Stadienbezogene operative Therapie der Rheumahand

Fridun Kerschbaumer Stefan Rehart Michael Starker Frank Kandziora Rheumatoid Arthritis: Surgical Intervention of Deformities of the Hand In patients with rheumatoid arthritis the development of hand mutilations inevitably leads to restriction of daily activities. Characteristic deformations occur frequently during longstanding disease. A combination of early intervention by specific orthopedic surgery and medical treatment is therefore indicated. The type of surgery depends on the degree M E D I Z I N Stadienbezogene operative Therapie der Rheumahand ZUSAMMENFASSUNG Die hohe Beteiligung von Handmutilationen bei der rheumatoiden Arthritis bedeutet für die Patienten oftmals massive Einschränkungen in der Gebrauchsfähigkeit bei den täglichen Routineverrichtungen. Häufig kommt es zu charakteristischen Deformitäten. Eine frühzeitige kombinierte rheumaorthopädische und -internistische Betreuung ist anzustreben. Die Operationsplanung richtet sich an dem Grad der Zerstörung der Gelenke und Weichteile aus, wobei präventive von rekonstruktiven Eingriffen zu trennen sind. Die krankengymnastische und ergotherapeutische Nachbehandlung sowie technische Hilfsmittel ergänzen das Behandlungskonzept. Nachfolgend stellen wir unseren operativen Ansatz in der Therapie der rheumatoiden Arthritis an der Hand dar. Stichwörter: Handmutilation, rheumatoide Arthritis, Deformitäten der Hand, Operationsplanung SUMMARY of destruction of joints and soft tissue, that is to say preventive or reconstructive surgery. Therapy is completed with physiotherapy and occupational therapy and also by providing of special technical aids. We present our concept of surgical intervention in rheumatoid arthritis of the hand. Key words: Mutilation of the hand, rheumatoid arthritis, deformities of the hand, planning of operative measures Abbildung 1: Eine 55jährige Patientin mit rheumatoider Arthritis. Rechte Hand: Hochgradige synovialitische Auftreibung der Metacarpophalangealgelenke D 1 bis 3. Deutliche Synovialitis proximales Interphalangealgelenk D 4 mit beginnender Gelenkdestruktion und Ulnarabweichung des Mittelgliedes. Mäßige Ulnardeviation aller Langfinger in den Metacarpophlangealgelenken. Linke Hand: Synovialitis Metacarpophalangealgelenk D 2, Ulnardeviation von Zeige- und Kleinfinger Abteilung für Rheumaorthopädie (Leiter: Prof. Dr. med. Fridun Kerschbaumer), Orthopädische Universitätsklinik Frankfurt am Main. Aufgrund epidemiologischer Erkenntnisse kommt es heute zur früheren Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis. Durch Fortschritte bei der medikamentösen Therapie gelingt es, die allgemeine Aktivität dieser Krankheit zu reduzieren. Somit stellt insbesondere das präventive, lokale chirurgische Vorgehen eine besondere Herausforderung dar. Die Affektion von Gelenken an der Hand bei der rheumatoiden Arthritis (Rheuma: griechisch: Zersetzen, Zerfließen) ist für den Patienten funktionell von erheblicher Konsequenz. Bemerkenswert ist, daß über 80 Prozent aller rheumatoiden Arthritis-Patienten eine Beteiligung der Hand entwickeln (2, 3, 16) und daß 25 Prozent aller operativen Interventionen bei rheumatoider Arthritis die Hand betreffen (12). Zum einen kommt es zumeist zum Befall mehrerer Gelenke entweder gleichzeitig oder sukzessive im Verlauf der Erkrankung, und zum anderen sind (ebenfalls gleichzeitig oder in Folge) sowohl die dominante als auch die nichtdominante Hand betroffen. Während der im Individualfall nicht sicher vorhersehbaren, oft schubweise progredient verlaufenden Erkrankung (1, 3, 22) kann es zuletzt zu höchstgradig mutilierenden Veränderungen kommen, die eine Verrichtung täglicher Routineleistungen unmöglich machen (6) (Abbildung 1). Pathogenetisch handelt es sich um eine systemische Erkrankung mit Synovialisbefall (22). Es kommt zu Synovialitis und Proliferation, später zu Destruktion von Ligamenten, Kapseln und Knorpel. Klinisch Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 3, 22. Januar 1999 (33) A-121

werden Schmerzen, Schwellung und zunehmende Gelenkdestruktion, Formveränderung sowie Funktionsverlust bemerkt (1, 3, 7, 18, 30). Therapeutisch kommen Schmerzlinderung, Funktionsverbesserung und -erhalt, Prävention der Progredienz von Deformitäten und kosmetische Faktoren zum Tragen (2, 11, 21). Bereits bei der Verdachtsdiagnose: rheumatoide Arthritis (seropositiv/seronegativ) führen wir den Patienten einer kombinierten internistischen (medikamentöse Einstellung) und orthopädischen (lokale konservative/operative Therapie und Krankengymnastik/Ergotherapie) Überwachung zu, beispielsweise in Form eines Rheumazentrums, und stellen einen Behandlungsplan auf, der die individuellen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt (11, 21, 25, 32). Larsen, Dale und Eek (LDE) (14) differenzieren radiologisch sechs Stadien (0 bis 5) zunehmender Gelenkdestruktionen (Referenztafeln, siehe zum Beispiel Abbildung 2). Man unterscheidet beim operativen Vorgehen präventive (zum Beispiel Synovektomie) (22, 26, 32) von rekonstruktiven (zum Beispiel Prothesenversorgung) sowie Weichteilvon knöchernen Eingriffen, bei inspektorisch oftmals charakteristischen Deformitäten. Entsprechend der funktionellen Wertigkeit der Gelenke bevorzugen wir eine Therapie Abbildung 2: Referenztafel nach Larsen/Dale/Eek für das Handgelenk. Zunehmende Gelenkdestruktion entsprechend den Stadien 0 bis 5 von proximal nach distal (1, 26, 33), wenn Komplexoperationen, bei denen mehrere Eingriffe an unterschiedlichen Gelenken oder Strukturen in einer Sitzung erfolgen, nicht möglich sind. Ein Aussetzen der medikamentösen Begleittherapie (zum Beispiel Methotrexat) ist im allgemeinen nicht erforderlich, eventuell sind Dosisreduktionen zu verordnen. Ein perioperativer Kortisonstoß ist die Regel. Üblicherweise erfolgen die Eingriffe in Blutleere (15). Operative Entscheidungsfindung Viele Kriterien kommen bei der Indikationsstellung zu operativem Vorgehen an der Hand zum Tragen. Zunächst werden anamnestisch der rheumatische Krankheitsbeginn, Beginn der lokalen Affektion, Dauer, Progredienz, aktuelle und vorherige medikamentöse Einstellung, Begleitkrankheiten, Allergien, stattgehabte therapeutische lokale und allgemeine Maßnahmen sowie der soziale Kontext des Patienten eruiert. Einschränkungen bei der beruflichen Tätigkeit und bei der Verrichtung täglicher Aktivitäten werden festgehalten. Diese Faktoren sind neben der Beurteilung des Lokalbefundes unter Berücksichtigung des individuellen Verlaufs/Bedürfnisses, Alter und Dominanz der Hand prognostisch bedeutsam. Der klinische Befund klärt die genaue Lokalisation der Affektion und den Grad der Einschränkung. Die peripher gelegene Sensibilität, Motorik und Durchblutung werden überprüft. Die Funktion der Sehnen wird dezidiert palmar und dorsalseitig geprüft. Alle Gelenke werden palpiert, um Synovialitiden zu bemerken. Offensichtliche Fehlstellungen wie Knopfloch-, Schwanenhalsdeformität oder Ulnarabweichung der Langfinger in den Fingergrundgelenken und deren aktive/passive Ausgleichbarkeit werden notiert. Der Zustand der Nachbargelenke und der Allgemeinzustand des Patienten verdienen Beachtung. Die Laboruntersuchungen geben Auskunft über die Akuität der Erkrankung (Basisuntersuchungen: BB/BSG/CRP/Elektrophorese/Rheumafaktoren [Waaler-Rose- und Latexagglutinationstest quantitativ]). Das Röntgenbild deckt Veränderungen am Handskelett und Fehlstellungen auf. Die Einteilung in die LDE-Stadien ist, neben der Gesamtbeurteilung, die sich aus den oben A-122 (34) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 3, 22. Januar 1999

angeführten Faktoren ergibt, hilfreich bei der Indikationsstellung zu einem Eingriff. Die Differenzierung, ob präventive Interventionen noch sinnvoll erscheinen oder ob bereits Abbildung 3: Arthroskopische, laserassistierte Synovektomie des proximalen Interphalangealgelenks am Langfinger. Zugang mit der flexiblen Optik und dem Laser knöcherne, rekonstruktive Verfahren angezeigt sind, wird dadurch ermöglicht. Zusatzuntersuchungen auf anderen Fachgebieten (zum Beispiel Neurologie) werden bei Bedarf empfohlen. Nachfolgend wollen wir gelenkbezogen unsere operative Vorgehensweise darstellen. Arthroskopischer und offener Eingriff Eine besondere Beachtung verdient der Vergleich von arthroskopischem zu offenem operativen Vorgehen. In den LDE-Stadien 0 bis 2/3 verwenden wir am Handgelenk für die Entfernung der Gelenkschleimhaut den arthroskopischen Zugang zum Gelenk, wenn keine Kontraindikation vorliegt. Es bestehen ein geringeres Gewebetrauma und eine schnellere Rehabilitation, auch kann der Laser zur Blutungsstillung und Vervollständigung der Synovektomie unter Sicht eingesetzt werden. Dieses Vorgehen befindet sich bezüglich der Metacarpophalangeal- (MCP) und der proximalen Interphalangealgelenke (PIP) der Langfinger (Abbildung 3) zur Zeit noch in dem Evaluationsstadium und ist dort gegen das Standardverfahren der offenen Synovektomie abzugrenzen. Ergebnisse hierüber werden wir nach Beendigung der Pilotstudie vorstellen. Sind knöcherne, endoprothetische oder andere rekonstruktive Verfahren, insbesondere auch bei höheren LDE-Stadien, geplant, empfehlen wir das offene Vorgehen. Handgelenk Es handelt sich um das am häufigsten betroffene Gelenk der oberen Extremität bei der rheumatoiden Arthritis und ist pathophysiologisch und therapeutisch von zentraler Stellung (8, 22 23). Die entzündliche Zerstörung des Bandapparates führt unter anderem zu einer Instabilität des radiokarpalen Gelenkes. Es kommt zu einer palmaren Migration des gesamten Carpus mit einem charakteristischen Abkippen des Handgelenkes nach radial, wodurch letztendlich die typische Supinationsdeformität auftritt (Abbildung 4) (3, 10, 13). Das prominente Ulnaköpfchen ist Ergebnis Aus: Bauer R, Kerschbaumer F, Poisl S: Orthopädische Operationslehre Bd. III: Schulter und obere Extremität. Stuttgart, New York, Thieme 1997; S. 467, mit freundlicher Genehmigung dieser Veränderungen (24). Als Folge einer pathologischen Sehnenzugrichtung kann es zu einer ulnaren Deviation der Langfinger kommen (1, 9, 12, 13, 22). Das Handgelenk selbst weist im Verlauf der Erkrankung eine zunehmende Zerstörung der Gelenke mit resultierendem Verlust des Gelenkspiels auf, eine Verminderung der carpalen Höhe kann festgestellt werden (35). Instabilität, osteophytäre Randanbauten und Sehnenrupturen können folgen. Persistierende Handgelenkssynovialitis und schmerzhafte Funktionseinschränkung führen bei Therapieresistenz konservativer Methoden von mehr als sechs Monaten zu unserer Empfehlung, dem Patienten bei vorliegendem LDE-Stadium 0 bis 2/3 eine Synovektomie am Handgelenk (12) anzuraten. Diese kann arthroskopisch laserassistiert erfolgen (Abbildung 5). Liegt begleitend eine Tenosynovialitis der Extensoren- oder Flexorensehnen vor, wird das offene Vorgehen mit Tenosynovektomie dorsalseitig beziehungsweise beugeseitig mit Spaltung des Retinaculum flexorum geplant. Eine raffende dorsalseitige Kapselplastik mit intraossär eingebrachter Anker-Fixation Abbildung 4: Schematische Darstellung der Entwicklung der Supinationsdislokation am Handgelenk bei rheumatoider Arthritis. Die Synovialitis führt zur Destruktion des Kapsel-Bandapparates. In der Folge kommt es (von unten nach oben) zunächst zur Supination ( Pseudoprominenz des Ulnaköpfchens). Später verschiebt sich die gesamte Handwurzel nach palmar, zuletzt entwickelt sich die radiale Deviation des Carpus. Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 3, 22. Januar 1999 (35) A-123

im distalen Radius kann zur Prophylaxe des weiteren Abdriftens des Handgelenks vorgesehen werden (13). Die Synovektomie des distalen Radioulnargelenks sollte nicht vergessen werden, und bei Einschränkung der Pro-/Supination oder erheblicher Destruktion des Ulnaköpfchens kann eine Resektion schon in diesem Stadium erfolgen (10). Liegt ein LDE-Stadium 3 oder 4 vor, mit noch gut erhaltener Restbeweglichkeit am Handgelenk, bevorzugen wir die radiolunäre Arthrodese mit Synovektomie des Handgelenks und Resektion der distalen Ulna (5). Gegebenenfalls ist das Scaphoid in die Arthrodese einzubeziehen. Die Versteifung erfolgt, nach Reposition des gesamten Carpus, durch Klammern. Eigene Untersuchungen haben in diesem Zusammenhang gezeigt, daß hierdurch eine gute Restfunktion der Hand im mittelfristigen Nachuntersuchungszeitraum aufrechterhalten werden kann, ohne daß dem Fortschreiten der Grundkrankheit definitiv Einhalt geboten werden könnte (28). Beim Vorliegen eines späten LDE-Stadiums 4 oder im Stadium 5 halten wir die Versteifung des Handgelenkes in der Mannerfelt-Technik (1, 17) an der dominanten Hand für indiziert. An der nichtdominanten Hand implantieren wir zum Erhalt der Beweglichkeit eines der beiden Handgelenke die Meuli-Prothese (Abbildung 6) (19, 33). Daumen Das Carpometacarpalgelenk (CMC): Abhängig von den funktionellen Bedürfnissen (Manualarbeiter/Renter) und dem Zustand der Nachbargelenke, kann im LDE-Stadium 0 bis 2/3 die offene Synovektomie erfolgen. In höheren Stadien sind die Trapeziumresektion mit Suspensionsplastik (Sehne des M. extensor oder flexor carpi radialis/palmaris longus), die Arthrodese oder der endoprothetische Ersatz möglich (8, 15, 22, 23). An der verengten ersten Kommissur, die sekundär zur Instabilität des MCP-Gelenks führen kann (10), kann eine vollständige Lösung aller Strukturen erforderlich sein, um die Öffnung für die Greiffunktion zu erhalten (7). Metacarpophalangealgelenk: Im Stadium 0 bis 2/3 erfolgt die Ar- Abbildung 5: Arthroskopische, laserassistierte Synovektomie am Handgelenk. Zugang mit der Optik und dem Laser throskopie mit laserassistierter beziehungsweise die offene Synovektomie. Im Stadium 4 bis 5 wird von uns die Arthrodese mit Zuggurtungs- Cerclage angestrebt, wobei die Stellung derselben in Abhängigkeit von der Funktion des Zeigefingers gewählt wird. Am Interphalangealgelenk des Daumens synovektomieren wir in den Stadien 0 bis 2/3 offen. Im Stadium 4 bis 5 kann, je nach individuellem Bedarf, eine Schrauben- oder Kirschner-Draht-Arthrodese in 0- oder 20-Grad-Flexionsstellung erfolgen (25, 31). Z- oder Ninety-to-Ninety- Deformität (Knopflochdeformität) des Daumens: Bis zum Stadium 2 führen wir den Weichteileingriff nach Nalebuff (13) durch, bei der die dorsalseitige Tenodese mit der Sehne des M. extensor pollicis longus, transossär verankert oder auf sich selbst vernäht, erfolgt. Im Stadium 3 bei kontrakten Verhältnissen oder bei Instabilität des MCP-Gelenks mit Verlust des Widerlagers am Daumen für den pollici-digitalen Griff ist die Arthrodese am MCP-Gelenk erforderlich (25, 31). Langfinger Metocarpophalangealgelenke: In den LDE-Stadien 0 bis 2/3 führen wir die arthroskopische, laserassistierte oder die offene Synovektomie durch. Besteht eine Ulnardeviation der Langfinger mit oder ohne Strecksehnenluxation, halten wir ein offenes Vorgehen mit Raffen der Extensorenhaube radialseitig und Zentrieren der Extensorensehne über dem MCP-Gelenk sowie eine Entspannung der intrinsischen Sehnen für angezeigt (7, 8, 22, 23, 25). Im Stadium 4 bis 5 empfehlen wir den endoprothetischen Ersatz mit Swanson-Silastikinterponaten (Abbildungen 7, 8) (3, 10, 20, 25). Eine Arthrodese ist an diesem Gelenk unserer Meinung nach nicht indiziert. In der Nachbehandlung ist eine dynamische Schiene mit antiulnarem Drift und passivem Zügeln der Grundgelenke erforderlich. Proximale Interphalangealgelenke: Die Arthroskopie und laserassistiere Synovektomie in den Stadien 0 bis 2/3 ist möglich, wenn das offene Vorgehen nicht dringlich erscheint. Im Stadium 4 bis 5 stellt die Implantation von Silastikspacern nach Swanson unser Vorgehen der Wahl an Zeige- und Mittelfinger dar (24, 25). An Ring- und Kleinfinger bevorzugen wir die Arthrodese, bei erhaltener MCP-Gelenksbeweglichkeit, da hier ein stabiles Widerlager für die Greiffunktion wichtig ist. Distale Interphalangealgelenke (DIP): Diese werden bei der rheumatoiden Arthritis nicht per se zerstörend betroffen und werden als begleitende Heberden-Arthrose auf- A-124 (36) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 3, 22. Januar 1999

gefaßt (10). Eine Arthrodese in 0 Grad Extensionsstellung bei kosmetischem Bedarf und im Falle funktioneller Überlegungen in 20 Grad Flexion durch Schrauben oder Kirschner-Drähte und gegebenenfalls Zuggurtung kann geplant werden. Sehnen Neben dem synovialitischen Befall des Peritenons kann es bei der Rheumahand häufig zur Ruptur der Sehnen dorsal- oder palmarseitig kommen. Zum einen ist hierfür eine intratendinöse Synovialitits verantwortlich; es können jedoch auch exophytäre knöcherne Randanbauten, zum Beispiel an Radius oder Scaphoid, eine Ruptur (4, 6, 7) zur Folge haben. Eine direkte Naht kommt aufgrund des meist sehr schlechten Gewebezustandes praktisch nie in Frage. Der Prävention der Sehnenruptur kommt eine wichtige Bedeutung zu. Eigene Untersuchungen haben gezeigt, daß die Tenosynovektomie an der Hand bei einem Vergleich mit einem korrespondierenden Kollektiv mit rheumatoider Arthritis ohne Tenosynovialitis im mid-term -Follow-up zu funktionell gleichwertigen Ergebnissen führt (27). Da der synovialitische Sehnenbefall ohne weitere Therapie in der Ruptur mündet, konnte auch hier der Stellenwert der Tenosynovektomie nachgewiesen werden. Rekonstruktive Möglichkeiten bestehen darin, eine rupturierte Sehne auf einen intakten benachbarten Motor zu steppen, ein Sehnentransplantat (M. palmaris longus) zur Überbrückung zu verwenden oder symptomatisch eine Arthrodese des betroffenen Gelenkes zum Funktionserhalt anzustreben. Der Erhalt der Sehnenbalance zwischen Extensoren- und Flexorensehnen ist zu beachten (34). Extensorensehnen Bei klinisch, im MRT oder sonographisch nachgewiesener Tenosynovialitis erscheint uns eine offene Tenosynovektomie angezeigt zu sein (4, 6, 7). Im Falle der Ruptur der Extensor-pollicis-longus-Sehne kann die Sehne des Extensor indicis proprius Abbildung 6: Prothetische Versorgung des Handgelenks (Typ Meuli) in der a. p. und seitlichen Ansicht. (aus: Starker M, Rehart S, Kerschbaumer F: Staged surgery of the rheumatoid wrist. In: Rehart S, Zichner L: Hand surgery. Stuttgart, New York: Thieme, 1997; S. 84, mit freundlicher Genehmigung) Abbildung 7: Destruktion und Subluxation der Metacarpophalangealgelenke II bis V bei rheumatoider Arthritis umgeleitet und zur Streckung des IP- Gelenks am Daumen genutzt werden (22, 23). Isolierte Rupturen anderer Extensorensehnen können eventuell durch das Steppen auf Nachbarsehnen funktionell ausgeglichen werden. Sind alle Sehnen rupturiert, kann gegebenenfalls durch ein Sehnentransplantat eine Durchflechtung und ein Steppen auf einen funktionierenden Motor proximalseitig erfolgen (1, 22, 23). Weitere Möglichkeiten bestehen in dem Umleiten einer Flexorensehne durch die Membrana interossea und Nutzen derselben zur Extension von Handgelenk und Finger (22). Flexorensehnen Diese sind bei der rheumatoiden Arthritis in 30 bis 50 Prozent (7) aller Affektionen an der Hand synovialitisch betroffen und können zu aktivem Funktionsverlust, Schnellen des Fingers und Ruptur führen (22, 23). Symptomatisch kann ein schnellender Finger durch Spaltung des A1- Ringbandes therapiert werden (28, 29). Bei erhaltenen Sehnen kommen Kortisoninfiltrationen und die offene Tenosynovektomie in Frage (15, 22). Eine isolierte Ruptur einer Sublimis-Sehne ist neben dem Kraftverlust nicht von operativer Konsequenz (Cave: Entwicklung einer Swan-neck-Deformität). Die Ruptur einer Profundussehne kann eine Arthrodese des distalen Interphalangealgelenks erforderlich machen. Dieses gilt insbesondere für den M. flexor pollicis longus (22, 23, 29), wobei hier auch das freie Transplantat im Einzelfall eine Indikation aufweist. Sind tiefe und oberflächliche Sehnen eines Fingers rupturiert, ist ein freies Sehnentransplantat (insbesondere bei Massenruptur) gerechtfertigt (25), wenn die Möglichkeit des Transfers der Subli- Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 3, 22. Januar 1999 (37) A-125

missehne eines Nachbarfingers auf die Profundussehne des betroffenen Fingers ausscheidet (13). Knopfloch- und Schwanenhals-Deformität Klinisch werden drei Stadien unterschieden. Im ersten besteht noch ein aktiver Ausgleich der Fehlstellung durch den Patienten, im zweiten kann der Ausgleich im Gelenk passiv erzielt werden, und im dritten ist auch passiv eine Korrektur der Deformität nicht mehr möglich (4, 6, 9, 15, 31). Knopfloch-(Boutonnière-) Deformität: Wir führen je nach Rigidität eine Revision des Streckzügels am Ansatz der Mittelphalanx, die Synovektomie, eine z-förmige Seitenbandverlängerung, die Durchtrennung der palmaren Zügelbänder und des Lig. retinaculare obliquum durch. Der Mittelzügel der Strecksehne wird an der Mittelgliedbasis transossär fixiert, gegebenenfalls werden die Seitenzügel median vereinigt. Die pars terminalis der Strecksehne am Endglied kann bei Bedarf verlängert werden (7, 9, 13). Schwanenhals-(Swan-neck-) Deformität: Im Stadium 1 führen wir eine Entspannung der intrinsischen Sehnen mit temporärer Kirschner- Draht-Fixation des proximalen Gelenks in Korrekturstellung durch (13, 22). Im Stadium 2 wenden wir die Littler-Prozedur an, mit hälftigem, proximalseitig abgesetztem lateralen Extensorenzügel, welcher unter den Cleland-Ligamenten durchgezogen und auf sich selbst vernäht wird (13), flankiert von temporärer Kirschner- Draht-Fixation des PIP-Gelenks. Im Stadium 3 führen wir die palmarseitige, transossär durchgezogene Fixation mit dem Sublimiszügel durch. Nerven, Rheumaknoten und Komplexoperationen Besondere Aufmerksamkeit ist dem N. medianus im Canalis carpi zu widmen (15, 20, 22). Durch knöcherne Veränderungen oder Tenosynovialitis kann es zur Kompression des Nerven bereits in frühen Stadien der Erkrankung kommen. In diesen Fällen wird von uns, nach neurologischer Kontrolle, eine Spaltung des Retinaculum flexorum zusammen mit der Synovektomie der Beugesehnen angestrebt. Rheumaknoten resezieren wir bei deutlicher Deformierung oder Abbildung 8: Versorgung der Metacarpophalangealgelenke II V mit Silastic Interponaten vom Typ Swanson bei rheumatoider Arthritis schmerzhafter Funktionseinschränkung insbesondere in der Handinnenfläche (Greifvorgang!) (31). Liegen kombinierte, einer operativen Korrektur bedürftige Deformitäten nebeneinander vor, planen wir diese Komplexoperationen möglichst einzeitig, ansonsten aber in der funktionellen Wertigkeit von proximal nach distal (1, 26). Nachbehandlung Das Verständnis des Patienten über die erforderlichen krankengymnastischen Übungen und sein Kooperationswille stellen essentielle Voraussetzungen für den Operationserfolg dar (2). Wir tendieren dazu, möglichst frühzeitig funktionelle, aktive Bewegungen des operativ versorgten Gebietes zu forcieren. Wenn dieses operationstechnisch nicht möglich ist, ziehen wir zur Ruhigstellung die Schienentherapie einer Gipsversorgung vor, da bei der oftmals begleitenden Kortisonmedikation eine mechanisch verminderte Belastbarkeit der Haut vorliegt. Flankierend werden immer krankengymnastische Übungen der betroffenen und in jedem Fall der benachbarten Gelenke durchgeführt (29). Eine ergotherapeutische Behandlung oder Schienenversorgung ist praktisch bei jedem Casus angezeigt. Alle Möglichkeiten technischer Hilfsmittel (wie helfende Hand, speziell geformte Eßwerkzeuge, Schreibhilfen) zur Verbesserung der Lebensqualität sollten ausgeschöpft werden, um den Patienten möglichst lange die Unabhängigkeit zu erhalten. Geeignete, rheumatologisch orientierte Anschluß-Heilbehandlungszentren sind auszuwählen. Komplikationen Zu Bewegungseinschränkungen (4), Infekten oder persistierenden Ergüssen kann es neben der initial postoperativ möglichen Wundheilungsstörung kommen. Lockerungen von Implantaten können septisch oder bei Aufflackern der Grundkrankheit aseptisch vorkommen (2, 31), wobei letztere durch geringe Belastungen der oft berenteten Patienten selten sind. Rezidive von Weichteilaffektionen sind Ausdruck der fortschreitenden rheumatoiden Arthritis, welche an den betroffenen Geweben nach der Operation nicht zum Stillstand kommt, sondern, meist verlangsamt, weiter fortschreitet (9, 18, 25). Die Patienten sind auf diesen Sachverhalt hinzuweisen und müssen auf eventuell später erforderliche operative Eingriffe vorbereitet werden. Schlußfolgerung Die operative Therapie der Rheumahand ist abhängig vom individuellen Krankheitsverlauf, von Beruf, Alter, funktionellen Bedürfnissen, Zustand der Nachbargelenke und der kontralateralen Hand sowie von der Dominanz der Hand und ist in den Gesamtkontext der Erkrankung zu stellen. Operative Vorgehen sollten von hierfür ausgebildeten Spezialisten geplant werden. An den Gelenken empfehlen wir bei den LDE-Stadien 0 bis 2/3 die Synovektomie als präventi- A-126 (38) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 3, 22. Januar 1999

/FÜR SIE REFERIERT ven Weichteileingriff arthroskopisch oder offen als Vorgehen der Wahl, im Stadium 4 bis 5 sind Arthrodesen oder prothetischer Ersatz indiziert. Besondere Beachtung verdienen die Extensoren- und Flexorensehnen, welche, neben der Entfernung des synovialitischen Befalls, bei Rupturen rekonstruktiv versorgt werden sollten. Die optimale medikamentöse Einstellung, die krankengymnastische und ergotherapeutische Behandlung begleiten und sichern den Operationserfolg. Frühzeitige Einbindung des Patienten in das so gekennzeichnete Team (32) kann starke Mutilationen vermeiden helfen und den Patienten möglichst lange individuell unabhängig bleiben lassen. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A-121 127 [Heft 3] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http: /www.aerzteblatt.de) erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser Dr. med. Stefan Rehart Oberarzt der Abteilung für Rheumaorthopädie Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim Marienburgstraße 2 60528 Frankfurt Berichtigung zu Heft 1-2/1999 Bei den Zitierhinweisen im medizinischen Teil von Heft 1-2/1999 ist versehentlich noch der 95. Jahrgang 1998 statt des 96. Jahrgangs 1999 angegeben worden. Der Hinweis Zitierweise dieses Beitrags am Schluß längerer Beiträge soll ein einheitliches Zitieren ermöglichen, trotz der unterschiedlichen Paginierung der Ausgaben A, B und C des Deutschen Ärzteblattes. Dabei wird die Ausgabe A zugrunde gelegt, aber die Heftnummer hinzugefügt, damit auch Bezieher der Ausgaben B oder C den jeweiligen Beitrag finden können. DÄ Therapie des Wassermelonenmagens Bei HIV-Infektion Dreifachkombination als remissionserhaltende Therapie Der Wassermelonenmagen mit Gefäßektasien im präpylorischen Antrum als Ursache akuter oder okkulter gastrointenstinaler Blutverluste findet sich in klassischer Weise bei älteren Frauen. Eisenmangelanämie, Autoimmunerkrankungen, Leberzirrhose und Achlorhydrie sind häufige Symptome, endoskopisch finden sich streifenförmige Gefäßveränderungen im Antrum, die an eine Wassermelone erinnern. Zur Behandlung stehen die endoskopische Fotokoagulation mit dem Neodym-Yag-Laser, der Argon-Plasma-Beamer und die bipolare Elektrokoagulation zur Verfügung. Eine deutliche Reduktion des Blutverlustes ist jedoch auch unter der Behandlung mit Prednison, Prednisolon, Östrogen-Progesteron-Kombinationspräparaten, alpha Interferon und dem Serotoninantagonisten Cyproheptadin berichtet worden. Die Autoren betonen, daß operative Maßnahmen wie Antrektomie oder Gastrektomie nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden sollten, wenn die oben genannten endoskopischen oder medikamentösen Maßnahmen nicht zum Erfolg führen. w Gretz JE, Achem SR: The watermelon stomach: clinical presentation, diagnosis, and treatment. Am J Gastroenterol 1998; 93: 890 895. University of Florida, Health Science Center, and Mayo Clinic, Gastroenterology Division, 4600 San Pablo Road, Jacksonville, FL 32224, USA. Als Standard bei der Behandlung der HIV-Infektion gilt derzeit eine Tripel-Therapie mit zwei Nukleosid- Analoga und einem Protease-Inhibitor. Als therapeutisches Ziel gelten Plasma-Virustiter unterhalb der Nachweisgrenze; dies kann bei einem hohen Prozentsatz der Patienten mit einer Kombination aus Zidovudine, Lamivudine und Indinavir erreicht werden. Wegen des Nebenwirkungsprofils dieser Therapieschemata und der entsprechenden Complianceproblematik wurde untersucht, ob nach anfänglicher Induktionstherapie mit einer Dreierkombination eine weiterführende Therapie mit einer Zweieroder Monotherapie zur Remissionserhaltung zu einer ausreichenden Virussuppression führen würde. Eine französische und eine amerikanische Studie, die unabhängig voneinander dieser Frage nachgingen, wurden nun vor kurzer Zeit im New England Journal of Medicine publiziert. Dabei ergab die französische Untersuchung bei den Patienten, die nach einer initialen Dreifachkombination mit den eingangs aufgeführten Medikamenten auf eine Zweifachkombination umgestellt wurden, signifikant häufiger Wiederanstiege in den HIV-RNA-Plasmaspiegeln als bei den Patienten, die weiterhin eine Dreifachkombination erhielten. Die Ergebnisse der amerikanischen Studie, die nach initialer Dreifachkombination außer der anschließenden Zweifachtherapie auch den Nutzen einer Monotherapie mit Indinavir alleine untersuchte, kam zu identischen Resultaten. Aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse empfehlen die Autoren der beiden Studien, die derzeit als Mittel der Wahl anzusehende Dreifachkombination nach der Induktionsphase unverändert als Dauertherapie zur Remissionserhaltung beizubehalten. acc Havlir D et al.: Maintenance of antiretroviral therapies in HIV-infected subjects with undetectable plasma HIV RNA after triple drug therapy. N Engl J Med 1998; 339: 1261 1268. Dr. Havlir, University of California, San Diego, 2760 Fifth Ave., Suite 300, San Diego, CA 92103. Pialoux G et al.: A randomized trial of three maintenance regimens given after three months of induction therapy with Zidovudine, Lamivudine and Indinavir in previously untreated HIV-1-infected patients. N Engl J Med 1998; 339: 1269 1276. Dr. Pialoux, Service de Maladies infectieuses, Hôpital Rothschild, 33 Blvd. de Piepus, 75012 Paris, Frankreich. Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 3, 22. Januar 1999 (39) A-127