Vergabestelle Mecklenburgische Bäderbahn Molli GmbH Am Bahnhof 3-4 (kurz MBB) 18209 Bad Doberan Vergabeverfahren Neues Vertriebssystem Molli Bäderbahn Bewerber / Bieter 1 Eigenerklärung im vorliegenden Vergabeverfahren 2 (Das Formblatt Eigenerklärung ist von jedem Unternehmen gesondert vorzulegen) Bewerber / Bieter Nachunternehmer Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft anderes Unternehmen Bestätigungen/Nachweise, die bereits mit dem Teilnahmeantrag vorgelegt werden müssen, können nachgefordert werden. Ein Anspruch auf Nachforderung der Bestätigungen/Nachweise besteht nicht. Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen, sofern diese erst auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle vorzulegen sind, innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden müssen und unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen auch nach nochmaliger Anforderung nicht vollständig innerhalb der Nachfrist von 6 Kalendertagen vorgelegt werden. 1 Firma und Anschrift eintragen 2 Zutreffendes ankreuzen Eigenerklärung Bewerber/Bewerbergemeinschaft Seite 1 von 6
Umsatz des Unternehmens Gesamtumsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren sowie Umsatz, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen: Bezeichnung 2013 2014 2015 Umsatz Unternehmen gesamt Umsatz bezüglich der zu vergebenden Leistung Falls unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werden wir auf Anforderung eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen. Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind (Referenzen) Wir erklären, dass wir in den letzten 3 Geschäftsjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt haben. Die Mindestanforderungen an die Referenzen sind in der Bewerberinformation aufgeführt. Die geforderten Referenzen fügen wir mit mindestens folgenden Angaben auf gesonderter Anlage bei: Auftraggeber Ansprechpartner mit Kontaktdaten Art der ausgeführten Leistung Auftragssumme Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschließlich Angabe der ausgeführten Mengen stichwortartige Beschreibung eventueller Besonderheiten der Ausführung Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer) Eigenerklärung Bewerber/Bewerbergemeinschaft Seite 2 von 6
Angaben zu Arbeitskräften Wir erklären, dass uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Anzahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Qualifikation mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal: Bezeichnung 2013 2014 2015 Geschäftsführung Softwareentwickler Hardwareentwickler Projektmanagement Wartung & Service Auszubildende Sonstige Eintragung in das Berufsregister 3 Wir sind im Handelsregister eingetragen. Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer ist beigefügt. Dem Teilnahmeantrag muss in diesem Fall ein Auszug aus dem Berufs- und Handelsregister nach Maßgabe der jeweiligen Rechtsvorschriften des Landes, in dem der Bewerber ansässig ist, beigelegt werden soweit die Eintragung nach Maßgabe der jeweiligen Rechtsvorschriften des Landes, in dem das Unternehmen ansässig ist, erforderlich ist. Zulässig sind auch Ausdrucke aus dem elektronischen Handelsregister (www.handelsregister.de). Dabei ist der aktuelle Ausdruck (AD) mit einem Überblick über alle derzeitigen Eintragungen o- 3 Zutreffendes ankreuzen Eigenerklärung Bewerber/Bewerbergemeinschaft Seite 3 von 6
der der chronologische Ausdruck (CD) mit allen Daten ab Umstellung auf elektronische Registerführung zu wählen. Bei Kommanditgesellschaften ist der vorstehende Nachweis zusätzlich für die persönlich haftende Gesellschafterin zu erbringen. Ist der Bewerber oder eines der an einer Bewerbergemeinschaft beteiligten Unternehmen nicht im Handelsregister eingetragen, ist/sind (die) im Teilnahmeantrag berechtigte(n) Person(en) anzugeben. Der Nachweis darf vom Tag der Abgabe des Teilnahmeantrags nicht älter als 6 Monate sein. Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation 4 Wir erklären, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werden wir ihn vorlegen. Angaben zu Sicherheiten Wir nehmen zur Kenntnis, dass Vorauszahlungen nur gegen Vorlage einer Bürgschaft in gleicher Höhe geleistet werden können. Weiterhin sind wir in der Lage, auf Verlangen eine Vertragserfüllungsbürgschaft in Höhe von bis zu 25 % der Nettogesamtauftragssumme zu stellen. Wir erklären, dass wir für den Gewährleistungszeitraum (24 Monate ab Gesamtsystemabnahme) eine Bürgschaft in Höhe von 5% der Nettogesamtschlussrechnungssumme stellen werden. Angaben zu schwere Verfehlungen, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellen Wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.b. wirksames Berufsverbot ( 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot ( 132a STPO), wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 GewO), rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten 2 Jahre gegen Mitar- 4 Zutreffendes ankreuzen Eigenerklärung Bewerber/Bewerbergemeinschaft Seite 4 von 6
beiter mit Leitungsaufgaben wegen Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB), Geldwäsche (261 StGB), Bestechung ( 334StGB), Vorteilsgewährung ( 333 StGB), Diebstahl ( 242 StGB), Unterschlagung ( 246 StGB), Erpressung ( 253 StGB), Betrug ( 263 StGB), Subventionsbetrug ( 264 StGB), Kreditbetrug ( 265b StGB), Untreue ( 266 StGB), Urkundenfälschung ( 267 StGB), Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB), Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren ( 283 ff. StGB), wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen ( 298 StGB), Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB), Brandstiftung ( 306 StGB), Baugefährdung ( 319 StGB), Gewässer- und Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB), unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (326 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Wir erklären, dass wir in den letzten 2 Jahren nicht gem. 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i.v.m. 8 Abs. 1 Nr. 2, 9 bis 11 des Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetzes, 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, 15, 15a 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 belegt worden sind oder gem. 21 Abs. 1 i.v.m. 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden sind. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Wir erklären, dass wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt haben. Falls unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werden wir auf Anforderung eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse 5, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes 6 sowie eine Freistellungsbescheinigung nach 48b EStG vorlegen. 5 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist 6 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt Eigenerklärung Bewerber/Bewerbergemeinschaft Seite 5 von 6
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Verpflichtungserklärungen des Bieters/der Bietergemeinschaft nach dem Vergabegesetz Mecklenburg- Vorpommern (nachfolgend VgG M-V genannt): Erklärung nach 9 Absatz 4 VgG M-V: Mindestlohn Wir verpflichten uns, im Rahmen der Maßgaben nach 9 Absatz 4 bis 6 VgG M-V unseren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern (ohne Auszubildende) bei der Ausführung der Leistung mindestens ein Stundenentgelt von 8,50 Euro (brutto) zu bezahlen. Soweit wir Leistungen auf Nachunternehmer übertrage, verpflichten wir uns, dem Nachunternehmer die für uns geltenden Pflichten aufzuerlegen und die Beachtung dieser Pflichten durch den Nachunternehmer zu überwachen. (Ort, Datum) (Unterschrift(en)) Eigenerklärung Bewerber/Bewerbergemeinschaft Seite 6 von 6