Transfusionspraxis Perioperatives Management von Gabriele Walther-Wenke, Günter Singbartl 1. Auflage Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 540 00631 2 schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
XIII 1 Rechtliche Rahmenbedingungen in der Transfusionsmedizin G. Walther-Wenke Einleitung............................. 2 1.1 Arzneimittelsicherheit..................... 2 1.1.1 Arzneimittelgesetz......................... 3 1.1.2 Transfusionsgesetz......................... 3 1.1.3 Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie).............. 4 1.1.4 Voten und Empfehlungen des Arbeitskreises Blut....... 4 1.2 Anwendungssicherheit.................... 4 1.2.1 Transfusionsgesetz....................... 5 1.2.2 Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie).............. 6 1.2.3 Voten und Empfehlungen des Arbeitskreises Blut....... 6 1.2.4 Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten...................... 6 1.2.5 Gebrauchs- und Fachinformationen.............. 7 1.2.6 Gesetz über technische Assistenten in der Medizin....... 7 1.3 Patientenaufklärung und Einwilligung.......... 8 1.4 Umsetzung der rechtlichen Vorgaben in die klinische Praxis...................... 9 Literatur.............................. 10 Informationsquellen im Internet.............. 10
XIV 2 Blutgruppenserologie G. Walther-Wenke Einleitung............................. 14 2.1 Untersuchungsmaterial und Methoden.......... 14 2.2 Begriffsbestimmungen.................... 15 2.2.1 Antigene und Antikörper.................... 15 2.2.2 Serologische Blutgruppentests................. 16 2.3 Prätransfusionelle Serologie................. 17 2.3.1 Serologische Verträglichkeitsprobe.............. 19 2.3.2 Notfallserologie......................... 20 2.4 Blutgruppensysteme und Merkmale............ 24 2.4.1 AB0-System........................... 24 2.4.2 Rhesus-System......................... 26 2.4.3 Kell-System........................... 27 2.4.4 Duffy-System.......................... 27 2.4.5 Kidd-System.......................... 28 2.4.6 MNSs-System.......................... 29 2.4.7 Lewis-System.......................... 31 2.4.8 P-System............................ 31 2.4.9 Lutheran-System........................ 31 2.4.10 Häufige und seltene Blutgruppenantigene........... 33 2.4.11 Beschaffung kompatibler Erythrozytenkonzentrate...... 34 2.5 Blutgruppenauswahl bei der Plasmatransfusion.................. 34 2.6 Blutgruppenauswahl bei der Thrombozytentransfusion.............. 35 2.6.1 Vorgehen bei Thrombozytenrefraktärität........... 38 Literatur.............................. 39 Informationsquellen im Internet.............. 39
XV 3 Allogene Blutkomponenten Zusammensetzung, Lagerung, Anwendung, Dokumentation G. Walther-Wenke Einleitung............................. 42 3.1 Erythrozytenkonzentrat.................... 42 3.1.1 Zusammensetzung der Präparate............... 42 3.1.2 Lagerung von Erythrozytenkonzentrat............ 47 3.1.3 Anwendung von Erythrozytenkonzentraten.......... 48 3.2 Therapeutisches Frischplasma................ 55 3.2.1 Zusammensetzung der Präparate............... 55 3.2.2 Lagerung von therapeutischem Plasma............ 56 3.2.3 Anwendung von therapeutischem Frischplasma........ 57 3.3 Thrombozytenkonzentrat................... 59 3.3.1 Zusammensetzung der Präparate............... 59 3.3.2 Lagerung von Thrombozytenkonzentrat............ 62 3.3.3 Anwendung von Thrombozytenkonzentrat.......... 62 3.4 Gerichtete Blutspende..................... 65 3.5 Dokumentation......................... 66 Literatur.............................. 69 Informationsquellen im Internet.............. 70 4 Unerwünschte Transfusionswirkungen G. Walther-Wenke Einleitung............................. 72 4.1 Immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen.. 73 4.1.1 Hämolytische Transfusionsreaktionen............. 73
XVI 4.1.2 Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen....... 74 4.1.3 Febrile Transfusionsreaktionen................ 75 4.1.4 Allergische Transfusionsreaktionen.............. 77 4.1.5 Anaphylaktische Transfusionsreaktionen........... 77 4.1.6 Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz....... 78 4.1.7 Posttransfusionspurpura (PTP)................ 79 4.1.8 Transfusionsassoziierte Graft-vs.-Host-Krankheit....... 80 4.2 Nicht-immunologisch ausgelöste Transfusionsreaktionen............. 81 4.2.1 Septische Transfusionsreaktionen............... 81 4.2.2 Physikalisch oder chemisch bedingte Hämolyse........ 83 4.2.3 Transfusionsbedingte Hyperkaliämie............. 84 4.2.4 Hypervolämie......................... 84 4.2.5 Transfusionshämosiderose................... 84 4.3 Vorgehen und Aufklärung bei Transfusionsreaktionen.................. 84 4.4 Inzidenz von Transfusionsreaktionen........... 85 4.5 Transfusionsassoziierte Infektionen............ 86 4.6 Meldepflichten bei unerwünschten Transfusionswirkungen....... 88 4.6.1 Begriffsbestimmungen, Meldepflichten, Meldewege...... 89 4.6.2 Rückverfolgungsverfahren bei Verdacht auf transfusionsassoziierte Infektionen............ 91 4.7 Transfusionsassoziierte Immunmodulation....... 92 Literatur.............................. 93 Adressen.............................. 94
XVII 5 Perioperative Anämietoleranz Indikation zur Bluttransfusion G. Singbartl Einleitung............................. 96 5.1 Kompensationsmechanismen bei Anämie........ 96 5.2 Akute vs. chronische Anämie................ 98 5.3 Klinische Daten zur perioperativen Anämietoleranz.. 99 5.3.1 Restriktives oder liberales Transfusionsregime?........ 100 5.3.2 Unterer Hämoglobingrenzwert................ 102 5.3.3 Schlussfolgerungen...................... 103 5.4 Klinische Indikationsstellung zur Bluttransfusion... 103 5.4.1 Grundschema zur Indikationsstellung............ 103 5.4.2 Klinische Kriterien....................... 104 5.5 Indikationen für autologe und allogene Erythrozytenkonzentrate.......... 105 Literatur.............................. 108 6 Perioperative Behandlung bei Hämostasestörungen B. Kemkes-Matthes Einleitung............................. 112 6.1 Hereditäre hämorrhagische Diathesen.......... 112 6.1.1 Hämophilie A und B...................... 113 6.1.2 von-willebrand-jürgens-syndrom.............. 117 6.1.3 Faktor-VII-Mangel....................... 119 6.1.4 A- bzw. Dysfibrinogenämie.................. 119 6.1.5 Seltene hereditäre hämorrhagische Diathesen........ 119
XVIII 6.2 Erworbene hämorrhagische Diathesen.......... 120 6.2.1 Orale Antikoagulanzien.................... 120 6.2.2 Andere aggregationshemmende Substanzen......... 122 6.2.3 Hemmkörperhämophilie................... 123 6.3 Hereditäre thrombophile Diathesen............ 124 Literatur.............................. 126 7 Notfall- und Massivtransfusion G.V. Dietrich Einleitung............................. 128 7.1 Notfalltransfusion....................... 129 7.1.1 Organisation und Indikation................. 129 7.1.2 Praktisches Vorgehen..................... 132 7.1.3 Transfusionstechnik...................... 134 7.1.4 Therapiekontrolle....................... 136 7.1.5 Hämolytische Transfusionsreaktion.............. 136 7.2 Massivtransfusion....................... 139 7.2.1 Transfusionstaktik....................... 139 7.2.2 Gesamtkonzept........................ 142 7.2.3 Gerinnungsstörungen..................... 143 7.2.4 Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.... 148 7.2.5 Hypothermie.......................... 148 Literatur.............................. 150
XIX 8 Perioperative Bluttransfusion bei Kindern G. Kühbacher-Luz, P. Innerhofer Einleitung............................. 154 8.1 Physiologische Grundlagen................. 154 8.2 Transfusionsindikation.................... 156 8.2.1 Kritischer Hämatokrit..................... 157 8.2.2 Physiologische Trigger..................... 158 8.2.3 Indikationen für Erythrozytenkonzentrate.......... 160 8.2.4 Gefrorene Frischplasmen vs. Gerinnungsfaktoren...... 161 8.2.5 Thrombozytenkonzentrate.................. 161 8.2.6 Massivtransfusion....................... 162 8.3 Besonderheiten bei der Applikation............ 163 8.4 Methoden zur Einsparung von Fremdblutprodukten................... 163 8.4.1 Präoperative Eigenblutspende................. 163 8.4.2 Akute normovolämische Hämodilution............ 164 8.4.3 Kontrollierte Hypotension................... 169 8.4.4 Einsatz von Erythropoietin.................. 170 Literatur.................................. 171 9 Autologe Transfusion und fremdblutsparende Maßnahmen G. Singbartl Einleitung............................. 174 9.1 Rechtliche und juristische Vorgaben............ 174 9.1.1 Rechtliche Rahmenbedingungen............... 175 9.2 Eigenblutspende........................ 176
XX 9.2.1 Wirkung und Wirksamkeit.................. 176 9.2.2 Determinanten für den Erythrozytengewinn......... 177 9.2.3 Eisensubstitution bei Eigenblutspende............ 179 9.2.4 Indikation und Spendentauglichkeit.............. 182 9.2.5 Kontraindikationen für die Durchführung der Eigenblutspende...................... 184 9.2.6 Eigenblutspende bei Antikoagulanzientherapie........ 187 9.2.7 Organisation der Eigenblutspende............... 189 9.3 Autologe Plasmapherese................... 198 9.3.1 Indikation, Fehlindikation und Nebenwirkungen....... 198 9.3.2 Spendetauglichkeit und Kontraindikationen.........200 9.3.3 Autologes Plasma bei Patienten mit Antikoagulanziendauermedikation............ 201 9.3.4 Indikationen.......................... 202 9.3.5 Fehlindikationen........................ 202 9.3.6 Kontraindikationen...................... 203 9.4 Maschinelle Autotransfusion................ 203 9.4.1 Prinzip und physikalische Grundlagen............ 203 Separationsphase........................204 9.4.2 Produktqualität des aufbereiteten Wund-/Drainageblutes..208 9.4.3 Indikationen und Kontraindikationen............. 211 9.4.4 Maschinelle Autotransfusion bei speziellen Eingriffen bzw. Begleiterkrankungen................... 213 9.4.5 Klinische Praxis der maschinellen Autotransfusion...... 216 9.4.6 Wirkung und Wirksamkeit.................. 218 9.4.7 Qualitätssicherung bei der maschinellen Autotransfusion..220 9.5 Autologe Direktretransfusion................ 226 9.5.1 Prinzip............................. 226 9.5.2 Qualität, Risiken und Nebenwirkungen............ 226 9.6 Adjuvante blutsparende Maßnahmen........... 233 9.6.1 Normothermie, Hypothermie und Blutgerinnung...... 233 9.6.2 Aprotinin........................... 234 Literatur zu Kap. 9.1 und 9.2................. 238
XXI Literatur zu Kap. 9.3...................... 239 Literatur zu Kap. 9.4...................... 240 Literatur zu Kap. 9.5...................... 241 Literatur zu Kap. 9.6...................... 242 10 Perioperative Hämodilution und dilutionsinduzierte Hämostasestörungen K. Singbartl Einleitung............................. 246 10.1 Formen der perioperativen Hämodilution........ 246 10.1.1 Euvoläme Hämodilution....................246 10.1.2 Akute normovoläme Hämodilution.............. 248 10.1.3 Hypervoläme Hämodilution.................. 254 10.2 Quantitative Veränderungen der Hämostase unter Hämodilution............ 256 10.2.1 Grenzwerte des Hämostasepotenzials............. 256 10.2.2 Primäre Hämostase...................... 256 10.2.3 Sekundäre Hämostase..................... 257 10.3 Qualitative Veränderungen der Hämostase unter Hämodilution............ 258 10.3.1 In-vitro-Ergebnisse Kristalloide vs. Kolloide........ 259 10.3.2 In-vivo-Ergebnisse Kristalloide vs. Kolloide.........260 10.4 Konsequenzen für die klinische Praxis.......... 264 10.4.1 Differenzierter Einsatz der Hämodilutionstechniken.....264 10.4.2 Bewertung der hämostaseologischen Veränderungen.....264 Literatur.............................. 266
XXII 11 Bluttransfusion und Zeugen Jehovahs G. Singbartl Einleitung............................. 270 11.1 Glaubensbedingte Besonderheiten............ 270 11.2 Juristische Aspekte....................... 271 11.2.1 Vorgehen bei nicht entscheidungsfähigen Kindern...... 271 11.2.2 Vorgehen bei entscheidungsfähigen Erwachsenen...... 272 11.2.3 Vorgehen bei nicht entscheidungsfähigen Erwachsenen... 272 11.2.4 Praktische Handhabung der akuten normovolämen Hämodilution........... 273 11.2.5 Praktische Handhabung der maschinellen Autotransfusion. 274 Literatur.............................. 276 12 Rationale Planung eines perioperativen Transfusionskonzepts G. Singbartl 12.1 Patientenund operationsspezifische Gegebenheiten....... 278 12.2 Differenzierter und alternativer Einsatz autologer Verfahren...... 279 12.3 Grundschema des perioperativen Transfusionskonzepts........ 281 Literatur.............................. 284 Sachverzeichnis.....................285