Im 2005 war eine starke Zunahme der

Übertragbare Krankheiten Empfehlungen zur Impfung gegen Zeckenenzephalitis Bundesamt für Gesundheit, Eidgenössische Kommission für Impffragen 1 Im 2005 war eine starke Zunahme der Erkrankungen an Zeckenenzephalitis (Frühsommer- Meningoenzephalitis, FSME) festzustellen. Die 202 gemeldeten Fälle entsprechen einer Zunahme von 100% im Vergleich mit dem jährlichen Durchschnitt der Jahre 1999 2004. Die FSME-Erkrankung führt nicht selten zu Wochen bis Monate andauernden Restbeschwerden (v.a. Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, Gedächtnisprobleme, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Schwindel) und teilweise zu bleibenden Schädigungen (v.a. Paresen); etwa ein Prozent der Erkrankungen verlaufen tödlich. Vor diesem Hintergrund haben die Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Empfehlungen zur Impfung gegen Zeckenenzephalitis überprüft und überarbeitet. Die FSME-Impfung wird neu allen Erwachsenen und Kindern (im Allgemeinen ab 6 Jahren), die in einem Endemiegebiet wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten, empfohlen. Eine Impfung erübrigt sich für Personen, welche kein Expositionsrisiko haben. Die Primovakzination erfordert 3 Dosen zu den Zeitpunkten 0, 1 3 und 9 12 Monate (Encepur ) resp. 5 12 Monate (FSME-Immun ). Boosterimpfungen werden nur noch alle 10 Jahre empfohlen, da die Notwendigkeit kürzerer Intervalle nicht belegt ist. Ziel der neuen Empfehlungen ist es, möglichst viele exponierte Personen in den Endemiegebieten vor einer Erkrankung zu schützen. Ein Antrag zur Anpassung der Kostenübernahme durch die Krankenversicherer im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung wurde gestellt. Ein Entscheid wird auf Ende Juni erwartet. Bis dahin wird die FSME-Impfung gemäss den Empfehlungen von März 2003 vergütet (Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren, die sich häufig* in den Wäldern der Endemiegebiete aufhalten [Beruf oder Freizeit]. Kinder ab 6 Jahren, vor allem wenn sie öfters von Zecken gestochen werden [*an 14 Tagen während der Zeckensaison]). EINLEITUNG Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) oder Zeckenenzephalitis (tick-borne encephalitis) wird durch ein Flavivirus, das FSME-Virus, verursacht. Man unterscheidet einen westlichen Subtyp, welcher in Zentral- und Osteuropa vorkommt und hauptsächlich durch die Zecke Ixodes ricinus (Holzbock) übertragen wird, vom östlichen Subtyp, welcher in Osteuropa und Asien vorkommt und hauptsächlich durch Ixodes persulcatus übertragen wird (Russian spring summer encephalitis, RSSE) [1]. Das Krankheitsbild ist in Europa seit den 20-er Jahren des letzten Jahrhunderts bekannt. Das Virus wurde erstmals 1948 in der Tschechoslowakei isoliert. In Europa kommt die Krankheit nur östlich des sechsten Längengrades vor. Eine gute Übersicht über die aktuelle Situation in Europa gibt die Arbeit von Süss [2]. Betroffen sind neben der Schweiz vor allem Deutschland (v.a. Baden-Württemberg, Bayern), Österreich, Slowenien, Kroatien, Ungarn, Tschechien, Slowakei, Polen, die baltischen Staaten, Südschweden und Russland [2]. In der Schweiz wurden die ersten Krankheitsfälle 1969 von Krech U. und Spiess beschrieben [3,4]. In einer klinisch epidemiologischen Arbeit zeigte Krech Th. auf, dass in den 70er Jahren in der Schweiz jährlich zwischen sieben und 74 FSME-Fälle aufgetreten sind [5]. Im 1973 lokalisierten Wyler et al. und Radda et al. die ersten Naturherde durch Isolation des FSME-Virus aus Zecken [6,7]. Eine Übersicht über die bis Anfang der 80er Jahre nachgewiesenen Naturherde hatten Wyler und Matile 1984 publiziert [8]. 1 Mitglieder: U. Ackermann, Bern; C. Aebi, Bern; R. Anderau, Neuchâtel; G. Bachmann, St. Gallen; H. Binz, Solothurn; D. Desgrandchamps, Baar; M. Gallacchi, Melide; U. Heininger, Basel; A. Marty-Nussbaumer, Luzern; L. Matter, Basel; K. Mühlemann, Bern; J. Roffler, Genf; C.-A. Siegrist, Genf; R. Steffen, Zürich; B. Vaudaux, Lausanne. Sekretariat: Bundesamt für Gesundheit, Sektion Impfungen. KLINIK Die Krankheit beginnt nach einer Inkubationszeit von 7 14 (2 28) Tagen häufig mit grippeartigen Symptomen. Nach einem (fakultativen) beschwerdefreien Intervall von wenigen Tagen kommt es bei 5 15% der Infizierten zum Befall des ZNS in Form einer Meningitis (ca. 45% der Fälle), Meningoenzephalitis (ca. 45%) oder Meningoenzephalomyelitis resp. -radiculitis (ca. 10%) [9, 10]. 225

Die Krankheit führt nicht selten zu Wochen bis Monate andauernden Restbeschwerden und teilweise bleibenden Schädigungen; etwa ein Prozent der Erkrankungen verlaufen tödlich [9 12]. In einer prospektiven Studie in Deutschland, in der 230 hospitalisierte Patienten innerhalb von 1 60 Monaten nach untersucht wurden, konnten bei 38% vorübergehende milde Beschwerden (Gedächtnisstörungen, Kopfschmerzen, vermehrte Müdigkeit, Hörminderung, emotionale Labilität, Gangunsicherheit) und bei 27% über drei Monate anhaltende Beschwerden festgestellt werden [9]. Von Letzteren wurden 37% als mittelschwer und 48% als schwer eingestuft. In 76% der schweren und mittelschweren Beschwerden handelte es sich um deutliche Paresen (20% der nachverfolgten Patienten). In einer prospektiven Studie in Schweden wurden nach sechs Wochen bei 80% und nach einem Jahr bei 40% von 83 Patienten andauernde Beschwerden beobachtet (nach einem Jahr bei 6% eine Parese) [11]. Dies wird auch durch eine schweizerische Studie bestätigt, in welcher 57 Patienten, die von 1987 1996 in Winterthur hospitalisiert waren, mit einem Fragebogen retrospektiv befragt wurden [12]. Einige Wochen nach Spitalaustritt litten 73% noch an Beschwerden (10% an einer Extremitäten- oder Gesichtslähmung), nach einem Jahr waren es immer noch 56% (Paresen: 2%). Der durchschnittliche Arbeitszeitausfall betrug 7,5 Wochen (0 40 Wochen), die durchschnittliche Einschränkung der subjektiven Leistungsfähigkeit 23 Wochen (0 208 Wochen). Vergleichbare Ergebnisse ergab auch eine Untersuchung der Erkrankungsfälle von 1996 99 aus dem Kanton Thurgau [10]. EPIDEMIOLOGIE Abbildung 1 Zeckenenzephalitis (FSME) in der Schweiz 1984 2005 Meldungen der Laboratorien und der Ärzte (n = 1578) Nachdem die Zahl der FSME-Meldungen bereits im 2004 mit 134 Fällen ein Maximum erreicht hatte, war im 2005 eine weitere starke Zunahme festzustellen (Abbildung 1). Im 2005 wurden 202 Fälle gemeldet. Dies entspricht einer Zunahme von 51% im Vergleich zu 2004, oder doppelt so viele Fälle, wie der jährliche Durchschnitt 1999 2004 betrug (n=101). Die Zunahme ist in allen betroffenen Regionen zu beobachten. Am deutlichsten angestiegen sind die Fälle im Kanton Aargau von durchschnittlich 12 Fällen (1999 2004) auf 36, Luzern (6/19), St. Gallen (6/12) und Zürich (34/62). Eine Auswertung der im 2005 gemeldeten Fälle ergab keine wesentlichen Unterschiede zu den Vorjahren (vgl. [13]). Insbesondere zeigte sich keine vermehrte Meldung von leichten Erkrankungen: keine oder fragliche neurologische Symptome wurden bei 12% der Patienten (1999 2004: 20%) gemeldet, hospitalisiert wurden 82% der Patienten (71%). Sieben Kinder waren unter 6 Jahre alt (1 3, 2 4, 4 5 Jahre), verglichen mit durchschnittlich 3 Kindern pro Jahr 1999 2004. n 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Total Patienten mit neurologischen Symptomen Patienten <6 Jahren 1984 1988 1992 1996 2000 2004 226

Die Analyse der Daten aus den letzten Jahren zeigt, dass 96% der Patienten in einem Kanton mit Endemiegebieten wohnen und 85% sehr wahrscheinlich auch im Wohnkanton, häufig in der Region des Wohnortes, infiziert wurden. Acht Prozent haben sich wahrscheinlich in einem anderen Kanton mit Endemiegebieten und 6% in einem anderen Land angesteckt. Nur ein Prozent der Patienten nannte einen Ort des Zeckenstichs in einem Kanton ohne bekannte Endemiegebiete. Bei der Hälfte der Patienten handelte es sich um Spaziergänger (36%), Wanderer (11%) und Pilzsammler (4%). Beruflich exponierte Personen, Förster, Waldarbeiter und insbesondere auch Landwirte machten rund 20% der Patienten aus. Zehn Prozent der Fälle betrafen Jogger (8%) und Orientierungsläufer (2%), 4% Pfadfinder und Zeltler (13% andere Angaben: Spielen, Wohnen Nähe Wald, etc.). Der deutliche Anstieg der FSME- Erkrankungen weist darauf hin, dass das Bewusstsein bei der Bevölkerung in den betroffenen Regionen (Abbildung 2) für diese Krankheit ungenügend ist und die Anwendung der wirksamen und sicheren Impfung gesteigert werden muss. IMPFUNG In der Schweiz sind für Erwachsene und Kinder (halbe Antigenmenge) je zwei FSME-Impfstoffe zugelassen: Encepur N ( 12 Jahre) respektive Encepur N Kinder (1 11 Jahre) von Berna Biotech/Chiron und FSME- Immun CC ( 16 Jahre) respektive FSME-Immun Junior (1 15 Jahre) von Baxter. Beide Produkte enthalten inaktivierte FSME-Viren und als Adjuvans Aluminiumhydroxid, Spuren von Formaldehyd, Gentamycin und Neomycin, sowie Chlortetracyclin (Encepur ). Encepur enthält als Stabilisator Sucrose, FSME-Immun Humanalbumin. Die Impfviren werden auf Hühnerfibroblasten (Encepur ), respektive Hühnerembryonalzellen (FSME-Immun ) gezüchtet. IMMUNOGENITÄT Die FSME-Impfung führt nach zwei Dosen bei 97%, nach drei Dosen bei 99 der Geimpften zu einer Serokonversion [14 17]. Neuere Studien zeigen, dass nach der Primovakzination die Antikörper während langer Zeit persistieren und durch eine Boosterimpfung um das 2 5- fache ansteigen. Drei bis 21 Jahre nach Primovakzination mit 3 Dosen wiesen alle Geimpften im Alter von 18 70 Jahren im Neutralisationstest nachweisbare Antikörper auf (n=61) [18, 19]. Bei den mit 4 Dosen geimpften Personen nahmen die Antikörpertiter im Laufe der Zeit nur noch geringfügig, um 0,7% pro Jahr, ab [18]. Vergleichbare Ergebnisse ergab auch eine Praxisstudie in Schaffhausen ([20, 21] und A. Kind, persönliche Mitteilung). Von 288 mit drei Dosen geimpften Personen wiesen 3 19 Jahre (im Mittel 5 Jahre) nach der letzten Impfung 88% positive ELISA-Titer auf, wobei die Zeitdauer seit der letzen Impfung nur einen geringen Einfluss hatte. Über 50-Jährige wiesen allerdings durchwegs tiefere mittlere Antikörpertiter auf als jüngere Personen [18, 19]. In einer weiteren Studie aus Österreich konnten bei über 60-Jährigen, die insgesamt 5 8 Dosen geimpft worden waren, bei 77% der über 60-Jährigen im ELISA-Test Antikörper nachgewiesen werden im Vergleich zu 91% bei den jüngeren Personen [22]. In der Schaffhauser-Studie wird auf die Möglichkeit von Titerbestimmungen zur Beurteilung des Impfschutzes hingewiesen [21]. Die Begründung für die bisherige Empfehlung von Auffrischimpfungen alle 3 Jahre basiert auf früheren serologischen Untersuchungen, welche im Zeitraum von 3 Jahren nach Primovakzination mit 3 Dosen einen deutlichen Abfall der AK-Titer festgestellt hatten (37 49% negative). Festzuhalten ist, dass es keinen international anerkannten Standard gibt über die Korrelation von AK- Titern mit Impfschutz. Die klinische Bedeutung der Abnahme der AK- Titer, welche auch bei anderen Impfungen beobachtet werden kann [22], wurde nicht belegt. Zu berücksichtigen ist weiter, dass es sich bei allen erwähnten Studien zum Titerverlauf um transversale Untersuchungen handelte. Longitudinale Studien zum Antikörperverlauf über eine längere Zeitdauer liegen nicht vor und sind in den nächsten Jahren auch nicht zu erwarten. Es gibt keine Studien, die nachweisen, dass Auffrischimpfungen alle 3 Jahre wirklich notwendig sind. Aufgrund serologischer Untersuchungen kann davon ausgegangen werden, dass die FSME-Impfung auch gegen den fernöstlichen Subtyp (RSSE) wirksam ist [23]. WIRKSAMKEIT Randomisierte placebokontrollierte Studien zur Wirksamkeit der FSME- Impfung liegen keine vor. Indirekte Hinweise auf eine sehr hohe Wirksamkeit (deutlich >90%) ergeben sich aus epidemiologischen Beobachtungen. So konnte in Österreich die jährliche Zahl von 300 700 Fällen durch ein breites Impfprogramm auf unter 50 Fälle reduziert werden (2001: 43 Fälle) [24]. In den letzten Jahren war allerdings auch in Österreich wieder eine leichte Zunahme festzustellen (2005: 94 Fälle). Basierend auf Angaben zur Durchimpfung und zur Häufigkeit von Erkrankungen bei geimpften Personen wurde in Österreich eine Wirksamkeit für 3 Dosen von 96 99% geschätzt [24]. Entsprechende Berechnungen in der Schweiz ergaben für die Jahre 1995 2004 eine Wirksamkeit von 95% (95%-CI: 90 98%) [13]. Von 1995 2004 wurden acht Erkrankungsfälle bei Personen, die mit mindestens drei Dosen geimpft waren (6 3 D.; 2 4 D.), gemeldet. Nur bei zwei dieser Patienten bestand eine klare neurologische Symptomatik (Meningitis, resp. Facialisparese bds.). Beide Patienten waren hospitalisiert. Die letzte Impfung lag bei einem Patienten drei Jahre, beim anderen 5 Jahre zurück. In einem Fall handelte es sich um einen 20-jährigen Förster, im anderen Fall um einen 31-jährigen Landwirt. Die übrigen sechs geimpften Patienten wiesen keine (3) oder nur eine fragliche (3) neurologische Symptomatik auf (grippeartige Symptome und Meningismus/isolierter Meningismus/starke Kopfschmerzen, Fieber). In der Schweiz waren in den letzten 10 Jahren im Durchschnitt 227

228 schätzungsweise 210 000 Personen gegen FSME geimpft. Das jährliche Risiko, trotz einer Impfung mit mindestens drei Dosen, mit einer neurologischen Symptomatik hospitalisiert zu werden, lag bei 1: 840 000 geimpfte Personen. Im Vergleich dazu betrug dieses Risiko für nicht geimpfte Personen bei 1:18 000 pro Jahr (unter der Annahme von 1,1 Millionen exponierten Personen). Wären effektiv regelmässige Auffrischimpfungen alle 3 Jahre notwendig, so müssten deutlich mehr Erkrankungen bei Personen, die mehr als 3 Impfdosen erhalten hatten, beobachtet werden. Dies unter der Annahme, dass in der Praxis regelmässige dreijährige Auffrischimpfungen nur teilweise durchgeführt werden. In der Praxisstudie in Schaffhausen hatten die Personen, die für eine Auffrischimpfung kamen, im Mittel 4,2 Impfungen vor diesem Zeitpunkt erhalten. Die Zeitdauer seit der letzten Impfung betrug bei 43% der Geimpften über 3 Jahre, bei 17% über 5 Jahre und bei 4% mehr als 10 Jahre ([20, 21] und persönliche Mitteilung A. Kind). NEBENWIRKUNGEN Lokalreaktionen werden v.a. bei Erwachsenen in bis zu einem Drittel der Geimpften beobachtet [14]. Systemische Reaktionen (in abnehmender Häufigkeit: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Myalgien, Übelkeit, Arthralgien) wurden bei 10 22% der Geimpften beobachtet [14, 16, 17]. Fieber ist bei Erwachsenen selten (ca. 1%), bei Kindern und insbesondere Kleinkindern wird Fieber bei 6 24% beobachtet. Hohes Fieber >40 o C) ist selten (<1%). In einer Postmarketing-Studie mit 1899 Kindern im Alter von 6 Monaten bis 12 Jahren zeigte sich, dass bei Impfung in den Monaten Februar und März die Häufigkeit von Fieber 25% betrug, bei Impfung in den Monaten April Juli hingegen nur 13% [25]. Dies weist darauf hin, dass das Fieber teilweise auf interkurrente Infektionen und nicht auf die Impfung 2 In den Fachinformationen zu den Impfstoffen werden weiterhin Auffrischimpfungen alle 3 Jahre empfohlen, da die Zulassung bei Swissmedic nicht geändert wurde. zurückzuführen ist. Gelegentlich können Fieberkrämpfe vorkommen. Seltene anaphylaktische Reaktionen waren der Grund dafür, dass der Stabilisator Gelatine (Polygelin) aus der ersten Generation des Impfstoffs Encepur entfernt wurde. Eine Postmarketing-Studie des Herstellers ergab, dass die Inzidenz von (leichteren) anaphylaktischen Reaktionen mit dem polygelin-freien Impfstoff höchstens im Bereich von ca. 0,1 0,2 pro 100 000 verkaufter Dosen liegt [26]. Schwerere neurologische Nebenwirkungen wurden verschiedentlich beschrieben mit einer Häufigkeit zwischen 1:70 000 und 1:1 Mio. Dosen [27, 28]. Bei der Seltenheit solcher Ereignisse ist eine Beurteilung des kausalen Zusammenhangs schwierig, muss aber in Einzelfällen als gegeben erachtet werden. Dies zeigte zum Beispiel ein kürzlich erschienener Fallbericht über einen Patienten mit akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM) nach der ersten FSME-Impfung, bei dem sich die Symptomatik nach der 2. und 3. Impfung wiederholte [29, 30]. Die frühere Beobachtung über deutlich mehr Meldungen von neurologischen Nebenwirkungen (wie Meningitis, Enzephalitis, Neuropathie) nach FSME-Impfung im Vergleich mit anderen Impfungen, hat sich in den letzten Jahren nicht mehr bestätigt (BAG, unpublizierte Daten). EMPFEHLUNGEN Impfung: Die FSME-Impfung wird allen Erwachsenen und Kindern (im Allgemeinen ab 6 Jahren), die in Endemiegebieten wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten, empfohlen. Eine Impfung erübrigt sich für Personen, welche kein Expositionsrisiko haben. Expositionsrisiko: Ein Expositionsrisiko besteht bei Aufenthalt in Zeckenbiotopen der Endemiegebiete. Der bevorzugte Lebensraum der Zecken sind mittelgradig feuchte Stellen in Laub- und Mischwäldern mit üppigem Unterholz (Gräser, Sträucher, Büsche). Dies sind insbesondere verstrauchte und vergraste Waldränder, Waldlichtungen und Waldwege, sowie Hecken und hohes Gras- und Buschland. Zecken halten sich in der Vegetation maximal bis auf eine Höhe von 1,5 m auf. In regelmässig gepflegten Hausgärten und städtischen Parkanlagen, welche nicht in Waldnähe liegen, sowie in reinen Nadelholzwäldern sind Zecken selten. Über einer Höhe von rund 1000 m ü.m sind bisher keine Gebiete mit FSME-Viren infizierten Zecken bekannt. Bei Kindern unter sechs Jahren ist eine Impfung im Allgemeinen nicht notwendig, da schwere Erkrankungen in dieser Altersgruppe selten sind (durchschnittlich drei hospitalisierte Kinder pro Jahr). Impfschema Primovakzination mit 3 Dosen (0, 1 3, 9 12 Monate (Encepur ) resp. 5 12 Monate (FSME-Immun ). Mit beiden Impfstoffen kann bei Bedarf ein Schnellschema angewendet werden (Encepur : 0, 7, 21 Tage, 12 18 Monate; FSME- Immun : 0, 14 Tage, 5 12 Monate; vgl. Fachinformationen). Auffrischimpfungen alle 10 Jahre 2. Wird mit Encepur nach dem Schnellschema geimpft, so ist die vierte Dosis mit 12 18 Monaten zu verabreichen. Kontraindikationen akute schwerere Erkrankung, anaphylaktische Reaktion auf eine frühere Impfung oder einen Impfstoffbestandteil, Vorsichtsmassnahmen: Bei früheren allergischen, nicht anaphylaktischen Reaktionen auf Hühnereiweiss ist eine Impfung unter sorgfältiger klinischer Überwachung und Behandlungsbereitschaft zu verabreichen, während einer Schwangerschaft ist eine sorgfältige Risikoabwägung vorzunehmen. Es liegen keine Erfahrungen zur Impfung von schwangeren Frauen vor. Allgemeine vorbeugende Massnahmen Diese dürfen auch bei Geimpften nicht vernachlässigt werden, da überall in der Schweiz unterhalb von 1000 (-1500) m ü.m Zecken mit Borrelia burgdorferi infiziert sind. gut abschliessende Kleidung, Meiden des Unterholzes,

Abbildung 2 Zeckenenzephalitis (FSME) Schweiz Bekannte Endemiegebiete (Naturherde) BAG: Stand März 2006 Anwendung von gegen Zecken wirksamen Repellentien, Absuchen des Körpers und der Kleider nach Exposition, rasche Entfernung der Zecken, Desinfektion, Zeitpunkt des Zeckenstichs notieren. Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) Bundesamt für Gesundheit Direktionsbereich öffentliche Gesundheit Sektion Impfungen Telefon 031 323 87 06 229

230 FSME-REGIONEN: Aargau: Bern: Fribourg: Graubünden: Luzern: Nidwalden: Obwalden: Rheinfelden/Möhlin/Wallbach, Bezirk Laufenburg, Koblenz/Döttingen/Zurzach, Birr/Brugg/Würenlingen, Baden/Wettingen, Rothrist/Zofingen/Brittnau, Gontenschwil/Schöftland/Muhen/Gränichen Gampelen/Erlach, Grosses Moos, Lyss/Jens/Port, Mühleberg/Kriechenwil, Belp/Münsingen/Steffisburg, Thun/Spiez/Frutigen, Erlenbach/vorderes Simmental Salvenach/Ulmiz/Kerzers Fläsch/Luziensteig, Grüsch/Seewis Reiden/Langnau/Dagmersellen/Nebikon/Egolzwil/Kottwil/ Sursee/Knutwil Stans/Buochs/Bürgenstock, Stanserhorn Kerns/Stanserhorn Schaffhausen: Hallau, Osterfingen, Neuhausen/Beringen/Schaffhausen, Stein am Rhein Solothurn: St. Gallen: Thurgau: Waadt: Zug: Zürich: Bellach/Lommiswil/Langendorf Jonschwil/Zuzwil/Niederhelfenschwil, Mörschwil, St. Magrethen/Balgach, Jona/Wagen, Mels/Sargans/Vilters Diessenhofen/Basadingen, Ermatingen/Kreuzlingen, Warth/Weiningen/Herdern/Nussbaumen, Frauenfeld, Stettfurt/Weingarten/Thundorf, Lommis/Aadorf/Wängi, Affeltrangen/Oppikon/Friltschen, Weinfelden, Zihlschlacht/Kesswil Cudrefin/Salavaux Steinhausen Eglisau/Rafz, Unteres Glattal, Neerach/Bachs, Bülach, Flaach, Ellikon a.r./ Rheinau, Andelfingen, Ossingen, Stammheim, Thalheim/Altikon/Ellikon a.d.th., Region Winterthur, Schottikon/Zünikon/Elgg, Kloten, Rümlang/Opfikon/Wallisellen/Dübendorf, Effretikon/Bassersdorf, Weisslingen/Fehraltdorf/Zell, Uster/Greifensee, Küsnacht/Zollikon/Zollikerberg, Pfannenstiel, Rüti, Thalwil, Horgen, Sihltal, Mettmenstetten/Affoltern a.a. Fürstentum Liechtenstein: Balzers/Vaduz/Nendeln Literatur 1. Dumpis U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis (review). Clin Inf Dis 1999; 28: 882 90 2. Süss J. Epidemiology and ecology of TBE relevant to the production of effective vaccines. Vaccine 2003; 21 (Suppl 1): S19 35 3. Krech U, Jung F, Jung M. Zentraleuropäische Zeckenenzephalitis in der Schweiz. Schweiz Med Wochenschr 1969; 99: 282 5 4. Spiess H, Mumenthaler M, Burkhard S, Keller H. Zentraleuropäische Enzephalitis (Zeckenenzephalitis) in der Schweiz. Schweiz Med Wochenschr 1969; 99: 277 82 5. Krech Th. Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) in der Schweiz. Diss. Med. Fakultät Universität Bern, 1980 6. Wyler R, Schmidtke W, Kunz Ch, Radda A, Henn V. Meyer R. Zeckenenzephalitis in der Region Schaffhausen: Isolierung des Virus aus Zecken und serologische Untersuchungen. Schweiz Med Wochenschr 1973; 103: 1487 92 7. Radda A, Schmidtke W, Wandeler A. Virus der Frühsommer-Meningoenzephalitis. Nachweis des Virus der Frühsommer-Meningoenzephalitis in Ixodes ricinus aus dem Kanton Zürich. Zbl Bakt Hyg 1974; 229: 268 72 8. Wyler R, Matile H. Zeckenenzephalitis in der Schweiz. 1. Klinik und Epidemiologie. 2. Diagnose und Immunprophylaxe. Schweiz Rundschau Med (Praxis) 1984; 73: 601 19 9. Kaiser R. Epidemiologie und Verlauf der Frühsommer-Meningoenzephalitis in Baden-Württemberg zwischen 1994 und 1999. Deut Med Wochenschr 2000; 125: 1147 53 10. Schwanda M, Oertli S, Frauchiger B, Krause M. Die Frühsommer-Meningoenzephalitis im Kanton Thurgau: eine klinisch-epidemiologische Analyse. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1447 55 11. Haglund M, Gunther G. Tick-borne encephalitis - pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine 2003; 21 (Suppl 1): S11 8 12. Lämmli B, Müller A, Ballmer PE. Spätfolgen nach Frühsommer- Meningoenzephalitis. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 909 15 13. Zimmermann H, Koch D. Epidemiologie der Frühsommer-Meningo- Enzephalitis (FSME) in der Schweiz 1984 bis 2004. Therapeutische Umschau 2005; 62: 719 25 14. Ehrlich HJ, Pavlova BG, Fritsch S et al. Randomized, phase II dose-finding studies of a modified tick-borne encephalitis vaccine: evaluation of safety and immunogenicity. Vaccine 2003; 22: 217 23 15. Ehrlich HJ, Löw-Baselli A, Poellabauer EM et al. Randomized, phase II, milticenter dose-finding studies of a modified tick-borne encephalitis

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