MSD Forum GesundheitsPARTNER am 16.September 2015 Prävention - wie soll und kann sie gelingen? PD. Dr. phil. Bernhard Kulzer Diabetes Zentrum Mergentheim Forschungsinstitut Diabetes Akademie Bad Mergentheim (FIDAM
Prävention des Typ-2-Diabetes sinnvoll! Anforderungen an Screening/Prävention Diabetes ist eine für Betroffene wie das Gesundheitssystem relevante Erkrankung Früherkennung des Typ-2-Diabetes ist möglich, es stehen hierfür valide diagnostische Instrumente zur Verfügung Evidenzbasierte Interventionen zur Prävention des Typ-2-Diabetes stehen zur Verfügung Positive Kosten-Nutzen-Bilanz dieser Maßnahmen Geringe Nebenwirkungen dieser Maßnahmen Typ-2-Diabetes Für Betroffene: Physische wie psychische Begleit- und Folgeerkrankungen Gesundheitssystem: Hohe Kosten Hba1c, FGM, oraler Glukosetoleranztest, Fragebögen (Find-Risk, Deutscher Diabetes Risiko Test) Lebensstilmodifikation (DPP, DPS, PRAEDIAS) Positive Kosten-Nutzen-Bilanz dieser Maßnahmen nachgewiesen Geringe Nebenwirkungen der Lebensstilintervention, langfristige Wirkung nicht bei jedem Teilnehmer (NNT 7) Gesetzentwurf der Bundesregierung Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz PrävG)
Lebensstilmodifikation ist eine effektive Maßnahme zur Diabetesprävention gute Evidenz DPP DPS Relative Risikoredution: LS vs. CT: 58%, MET vs. CT: 32% Relative Risikoreduktion LS vs. CT: 58% Diabetes Prevention Program Research Group, NEJM, 2002, 393-403 Tuomilehtho et al., NEJM, 2001, 344, 1343-1350
Übertragbarkeit der Ergebnisse der Landmark- Studien in die klinische Praxis?
PRAEDIAS: Deutsche RCT-Studie Eine von 5 RCT weltweit zur Umsetzung der Lebensstilintervention auf der Basis der Konzepte der finnischen Diabetes Prevention Study (DPS), amerikanischen Diabetes Prevention Program (DPP) PRAEDIAS DPP DPS Strukturiertes Behandlungsprogramm zur Prävention des Typ-2-Diabetes Gewichtsabnahme in kg in % Zielerreichung Gewicht Bewegung 3,8 (± 5,2) 4,0 (± 5,4) 20% vs. 35% 61% 6,5 (± 4,7)** 6,9 (± 4,5)** 49 %** 74 % n.s. 4,2 (± 5,1) n.s. 4,7 (± 5,4) n.s. 43 % n.s. 86 % n.s. Dauer: 8 Kurseinheiten pro Woche (1. 8. Woche) 4 Nachtreffen in den Monaten 4, 6, 8 und 11 Telefonate in den Monaten dazwischen Positive Prüfung durch die Zentrale Prüfstelle Prävention nach 20 Abs. 1 SGB V. Glukose (mg/dl) nüchtern nach Belastung -4,3 (±11,3) -7,3 (±30,8) n.r. n.r. Lipide Cholesterin (mg/dl) -10,3 (±35,9) n.s. n.s. Triglyceride (mg/dl) -35,6 (±136,8) -25,4 n.s. n.r. Blutdruck systolisch (mmhg) diastolisch (mmhg) -4,6 (±19,1) -4,4 (±11,7) -3,4 (±12,6) n.s. -3,6 (±6,3) n.s. -2 (±12)* -14(±37) n.s. n.r. n.r.
Warum tut sich die Prävention des Typ-2-Diabetes so schwer? Nationale Gesundheitsziele (gesundheitsziele.de) Diabetes mellitus Typ 2: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln (2003) Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen (2003; Aktualisierung 2011 und 2014) Tabakkonsum reduzieren (2003, Aktualisierung 2015) Gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung(2003; Aktualisierung 2010) Gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Patient(inn)ensouveränität stärken (2003; Aktualisierung 2011) Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln (2006) Gesund älter werden (2012) Alkoholkonsum reduzieren (2015) Außer dem AHA! Projekt in Schleswig-Holstein bislang bundesweit keine strukturierten Maßnahmen zur Prävention des Typ-2-Diabetes
Verhältnis- vs. Verhaltensprävention Kein Gegensatz, sondern ergänzende sinnvolle Ansätze zur Prävention des Typ- 2-Diabetes Verhältnisprävention (Setting-Ansatz nach 20 Abs. 1 SGB V) Verhaltensprävention (Individueller Ansatz nach 20 Abs 1 SGB V) Evidenz Gering Sehr gut Verantwortung für Umsetzung Ziele der Maßnahmen Umsetzung Kosten- Nutzenrelation Politik, viele gesellschaftliche Gruppierungen, Organisationen des Gesundheitssystems Gesellschaftlicher Diskurs notwendig (z.b. Steuern auf fettreiche Lebensmittel) Langfristiger Prozess, da viele unterschiedliche Entscheidungsträger einbezogen werden müssen Schwer abzuschätzen Idealerweise: Personen mit einem erhöhten Diabetesrisiko, Krankenkassen International unstrittig Sofort umsetzbar, wenn die Rahmenbedingungen, Verantwortlichkeiten, Kosten etc. geklärt sind Bekannt Maßnahmen zur Verhaltensprävention (idealerweise: Personen mit einem erhöhten Diabetesrisiko) sind rasch umsetzbar
Barrieren der Verhaltensprävention des Typ-2-Diabetes Patienten Geringe Nachfrage Geringer Leidensdruck Mangelnde Erreichbarkeit der Personen mit dem höchsten Risikoprofil Krankenkassen Zuständigkeit? Bisher: Warten auf Präventionsgesetz Bisher: Nur allgemeine Ausgaben für Prävention, keine nachhaltig krankheitsspezifischen Angebote zu Prävention des Typ-2-Diabetes Kosten eines Kurses pro Patient (ca. 200 ) übersteigt Präventionspauschale (derzeit 4,11 pro Versicherter) Besondere Fokussierung auf ein Präventionsthema ist Wettbewerbsnachteil Kein standardisiertes, bundesweit einheitliches Vorgehen (wie z.b. DMP Typ 2) Präventionsstrategie Kein systematisches Vorgehen (Screening, Diagnostik, therapeutisches Angebot ) Keine klare Aufgabenverteilung, Zuständigkeiten
Verhaltensprävention des Typ-2-Diabetes: Nutzung bislang erfolgreicher Strategien DMP Diabetes Typ 2: Klare bundeseinheitliche, kassenübergreifende Regelungen Recht und Verpflichtung zur Diabetesschulung Klare Aufgabenverteilung, Zuständigkeiten, Honorierung Strukturierte Screeningmaßnahmen (z.b. Check-up Plus, KV Sachsen) Nutzung von Strukturen der Diabetologie zur Verhaltensprävention des Typ-2-Diabetes Ca. 1200 diabetologische Schwerpunktpraxen in Deutschland mit Schulungsexpertise (Räume, Personal), Schulungsvereine 2.1 Diabetes-Vorsorge und -Diagnostik 2.1.1 Vertrag über eine erweiterte Diabetes-Vorsorge im Zusammenhang mit dem gesetzlichen Check-up 35 ( Check-up PLUS ) mit der AOK PLUS, ab 01.11.2013 Ziel dieses Vertrages ist es, Risikopatienten und Erkrankte frühzeitig zu identifizieren und entspr. des jeweiligen Risiko- oder Erkrankungsstadiums der Versicherten Möglichkeiten (Prävention, ärztliche Behandlung, Arzneimitteltherapie, Schulungen u. ä.) anzubieten, die zu einer Verzögerung/Verhinderung des Krankheitsbildes Diabetes mellitus sowie von Begleit- und Folgeerkrankungen beitragen können. Versicherte der AOK PLUS können diese erweiterte Diabetes-Vorsorge in Anspruch nehmen, sofern gemäß 4 folgende Voraussetzungen erfüllt werden: Anspruch auf die Gesundheitsuntersuchung (Check-up 35) gemäß 25 (1) SGB V (ab Vollendung des 35. bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres, alle 2 Kalenderjahre), und deren Inanspruchnahme, keine gesicherte Diagnose Diabetes mellitus (E10 - E14 gemäß ICD-10-GM) zum Zeitpunkt der Durchführung der erweiterten Diabetes-Vorsorge. Eine erneute Untersuchung ist erst nach Ablauf des auf die vorangegangene Unter-suchung folgenden Kalenderjahres möglich. Der Vertrag gilt für alle Ärzte, die zur Durchführung der gesetzlichen Gesundheits-untersuchung gemäß den Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien (GOP 01732 EBM) auf der Grundlage des 25 (1) SGB V berechtigt und in der Region der KV Sachsen für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind (im Folgenden als Arzt bezeichnet). Ist i. R. des Check-up PLUS die Durchführung eines oralen Glukose-Toleranz-Tests (ogtt) notwendig und führt der Arzt die Untersuchung nicht selbst durch, kann die Unter-suchung auf Überweisung durch eine sächsische diabetologische Schwerpunktpraxis (SPP) im Einzelfall durchgeführt werden, sofern der Arzt nicht selbst eine diab. SPP ist. Diabetesassistenten/innen DDG: 7348 Diabetesberater/innen DDG: 3660 (Stand: 31.12.2014)
Verhaltensprävention des Typ-2-Diabetes: Vorteile bei der Nutzung bislang erfolgreicher Strategien Präventionskonferenz, Nationale Diabetes-Strategie : Klare bundeseinheitliche, kassenübergreifende Regelungen zur Verhaltensprävention des Typ-2-Diabetes Analog zur Diabetesschulung: Jede Person mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes sollte das Recht haben, an einer Maßnahmen zur Lebensstilintervention mit dem Ziel der Vermeidung des Typ-2-Diabetes teilzunehmen Klare Zuständigkeiten, Vergütungsstrukturen: Screening (Haus-, Fachärzte) Intervention (geschultes Personal mit diabetologischen Hintergrundwissen z.b. Diabetesschulungskräfte (Ergänzung der Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung der 20 und 20a SGB zur Diabetesprävention)
Verhaltensprävention des Typ-2-Diabetes Nationales Programm zur Diabetes-Prävention in Großbritannien 24. Mär 2015 Die britische Regierung hat Mitte März ein nationales Programm zur Vorbeugung von Typ-2-Diabetes angekündigt. Schon in der ersten Phase sollen bis zu 10.000 Patienten mit hohem Diabetesrisiko in das Programm aufgenommen werden. Diabetes mellitus Typ 2 und Schwangerschaftsdiabetes Maßnahmenplan zur Umsetzung des Gesundheitsziels Diabetes mellitus Typ 2 Risiko senken und Folgen reduzieren auf Landesebene Baden-Württemberg Ziel der Initiative ist es, die Zahl der schätzungsweise vier Millionen Menschen, die bis 2025 in England an Diabetes erkranken werden, deutlich zu reduzieren. Zunächst sollen dafür sieben Modellregionen eingebunden werden, in denen Risikoträger zu einem persönlichen Gesundheitscheck eingeladen werden. Ab April 2016 soll das Programm dann im ganzen Land anlaufen.