aus den Ganglien C C5. Besonders dicht ist die sensible Versorgung im Bereich der bilaminären Zone (dorsale Diskusregion): intensive Afferenzierung! Zur bilaminären Zone vergleiche Abb. 0 und die Provokation gemäß Abb.. Die kraniomandibuläre Dysfunktion ist nicht exakt definiert: muskuloskelettale Beschwerden und Dysfunktionen des kraniomandibulären Systems (s. oben) mit Gesichts- und Kopfschmerzen, aber auch Nacken- und Schulterbeschwerden bei zunehmender Chronifizierung. Bruxismus-Symptome (Pressen und/oder Knirschen) gehören ebenfalls dazu. Es sind drei Typen mit Überlappungen zu unterscheiden (z. B. bei Kopp, Hülse, Schupp und Schöttl): a) Dentookklusogen: Störung der statischen und dynamischen Okklusion (mit b und c kombiniert). b) Primär myogen: Überlastung mit myofaszialen Befunden primär der Kaumuskulatur. c) Primär arthrogen/kiefergelenk: Arthritiden/aktivierte Arthrosen. Sehr wichtig sind Diskopathien etc. Die Zusammenarbeit mit dem spezialisierten Zahnarzt und spezialisierten Physiotherapeuten ist wichtig. 90/ 9
0 M. masseter Diagnostik & Therapie Muskulatur bilaminäre Zone Discus Kapselligament Discus 9 M. pterygoideus lateralis: Pars superior () Pars inferior () M. pterygoideus medialis () 0 Palpation/Therapie M. masseter Palpation M. pterygoideus medialis 0 a b NMI-II-Elevatoren NMI-II-Elevatoren NMI II 5 a Stabilisation am Masseter; Traktion b 6
Mm. scaleni M. scalenus anterior und M. scalenus medius (M. scalenus posterior) 06 Anatomie Palpation und Triggerpunkttherapie U: Tubercula anteriora der Processus transversi C C6 (M. scalenus anterior)/c C7 (M. scalenus medius). A:. Rippe (M. scalenus posterior. Rippe). N: Rr. ventrales der Spinalnerven C C8 (Plexus cervicalis C C bzw. Plexus brachialis C5 Th). B: Die hintere Skalenuslücke liegt zwischen M. scalenus anterior und medius (A. subclavia und Plexus brachialis): erste funktionelle Lücke des thoracic outlet. Die vordere Skalenuslücke liegt zwischen M. sternocleidomastoideus und M. scalenus anterior (V. subclavia). Die klinisch bedeutsame sog. Skalenuslücke bezeichnet also die anatomische hintere Skalenuslücke. Untersuchung und Therapie im Sitzen: Aufsuchen der hinteren Skalenuslücke mittels Palpation der A. subclavia in der Tiefe zwischen M. scalenus anterior und medius, evtl. mit etwas ipsilateraler Lateralflexion (Abb. ). Die Identifikation der. Rippe, der Arterie (und des dort verlaufenden Plexus) ist wichtig vor Injektionstherapie/Needling. Von dort ausgehend Aufsuchen des Hinterrands des M. scalenus anterior (Abb. a) und Palpation des Muskels nach kaudal bis hinter die Klavikula und nach kranial bis zu der Stelle, an welcher der M. scalenus anterior hinter den M. sternocleidomastoideus tritt. Der M. scalenus medius wird von der Lücke ausgehend nach dorsal palpiert, verbunden mit etwas Lateralflexion zur Gegenseite, wodurch der M. scalenus medius anspringt ; der M. scalenus medius ist größer, er liegt vor dem freien Rand des Pars descendens des Trapezius. EinTriggerpunkt befindet sich oft unter dem Vorderrand des Trapezius. Aus dieser Stellung erfolgt die Triggerpunkttherapie I und II in leichter Vordehnung in Inklinations-/Entlordosierungsstellung und leichter kontralateraler Lateralflexion der HWS. Die Provokationsuntersuchung nach Adson (Abb. 7) der Skalenuslücke zwischen M. scalenus anterior und medius: Wichtigste Komponente ist die kontralaterale Kopfrotation in leichter Extension (Dehnstellung) mit Anhalten in maximaler Inspiration (Anspannung der Mm. scaleni). Es handelt sich um eine unspezifische Provokation des Plexus brachialis mit Schwerpunkt Skalenuslücke (Wiedererkennen der Parästhesien im Seitenvergleich). Der Eden-Sanders-Test (Abb. 8) provoziert relativ unspezifisch den kostoklavikularen Engpass mittels BWS Extension und Schulterretraktion mit evtl. Verstärkung durch Zug am Arm. Provokation als Variante durch Fixation der Klavikula nach kaudal (Kompression auf die Klavikula zur Verstärkung des Eden-Sanders-Tests). Dabei wird eine maximale Inspiration während 0 bis 0 s gehalten. Funktion 06 Einseitig: Ipsilaterale HWS Seitneigung sowie leichte Rotation zur Gegenseite. Bei rotierter Stellung der HWS zur Gegenseite (links): Mm. scaleni (rechts) bewirken eine HWS Flexion. Beidseitige Anspannung als Atemhilfsmuskeln mit Anheben der ersten Rippe bei fixierter HWS. Klinische Hinweise Die Mm. scaleni sind häufig verkürzt bzw. verlängerungsempfindlich: Einschränkung der HWS Lateralflexion (segmentale Dysfunktionen in Divergenzrichtung an der HWS) und der Inklination/Entlordosierung. Triggerpunkte mit Ausstrahlungen sind häufig (gemäß Abb. ; auch [inter-]skapuläre und Thoraxschmerzen). Verkürzte Mm. scaleni bei Hyperkyphosierungshaltung der BWS mit vorgeschobener Kopfhaltung und ungenügender Stabilisierung des Schultergürtels sind assoziiert mit myofaszialen Befunden des M. levator scapulae, des M. trapezius descendens und des M. pectoralis minor sowie mit Dysfunktionen der. Rippe und des zervikothorakalen Übergangs. Hartspannstränge im Muskel können den Plexus brachialis in der Skalenuslücke irritieren und durch Anhebung der. Rippe auch den kostoklavikularen Engpass beeinflussen (. funktionelle Lücke): Die Folge sind nachts betonte ulnarseitige Parästhesien bedingt durch die Nähe des Truncus inferior des Plexus brachialis zur. Rippe. Diese bessern sich meist nach Aufrichten der BWS mit muskulärer Aktivierung der dorsalen Skapulafixatoren des Schultergürtels. Die Mm. scaleni haben aus funktioneller und klinischer Sicht eine Brückenfunktion zwischen der oberen HWS-Region und dem zervikothorakalen Übergang. Längentestung (Provokation) und Dehnung Sitzend: Dehnung und Provokation evtl. unter Palpation der Ansätze an der. Rippe aus einer Inklinations-/Entlordosierungsstellung ( Chin in ) mit Lateralflexion zur Gegenseite. Sitzend kann analog zur gezeigten Kopfkontrolle (Abb. a und b) atemsynchron die Heimübung instruiert werden. Die passive Dehnung erfolgt mit Vorteil liegend (Abb. 5), wobei der Kopf/die obere HWS zur Kontrolle der Stellung auf der Hand gelagert wird. Liegend kann auch die Triggerpunkttherapie erfolgen (Abb. 5). Die Dehnung mittels NMI II Technik erfolgt über einen Klavikulakontakt (Abb. 6); Dehnung Richtung Lateralflexion zur Gegenseite bei leichter Flexion/Inklination der HWS (Betonung M. scalenus anterior mit zusätzlich leichter ipsilateraler Rotation). 9/ 9
06 7 6 8 9 M. sternocleidomastoideus: () Pars clavicularis () M. scalenus anterior () M. scalenus medius () mit M. scalenus posterior (5) M. levator scapulae (6) M. trapezius (7) Plexus brachialis (8) M. omohyoideus (9) Diagnostik & Therapie Muskulatur M. scalenus anterior M. scalenus medius 06 5 6 7 8 a b
M. sternocleidomastoideus U: Caput sternale am Manubrium sterni; Caput clavicularis mediales Drittel der Klavikula. A: Processus mastoideus. N: N. accessorius XI (aus retrograd in die Schädelbasis verlaufenden Fasern C C). Der fortgeleitete Schmerz kann auch an der Stirn/am Gesicht der Gegenseite auftreten. Es wurde nachgewiesen, dass der Muskel beim Hyperextensionstrauma ohne Vorbereitung besonders stark belastet wird (beschleunigender Impuls auf den nicht isometrisch vorgespannten Muskel mit verzögerter, konzentrischer Anspannung; Hell & Muser 005): häufig Triggerpunkte posttraumatisch. Funktion Palpation und Triggerpunkttherapie Einseitige Anspannung: Kombinationsbewegung in Richtung Kopf- und HWS Seitneigung zur gleichen Seite, Extension und Rotation zur Gegenseite. Die Hauptwirkung wird auf die obere HWS entfaltet. Beidseitige Anspannung: Aufhebung der Rotationsfunktion; aus flektierter Stellung der HWS erfolgt im Endphasenbereich eine Flexion bzw. aus extendierter Stellung der HWS eine Extension (der Kopf wird nach vorne geschoben). Die Wirkung auf die Klavikula ist funktionell vernachlässigbar außer bei schwerer COPD, wo der inspiratorische Hilfsmuskel aus extendierter HWS Stellung eine kräftige Anhebung des oberen vorderen Thorax bewirkt. Der Muskel hat als globaler Stabilisator eine Kopfbewegungssteuerungsfunktion zusammen mit den Subokzipitalmuskeln und verhindert auch Translationsbewegungen des Kopfes nach dorsal, was zum Beispiel beim Hyperextensionstrauma auftreten kann. Sitzende Untersuchung und Therapie: Zur lokalen Palpation der Triggerpunkte mit Schmerzprovokation wird der Muskel zwischen Fingern mittels Pinzettengriff untersucht, kranial in leichter Annäherung von Ansatz und Ursprung. Triggerpunkte werden kranial eher mittels Vordehnung durch Lateralflexion (Abb. und ) und im mittleren Drittel eher mittels Vordehnung durch Rotation (Abb. 5 und 6) behandelt. Dabei handelt es sich um kleinräumige Bewegungen ohne Gesamtdehnung des Muskels; es findet vielmehr eine lokale Kompressionsund Dehnbehandlung statt im Rahmen dieser kleinräumigen Bewegungen (Übergang Triggerpunkttherapie I und II). Liegende Untersuchung und Therapie: Es wird wiederum in leichter Annäherung mittels Pinzettengriff untersucht, wobei die andere Hand als Führungshand den Kopf okzipital kontrolliert (Abb. 7). Triggerpunkttherapie I (Kompression mit Vordehnung eher in Lateralflexion) und II mit leichten Rotationsbewegungen aktiv geführt. Alternativ bimanuelle Therapie (Abb. 8), wobei mit dieser Handanlage auch eine Fasziendehntechnik als Längsfriktion (Technik III) effizient durchgeführt werden kann. Die häufigen Verklebungen des Muskels mit den Skaleni werden mittels Faszientrenntechnik behandelt: Diese Verschieblichkeit wird mit dem Piercing-Griff um den Muskel geprüft und therapiert. Evtl. Nadelung mittels Pinzettengriff. Anatomie 07 07 Klinische Hinweise Der Muskel hat oft myofasziale Triggerpunkte. Diese sind Ursachen von Spannungs -Kopfschmerzen (vgl. Abb. ), meist vergesellschaftet mit Dysfunktionen C0/ bis C/, dann auch mit myofaszialen Befunden der subokzipitalen Nackenmuskeln verbunden. Verkürzungen dieses Muskels sind klinisch nicht relevant. Bei Chronifizierung mit Veränderung der spinalen Schmerzmodulation können die Symptome des Patienten aufgrund der nozizeptiven, zervikotrigeminalen Konvergenz durch Provokation sowohl am Sternocleidomastoideus als auch z. B. subokzipital oder durch Provokation C0/, C/ oder C/ ausgelöst werden, dies je nach Befundkonstellation. Zum Kopfschmerz gesellen sich visuelle, akustische Symptome sowie Schwindel, Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen (oberes zervikogenes Beschwerdesyndrom (= zervikozephales Syndrom) durch zervikotrigeminale Konvergenz; ursachenunspezifische Schmerzquellen im zervikotrigeminalen Einzugsgebiet C C/Trigeminus; vgl. Kiefer 0). Heimübung: Pinzettengriff mit kleinen Rotations- oder Lateralflexionsbewegungen. Kommentar: Eine vorsichtige Therapie und eine gute Aufklärung des Patienten sind wegen zum Teil heftiger vegetativer Begleitreaktionen und Schmerzen wichtig. Längstestung: Der Muskel ist klinisch nicht in seiner Länge kompromittiert. Davon abgegrenzt werden muss die seltene geburtstraumatische Verkürzung des Muskels. 9/ 95
07 Diagnostik & Therapie Muskulatur Zungenbein (Os hyoideum) M. omohyoideus Beachte den breiten Ansatz des Caput clavicularis an der Klavikula! 07 5 6 7 8
M. levator scapulae Anatomie U: Processus transversi C C. A: Angulus superior und angrenzende Margo medialis der Skapula. N: Rr. ventrales C C5 (Plexus cervicalis) sowie N. dorsalis scapulae (C C5). Funktion 08 08 Der Muskel gehört zu den Skapulafixatoren: Verschiebung der Skapula nach kranial und Rotation/Zug der Skapula nach medial. Bei fixierter Skapula Lateralflexion und gleichsinnige Rotation der HWS. Der Muskel ist eingebunden in die medialen Skapulafixatoren (Kokontraktion mit M. trapezius descendens, Mm. rhomboidei; z. B. M. trapezius Pars ascendens: TrapeziusLevator-Muskelschlinge). Klinische Hinweise Triggerpunkte liegen meistens unter dem Vorderrand des M. trapezius, kombiniert mit Verkürzungen und Ansatztendinose am Angulus superior der Skapula; gleichzeitige Dysfunktionen der HWS sind häufig (oft die Segmente C/ und C/). Myofasziale Beschwerden treten gehäuft auf bei Tätigkeiten im Sitzen mit Kopfrotationsstellungen und Hyperkyphosierungshaltung der BWS mit Kopf- und Schultervorhaltestellung (Schultergürtelhaltungsschwäche!) sowie nach HWS Distorsionstrauma oder ungünstigen Schlafpositionen (im Zug/Flugzeug). Subjektiv nehmen die Patienten oft eine schmerzhafte Rotationseinschränkung wahr (z. B. beim Rückwärtsfahren im Auto). Bei zervikogenen Kopfschmerzen müssen myofasziale Befunde in diesem Muskel unbedingt gesucht werden. Häufig findet man segmentale Dysfunktionen C/, myofasziale Befunde subokzipital, in der Pars descendens des M. trapezius sowie im M. levator scapulae (welche alle Schmerzausstrahlungsmuster im okzipitalen Bereich haben können; vgl. nozizeptive Reizsumme im Rahmen der zervikotrigeminalen Konvergenz). Dies entsteht oft auf dem Boden einer ungenügenden Stabilisierungsfähigkeit des Schultergürtels mit Hyperkyphosierungshaltung. HWS Traumata (auch bei Frontalkollisionen) können myofasziale Befunde im Muskel auslösen (z. B. bei Dejung 009). Assoziierte Triggerpunkte werden gehäuft im M. splenius cervicis gefunden. Palpation und Längstestung/Provokation Palpation bimanuell am Muskelansatz am Angulus superior; anschließend Provokation durch Dehnstellung einseitig (Abb. und ). Palpation mit den Fingern von lateral kaudal nach me- dial kranial und über den Vorderrand des Trapezius descendens hinweg, wo der Muskelwulst des Levator in der Tiefe palpiert werden kann: Dort liegt am Vorderrand des Trapezius der häufigste Triggerpunkt. Die Palpation kann durch leichtes Abstützen der Hände des Patienten dorsal auf der Liege (Detonisierung des M. trapezius), durch Hochziehenlassen der Skapula (Anspringen des Levatorstrangs vor dem Trapezius) oder durch leichte Annäherung (evtl. leichtes Hin-und-her-Bewegen; Abb. 5) erleichtert werden. Längentestung sitzend: Flexion HWS und Rotation/Seitneigung zur Gegenseite. Heimübung (Abb. 8): Die Dehnstellung wird induziert durch Außenrotation der Skapula mittels gleichseitigem maximalem Nacken-Schulter-Griff (Fingerspitze III bis zur Skapula) mit anschließender Stabilisation des Ellbogens an einem Türrahmen; durch die Skapularotation wird der Angulus nach kaudal verschoben. Durch geführte HWS Flexion und kontralaterale Lateralflexion/Rotation der HWS mit der anderen Hand erfolgt die isometrische Anspannung mit anschließender postisometrischer Relaxation (NMI II). Ein Türrahmen eignet sich besonders gut, da ein der Bewegung entsprechender Ausfallschritt mit dem kontralateralen Bein vorgenommen werden kann. Triggerpunkttherapie und Faszien Die Therapie des Triggerpunkts unter dem Vorderrand des Trapezius erfolgt in leichter Dehnstellung mittels Technik I und II (Abb. 6). Eine Technik III (Fasziendehntechnik) ist allenfalls im kranialen Bereiche möglich, indem der Muskel mit den Fingern umfasst und langsam nach kaudal ausgemolken wird. Faszientrenntechniken im Ansatzbereich am Schulterblatt können sowohl ventral als auch dorsal des Levators durchgeführt werden. Die Behandlungstechnik wird bei hyperabduziertem Arm mit Fingern (vor oder hinter dem Levator) von kranial in kaudaler Richtung durchgeführt, den abduzierten Arm leicht bewegend (Abb. 7). Faszientrenntechnik in Bauchlage (keine Abb.): Eine Hand führt die Skapula am Angulus inferior nach kranial, die Finger der anderen Hand schieben sich in die Lücke zwischen Trapezius und Levator scapulae (der M. splenius cervicis liegt medial davon und wird evtl. mit den Fingerkuppen erreicht). Ein zweiter Triggerpunkt am kaudalen Muskel ist klinisch schwierig abgrenzbar von der Ansatztendinose des Muskels am Angulus superior. Neben Triggerpunkttherapie I und II eignen sich dort auch propriozeptive Druckinhibitionstechniken: Unter Palpation des Schmerzpunkts Aufsuchen einer schmerzfreien Stellung durch Annäherung (gleichsinnige Lateralflexion und Rotation; zur Durchführung vgl. 09). Auch der kraniale Triggerpunkt kann so behandelt werden. Bei Nadelung Vorsicht (Pneumothorax). 96/ 97
08 Diagnostik & Therapie Muskulatur Proccessus transversi CI IV M. levator scapulae C7 M. rhomboideus minor et major Angulus superior 08 5 6 7 8
M. trapezius (Pars descendens) Exemplarische Triggerpunkttherapie Anatomie 0 U: Protuberantia occipitalis externa, mediales Drittel der Linea nuchae superior, Processus spinosi C Th (zur Anatomie vgl. auch Technik, Abb. ). A: Pars descendens: laterales Drittel der Klavikula, Akromion; Pars horizontalis: Akromion und Spina scapulae; Pars ascendens: mittels Aponeurose an der medialen Spina scapulae. N: N. accessorius XI (aus retrograd in die Schädelbasis verlaufenden Vorderwurzel-Fasern C C); auch Rr. ventrales C C. Funktion 0 Wichtiger Aufhänger der Skapula am Rumpf (Skapulafixatoren). Die drei Anteile des M. trapezius sind synergistisch tätig und garantieren die Skapulafixation am Rumpf und das zentrierte Rotieren der Skapula im skapulothorakalen Gleitlager. Weitere Synergisten kommen je nach Stellung der Skapula dazu. Beispiel: Bei der maximalen Abduktion dreht die Pars descendens gemeinsam mit der Pars ascendens die Skapula in die Elevationsstellung (die Facies glenoidalis zeigt nach kranial, der untere Schulterblattwinkel nach lateral). Die Skapulafixatoren bilden verschiedene funktionelle Muskelschlingen: l Pars ascendens M. levator scapulae: obere TrapeziusSchlinge l Pars transversa M. serratus anterior (mittlerer Anteil): mittlere Trapezius- oder Serratusschlinge l Pars descendens M. pectoralis minor: untere Trapeziusschlinge l M. serratus anterior (untere Anteile) M. rhomboideus: untere Serratusschlinge Zum Assessment der Stellungs- und Bewegungskontrolle der Skapula vgl. Technik 550, Abb. 8 und 9. Extension und Lateralflexion der HWS bei fixierter Skapula (Pars descendens). Klinische Hinweise Häufig myofasziale Triggerpunkte vor allem in der Pars descendens (und horizontalis). Neben subokzipitalen und okzipitalen Kopfschmerzen sind temporale Kopfschmerzen häufige Lokalisationen für Schmerzübertragungen. Gemäß Kopfschmerzklassifikation (Headache Classification Committee 00/005) gelten rein myofasziale Kopfschmerzen als SpannungstypKopfschmerzen. Die Pathogenese unterscheidet sich nicht vom zervikogenen Kopfschmerz. Auch schwindelartige Symptome werden beschrieben (im Rahmen des oberen zervikoge- nen Beschwerdesyndroms). Während die Pars descendens als posturaler (haltungsdominanter) Muskel zu Verkürzung (eigentlich Verlängerungsempfindlichkeit) mit Bildung von Triggerpunkten neigt, handelt es sich bei der Pars horizontalis und ascendens um phasische (bewegungsdominante) Muskeln mit Abschwächungstendenz. Bei Hyperkyphosierungshaltung (vorgeschobene Kopf- und Schulterhaltung) mit ungenügender Stabilisierungsfähigkeit des dorsalen Schultergürtels findet sich oft eine verkürzte Pars descendens mit Triggerpunkten assoziiert mit weiteren Nackenmuskelbefunden. Die Skapulae werden durch die insuffiziente Pars horizontalis/ascendens (und Mm. rhomboidei) nicht genügend nach kaudal und medial fixiert mit konsekutiver Verschiebung der Skapulae nach ventrolateral: Skapulaebene > 0. Konsekutiv Disposition zur Überlastung der dorsoapikalen Rotatorenmanschette mit subakromialer Impingement-Problematik (Zugbelastung von Infraspinatus und Supraspinatus und Verschmälerung des subakromialen Gleitlagers). Janda (z. B. 996, Sachse 00) beschrieb in diesem Zusammenhang das zervikale (obere) gekreuzte Syndrom mit einem Nebeneinander von zur Hyperaktivität und Verkürzung (Verlängerungsempfindlichkeit) neigenden tonischen Muskeln in Gegenüberstellung zu den phasischen Muskeln mit Neigung zur Abschwächung: M. pectoralis minor und major Mm. rhomboidei, M. trapezius Pars horizontalis M. levator scapulae/m. trapezius Pars descendens Untere Skapulamuskeln (M. trapezius ascendens) Zervikale Nackenstrecker/Subokzipitalmuskulatur Tiefe ventr. Halsmuskulatur (M. longus colli et capitis) Beim funktionellen akuten Zervikalsyndrom (Torticollis acutus) besteht oft eine reflektorische muskuläre Beteiligung des Trapezius descendens. Das am häufigsten beteiligte Segment mit akuter Dysfunktion ist C/, oft kombiniert mit C5/6 (z. B. Lewit 997, Valerius 009). Bei der nicht so selten aktivierten Arthrose C/ sind myofasziale Befunde des M. trapezius und des M. levator scapulae häufig. Eine Trapeziusparese der oberen Portion kann vorkommen nach Verletzung des N. accessorius am seitlichen Halsdreieck (z. B. Lymphknotenbiopsie); der M. sternocleidomastoideus ist dann nicht betroffen. Zum Assessment der Stabilisationsfähigkeit und insbesondere zur Beurteilung der Stellungskontrolle der Skapulae und der Trapeziusfunktionen s. Technik 550, Abb. 8 und 9. 98/ 99
0 Linea nuchalis superior Diagnostik & Therapie Muskulatur M. trapezius Protuberantia occipitalis externa Pars descendens M. trapezius, Pars descendens Vertebra prominens (C7) M. trapezius, Pars transversa M. trapezius, Pars ascendens M. trapezius Pars transversa 0 5 6 7 8
Böhni / Lauper / Locher Manuelle Medizin - Preissenkung Diagnostische und therapeutische Techniken praktisch anwenden 60 Seiten, geb. erschienen 0 Mehr Bücher zu Homöopathie, Alternativmedizin und gesunder Lebensweise www.narayana-verlag.de