wir leisten mehr, damit sie rundum versorgt sind. die zusatzversicherungen VitaStart und VitaComplete.

wir leisten mehr, damit sie rundum versorgt sind. die zusatzversicherungen VitaStart und VitaComplete.

wir kennen keine hindernisse, wenn es um ihre gesundheit geht. Die SECURVITA Zusatzversicherungen VitaStart und VitaComplete sind eine sinnvolle Erweiterung für gesetzlich Versicherte. Sie eröffnen Ihnen zu günstigen Konditionen das gesamte Spektrum der seriösen Naturheilkunde von Anthroposophischer Medizin über Ayurveda bis zu Traditioneller Chinesischer Medizin. Damit haben Sie bei Ärzten ob mit oder ohne Kassenzulassung und bei Heilpraktikern immer gute Karten. Darüber hinaus sind Sie mit einer SECURVITA Zusatzversicherung auch im Krankenhaus jederzeit optimal versorgt. Besser, unkomplizierter und umfangreicher als je zuvor. 2 3

VitaStart naturheilkunde, zahnersatz und... wir bieten zusatzleistungen, die sie woanders vergeblich suchen werden. Die SECURVITA Zusatzversicherung VitaStart (Tarife AN+/AZ+) lässt Sie wieder lächeln. Sie ergänzt Ihre Krankenkasse um die naturheilkundlichen Leistungen beim Arzt (auch ohne Kassenzulassung) und Heilpraktiker, übernimmt Kosten bei nicht verschreibungspflichtigen naturheilkundlichen Arzneimitteln, die nicht mehr in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen, und bei Sehhilfen. Aber das ist noch nicht alles. Zusätzlich bietet Ihnen VitaStart Leistungen für besseren Zahnersatz und Inlays und reduziert damit deutlich Ihre Eigenleistung bei den dritten Zähnen. Und speziell für den Urlaub: Auslandsreise- Krankenversicherung bei VitaStart inklusive.... privatpatient im krankenhaus: VitaComplete Wer im Krankenhaus eine bessere Behandlung wünscht und nur gesetzlich versichert ist, muss tief in die Tasche greifen. Denn die Kassen zahlen nicht für eine erstklassige Unterbringung oder den Privatarzt. Mit dem zusätzlichen Krankenhaus- Ergänzungsbaustein (Tarif S+) bestimmen Sie, wo und wie Sie gesund werden möchten. Sie erhalten die Möglichkeit, das Krankenhaus und den Arzt Ihres Vertrauens (selbstverständlich auch den Chefarzt) frei zu wählen und sich für eine stationäre naturheilkundliche Behandlung zu entscheiden. Bei einem Ein- oder Zweibettzimmer erhalten Sie eine individuelle Betreuung unter Berücksichtigung Ihrer persönlichen Wünsche. VitaStart wird so zu VitaComplete (Tarife AN+/ AZ+/S+) für alle, die rundum versorgt sein wollen. 4 5

die tariflichen leistungen von VitaStart umfassen: Heilpraktikerkosten Erweiterte naturheilkundliche Leistungen des Arztes (auch ohne Kassenzulassung) Die in diesem Zusammenhang verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel Erstattet werden Ihnen diese Kosten zu 80 %, bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.250 Euro pro Jahr. Zahnersatz bis zu 35 % Inlays bis zu 65 % Die Leistungen für Zahnersatz und Inlays sind die ersten zwei Kalenderhre auf insgesamt 1.000 Euro je Kalenderhr begrenzt. wir geben ihnen mehr auswahl, damit sie alle freiheiten haben. und ausserdem erhalten sie... 100 % der Kosten für Brillen und Kontaktlinsen, bis zu 300 Euro innerhalb von zwei Kalenderhren Auslandsreise-Krankenversicherung, bis zu einem Aufenthalt von 8 Wochen weltweit und wer VitaComplete wählt, erhält zusätzlich: Freie Krankenhauswahl 100 % der nach Vorleistung der Krankenkasse verbliebenen Kosten für Transport bis 250 Euro je Krankenhausaufenthalt Freie Arztwahl im Krankenhaus (100 % für gesonderte berechnete ärztliche Leistungen einschließlich Naturheilverfahren) 100 % der Kosten für die gesondert berechnete stationäre Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer Ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchung im Krankenhaus 100 % der nach Vorleistung der Krankenkasse verbliebenen Aufwendung für ambulante Operationen im Krankenhaus Für VitaStart (Tarife AN+/AZ+) und VitaComplete (Tarife AN+/ AZ+/S+) gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Barmenia Krankenversicherung a. G.. 6 7

anerkannte heilmethoden nach dem hufeland-leistungsverzeichnis sind unter anderem: bei uns bekommen sie genau das, was sie wollen. Sie können wählen: Wollen Sie sich von einem Arzt (auch ohne Kassenzulassung) behandeln lassen? Gut. VitaStart und VitaComplete ersetzen alle Methoden aus dem Hufeland- Leistungsverzeichnis für Therapierichtungen der Biologischen Medizin (HLV). Akupunktur und Akupressur Anthroposophische Medizin Ayurveda Bioenergetische Medizin, Bioelektrische Funktionsdiagnostik, Biophysikalische Informations-Therapie, Elektroakupunktur nach Voll Elementartherapie Homöopathie Hydrotherapie Irisdiagnostik Lasertherapie Mikroökologische Therapie Neuraltherapie Organotherapie Orthomolekulare Therapie Osteopathie Physikalische Therapien Phytotherapie Reflexzonenmassagen Sauerstofftherapien Shiatsu Traditionelle Chinesische Medizin Besondere Arzneimittelzubereitungen: anthroposophische Arzneimittel, antihomotoxische Arzneimittel, homöopathische Arzneimittel, Isopathika, Nosoden, Organotherapeutika, spagyrische Arzneimittel und Phytotherapeutika Wenn Sie allerdings lieber einem Heilpraktiker vertrauen, erstreckt sich der Versicherungsschutz auf alle Leistungen, die im umfangreichen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH 85) stehen natürlich bis zum Höchstsatz. Und noch eine Besonderheit: Das Hufeland-Leistungsverzeichnis gilt auch, wenn Ihr Heilpraktiker einmal eine Behandlung durchführt, die sich im GebüH 85 nicht findet. 8 9

unsere günstigen monatsbeiträge: VitaStart (Tarife AN+/AZ+) Alter Beitrag Alter Beitrag 0-13 14,45 43 41,24 14-20 14,69 44 41,34 21 29,74 45 41,43 22 30,29 46 41,51 23 30,86 47 41,59 24 31,47 48 41,66 25 32,04 49 41,71 26 32,58 50 46,43 27 33,09 51 46,48 28 33,56 52 46,52 29 34,00 53 46,56 30 34,41 54 46,60 31 34,78 55 46,63 32 35,11 56 46,66 33 35,41 57 46,69 34 35,67 58 46,72 35 40,04 59 46,74 36 40,26 60 46,75 37 40,45 61 46,77 38 40,61 62 46,78 39 40,75 63 46,79 40 40,89 64 46,80 41 41,01 65 46,81 42 41,13 VitaComplete (Tarife AN+/AZ+/S+) Alter Beitrag Alter Beitrag 0-13 19,24 43 91,57 14-20 23,68 44 92,97 21 61,17 45 94,40 22 62,52 46 95,88 23 63,92 47 97,42 24 65,39 48 99,01 25 66,80 49 100,65 26 68,17 50 106,99 27 69,48 51 108,70 28 70,73 52 110,43 29 71,93 53 112,21 30 73,09 54 114,04 31 74,19 55 115,91 32 75,23 56 117,85 33 76,24 57 119,84 34 77,18 58 121,91 35 82,29 59 124,04 36 83,31 60 126,19 37 84,35 61 128,37 38 85,43 62 130,58 39 86,55 63 132,83 40 87,73 64 135,11 41 88,95 65 137,41 42 90,23 bitte beachten sie: Da es sich um eine private Zusatz-Krankenversicherung handelt, benötigt der Versicherer Barmenia Krankenversicherung a. G. einige Informationen zu den gesundheitlichen Verhältnissen der zu versichernden Personen. Beantworten Sie deshalb insbesondere diese Fragen im Antrag sorgfältig und ausführlich. Überdies tragen Sie in den Antrag ein, welche Personen in welchem Versicherungspaket (VitaStart oder VitaComplete) versichert werden sollen, und übertragen die jeweiligen Beiträge aus der entsprechenden Tabelle. Je nach Eintrittsalter (Beginnhr minus Geburtshr, z. B. 2013 minus 1973 = 40) ergibt sich ein unterschiedlicher Beitrag. So zahlt z. B. eine 40-jährige Frau pro Monat für VitaStart 40,89 Euro und ein 40-jähriger Mann für VitaComplete 87,73 Euro. Im Tarif AN+ wird bei bestehender Fehlsichtigkeit ein monatlicher Beitragszuschlag von 2,50 Euro erhoben. status nach gewerbeordnung: SECURVITA Versicherungsmakler GmbH ist Versicherungsmakler nach 34d Abs. 1 der Gewerbeordnung; im Vermittlerregister unter der Nummer D-GAJJ-37G1P-77 registriert. bei interesse können sie die angaben bei der registrierstelle überprüfen: Deutscher Industrie- und Handelskammertag e.v. Breite Straße 29 10178 Berlin Telefon: 0180/50 05 85-0* www.vermittlerregister.info *14 Cent/Min. aus dem deutschen Festnetz, maximal 42 Ct./Min aus Mobilfunknetzen schlichtungsstelle für aussergerichtliche streitbeilegung: Ombudsmann private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin www.pkv-ombudsmann.de 10 11

die erste adresse für ihre gesundheit. Ihren persönlichen Antrag für die SECURVITA Zusatzversicherungen VitaStart und VitaComplete finden Sie hier. Die Telefonnummer der SECURVITA für weitere Informationen zum Krankenversicherungsschutz. Sie erreichen uns montags bis freitags von 7.00 bis 19.00 Uhr. Rufen Sie uns einfach an: 0800/600 33 33 (gebührenfrei) Bitte sorgfältig ausfüllen und an folgende Adresse schicken: SECURVITA Versicherungsmakler GmbH Postfach 10 55 09 20038 Hamburg SECURVITA Lübeckertordamm 1-3 20099 Hamburg Telefon: 040/38 60 80-0 Telefax: 040/38 60 80-90 Internet: www.securvita.de E-Mail: info@securvita.de VM-03-VS 01.13

Barmenia Krankenversicherung a. G. Hauptverwaltung Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal Vermittelt durch: Securvita Versicherungsmakler GmbH Lübeckertordamm 1-3, 20099 Hamburg Krankenversicherungsantrag Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung Antragsteller (Versicherungsnehmer) Herr Frau Name, Vorname, Titel Geburtsdatum BD/Vermittler-Nr.: 0011 / 0067 Straße, Hausnummer Staatsang. ledig verh. gesch. verw. Postleitzahl Wohnort Private Telefon-Nr. mit Vorwahl *) Dienstl. Telefon-Nr. mit Vorwahl *) Derzeit ausgeübter Beruf (genaue Bezeichnung) Mobil-Telefon-Nr. *) E-Mail-Adresse *) *) Freiwillige Angaben, die bei der Bearbeitung weiterhelfen Berufsstellung: (bitte Ziffer eintragen) 1 = Selbstständiger 2 = Beamter 3 = Arbeitnehmer fr. Wirtsch. 4 = Arbeitnehmer ö. D. 5 = in Ausbildung 6 = Hausfrau 7 = Rentner Zu versichernde Personen Geschlecht Derzeit ausgeübter Beruf Pers. Vorname, auch Name, falls abweichend von Antragsteller männl. weibl. Geburtsdatum (genaue Bezeichnung) 1 Antragsteller oder 2 3 4 Bitte pro Person das jeweils gewünschte Versicherungspaket ankreuzen. VitaStart (Tarife AN+/AZ+) Person 1 Person 3 Beginn: VitaComplete (Tarife AN+/AZ+/S+) Person 1 Person 3 0 1. Berufsstellung Person 2 Person 4 Person 2 Person 4 Gesundheitsfragen an die zu versichernden Personen - Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig zu beantworten. Bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben kann die Barmenia Krankenversicherung a. G. vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern. Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Bitte beachten Sie hierzu in den Ihnen ausgehändigten Verbraucherinformationen die Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG.... cm kg cm kg cm kg cm kg Körpergröße und -gewicht 1. Bestehen zurzeit Krankheiten oder Beschwerden? 2. Besteht eine Fehlsichtigkeit? Wenn JA: Mit einem Beitragszuschlag (Tarif AN+) von 2,50 Euro je zu versichernder fehlsichtiger Person bin ich einverstanden. Bitte Einverständnis hier bestätigen: 3. Haben in den letzten 5 Jahren ambulante oder stationäre Behandlungen, Untersuchungen stattgefunden oder sind solche beabsichtigt? 4a. Erfolgt zurzeit eine zahnärztliche Behandlung oder ist sie angeraten oder beabsichtigt? 4b. Fehlen Zähne (außer Weisheitszähnen), die nicht ersetzt sind? Geben Sie bitte nachfolgend Einzelheiten zu den Fragen an, die mit beantwortet sind. Zu Zu Einzelheiten, z. B. Diagnosen, Beschwerden, Unfallfolgen, Pers. Frage Arzneimittel und Dosierung, Untersuchungsergebnisse, zu Nr. behandelnde Zähne Operation ambulante Behandlungen von bis stationäre Behandlungen von bis, einverstanden ausgeheilt, seit, einverstanden Anzahl der AU-Tage, einverstanden Name und Anschrift der behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw., einverstanden Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht aus, so nehmen Sie diese bitte unter Angabe der jeweiligen Fragennummer auf einem gesonderten Blatt (bitte auch unterschreiben) als Anlage zum Antrag vor und kreuzen das nebenstehende Feld an. Sonstige Krankenversicherungen Bestehen oder bestanden gesetzliche oder private Krankenversicherungen? a) besteht seit Vers.-Pflicht a) besteht seit Krankenkasse/Versicherer, Tarife b) bestand von - bis Krankenkasse/Versicherer, Tarife b) bestand von - bis Person 1 Person 3 Person 2 a) besteht seit Krankenkasse/Versicherer, Tarife b) bestand von - bis Vers.-Pflicht Person 4 a) besteht seit Krankenkasse/Versicherer, Tarife b) bestand von - bis Vers.-Pflicht Vers.-Pflicht SEPA Lastschriftmandat Zahlungsempfänger: Barmenia Krankenversicherung a. G., Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal, Gläubiger-ID: DE82ZZZ00000010327 Erklärung des Kontoinhabers: Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Dieses Mandat gilt nur für die gewählte Versicherung. Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Barmenia versendet spätestens 5 Tage vor dem ersten Abruf eine Mitteilung über Abbuchungsbetrag, Fälligkeitstermine und Mandatsreferenznummer. IBAN D E Kontoinhaber: Bankleitzahl Konto-Nr. (max. 10 Stellen) BIC (8 oder 11 Stellen) Name des Kreditinstitutes Antragsteller oder: folgende Person: Vor- und Nachname, Straße/Hausnummer, Postleitzahl und Ort: Unterschrift des Kontoinhabers Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte in den Ihnen ausgehändigten Verbraucherinformationen die Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht und die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen sowie die Hinweise. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrages. Lesen Sie bitte zudem die nachfolgende gesamte Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Diese betrifft den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützten Daten und enthält die folgenden Einwilligungstatbestände: 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Barmenia Krankenversicherung a. G., 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten, 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Barmenia Krankenversicherung a. G. sowie 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zu Stande kommt. Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift geben Sie sowie mitunterzeichnende zu versichernde Personen die besagten Einwilligungserklärungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen ab. Bitte mit Vor- und Zunamen unterschreiben. Datum Antragsteller Zu vers. Person, falls nicht gleichzeitig Antragsteller Gesetzliche Vertreter, falls Antragsteller minderjährig ist VM-05-VS-12.13 Mit nachfolgender Unterschrift bestätige ich, dass ich die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungs-erklärung erhalten habe. Ich habe diese auch zur Kenntnis genommen. Bitte mit Vor- und Zunamen unterschreiben. Datum Antragsteller Zu vers. Personen, falls nicht gleichzeitig Antragsteller Gesetzliche Vertreter, falls Antragsteller minderjährig ist

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt) Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die Barmenia Krankenversicherung a. G. daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigt die Barmenia Krankenversicherung a. G. Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigt die Barmenia Krankenversicherung a. G. Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Assistancegesellschaften, IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der Barmenia Krankenversicherung a. G. unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten - durch die Barmenia Krankenversicherung a. G. selbst (siehe unter 1.), - im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (siehe unter 2.), - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Barmenia Krankenversicherung a. G. (siehe unter 3.) und - wenn der Vertrag nicht zu Stande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Barmenia Krankenversicherung a. G. Ich willige ein, dass die Barmenia Krankenversicherung a. G. die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die Barmenia Krankenversicherung a. G. die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Soweit eine solche Überprüfung erforderlich ist, wird die Barmenia Krankenversicherung a. G. von Ihnen im Einzelfall eine Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindungserklärung für sich sowie die befragten Stellen einholen oder Ihnen wahlweise die Möglichkeit einräumen, die erforderlichen Unterlagen selbst beizubringen. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Barmenia Krankenversicherung a. G. Die Barmenia Krankenversicherung a. G. verpflichtet die nachfolgenden Stellen ver-traglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die Barmenia Krankenversicherung a. G. benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die Barmenia Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsda-ten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Barmenia Krankenversicherung a. G. zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die Barmenia Krankenversicherung a. G. tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Barmenia Krankenversicherung a. G. führt im Einzelfall bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Barmenia-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die Barmenia Krankenversicherung a. G. Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die Barmenia Krankenversicherung a. G. führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die Barmenia Krankenversicherung a. G. erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.datenschutz.barmenia.de eingesehen oder bei der Barmenia Krankenversicherung a. G., Abt. Kundenbetreuung, Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal, Telefon: 0202/ 438-2250, E-Mail: info@barmenia. de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die Barmenia Krankenversicherung a. G. Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die Barmenia Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Barmenia Krankenversicherung a. G. dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Barmenia-Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.3 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Die Barmenia Krankenversicherung a. G. gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zu Stande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zu Stande, speichert die Barmenia Krankenversicherung a. G. Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Ihre Daten werden bei der Barmenia Krankenversicherung a. G. bis zum Ende des dritten Kalenderhres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die Barmenia Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsda-ten wenn der Vertrag nicht zu Stande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderhres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Anlage: Liste zu 3.2 Barmenia Unternehmen, die am gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren der Kundenstammdaten teilnehmen Barmenia Krankenversicherung a.g., Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal Barmenia Lebensversicherung a.g., Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal Barmenia Allgemeine Versicherungs AG, Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal Partner Aufgabe(n) des Dienstleisters Ärzte u. a. Beratung in medizinischen Fragestellungen, Erstellung von Gutachten Anycare GmbH Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart Disease-Management-Programme Deutsches Rotes Kreuz Assistance GmbH Auf m Hennekamp 71, 40225 Düsseldorf Deutsches Rotes Kreuz Flugdienst GmbH Auf m Hennekamp 71, 40225 Düsseldorf Global Medical Management, Inc. (GMMI) 1300 Concord Terrace, Suite 300 Sunrise, Florida 33323 USA IMB Consult GmbH Amtmann-Ibing-Straße 10, 44805 Bochum Indento GmbH Ruhrallee 191, 45136 Essen International SOS Emergency Services (Deutschland) GmbH Hugenottenallee 167, 63263 Neu-Isenburg MEDICPROOF GmbH Gustav-Heinemann-Ufer 74 A, 50968 Köln MedX Gesellschaft für medizinische Expertise mbh Michaelisstrasse 24, 20459 Hamburg PAV CARD GmbH Hamburger Str. 6, 22952 Lütjensee Quality Smile GmbH Schloss-Str. 51, 56068 Koblenz ROLAND Assistance GmbH Deutz-Kalker Straße 46, 50679 Köln West Assistance Medical Management Turkey & Egypt Kadipasa Mah. Keykubat Bulvari Seher Yildizi Apt No 6, 07400 Alanya/Antalya/Turkey ViaMed GmbH Motorstraße 52, 70499 Stuttgart IT-Dienstleister Medizinische Dienstleistungen (Medical Consulting) Zahnmedizinisches Management Medizinische Begutachtung Stationäres Leistungsmanagement Erstellung von Versicherungskarten ( Card für Privatversicherte ) Zahnmedizinisches Management Disease-Management-Programme und medizinisches Beratungstelefon ( Barmenia-MediLine ) Medizinische Dienstleistungen (Medical Consulting) Wartung und Pflege von Hard- und Software Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung nach Zugang des Versicherungsscheins widerrufen. Einzelheiten zu Ihrem Widerrufsrecht können Sie der Allgemeinen Kundeninformation entnehmen. Eine Belehrung über das Widerrufsrecht erhalten Sie auch mit dem Versicherungsschein. Zu-Stande-Kommen des Vertrages Der Versicherer kann den Antrag innerhalb von sechs Wochen annehmen. Diese Frist beginnt am Tag der Antragstellung. Wenn der Versicherungsnehmer den Versicherungsschein innerhalb der Annahmefrist erhält, kommt der Versicherungsvertrag ohne weitere Willenserklärung zu Stande. Versicherungsbedingungen Für die Versicherung gelten die in den beantragten Tarifen genannten Versicherungsbedingungen. Diese werden mir wie weitere Verbraucherinformationen auch grundsätzlich vor Abgabe meiner Vertragserklärung (Antragstellung) übermittelt. HINWEISE Durchschrift des Antrages Eine Durchschrift des Versicherungsantrages wird dem Antragsteller nach Unterzeichnung der Antrages sofort ausgehändigt. Mindestvertragsdauer in der Krankenversicherung Für die Krankheitskosten-Versicherungen wird der Vertrag für die Dauer von zwei Versicherungshren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Aufsichtsbehörde/Ombudsmann Die Anschrift der Aufsichtsbehörde lautet: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht; Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn. Die Anschrift des Ombudsmannes für private Krankenversicherungen lautet: Postfach 06 02 22, 10052 Berlin. Sicherungsfonds für die Krankenversicherung Die Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln, schützt im Einvernehmen mit der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht die Versicherungsnehmer vor den Folgen der Insolvenz eines Krankenversicherungsunternehmens. Ich habe die Schlusserklärung zur Kenntnis genommen. Ich willige ein, dass die Barmenia Krankenversicherung a. G. meine Gesundheitsda-ten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungs-vermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Datum: Vor-/Zuname: Unterschrift: Barmenia Krankenversicherung a. G. Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) Martin Risse Christoph Laarmann, stv. Frank Lamsfuß, stv. Kai Völker, stv. Aufsichtsratsvors.: Dr. h. c. Josef Beutelmann; Rechtsform des Unternehmens: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit; Sitz: Wuppertal; Amtsgericht Wuppertal HRB 3871; St.-Nr. 132/5906/0047