Eigenerklärung zur Eignung Teilnahmewettbewerb

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1 Name und Anschrift des Bewerbers Vergabestelle Eigenerklärung zur Eignung Teilnahmewettbewerb (vom Bewerber, bei Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied und im Falle der Eignungsleihe von den anderen Unternehmern für die jeweilige Eignungsleihe gesondert auszufüllen und einzureichen) EU-Bekanntmachung vom Bezeichnung der freiberuflichen Leistung: Jahr Identnummer der Vergabestelle Nr. Aktenzeichen Ordnungsnummer Formblatt 133-F Eigenerklärung Eignung (EU) für Teilnahmewettbewerb (Stand:09/2014) Seite 1 von 8

2 1 Erklärung nach 4 Abs.2 VOF: Verknüpfung mit anderen Unternehmern. Angabe, ob und auf welche Art der Bewerber mit anderen Unternehmen wirtschaftlich verknüpft ist Angabe ob und auf welche Art der Bewerber auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise mit anderen zusammenarbeitet 2 Auskunft nach 4 Abs. 3 VOF: Namen und berufliche Qualifikation der Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen Name Berufliche Qualifikation Formblatt 133-F Eigenerklärung Eignung (EU) für Teilnahmewettbewerb (Stand:09/2014) Seite 2 von 8

3 3 Erklärung entspr. 4 Abs. 6 bzw. Abs. 9 lit. b c VOF: Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt. Ich erkläre/wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.b. wirksames Berufsverbot ( 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot ( 132a STPO), wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 GewO), rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen - Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB), - Mitgliedschaft in einer terroristischen Vereinigung ( 129a StGB) - Mitgliedschaft in einer kriminellen und terroristischen Vereinigung im Ausland ( 129b StGB) - Geldwäsche (261 StGB), - Bestechung ( 334 StGB), - Vorteilsgewährung ( 333 StGB), - Diebstahl ( 242 StGB), - Unterschlagung ( 246 StGB), - Erpressung ( 53 StGB), - Betrug ( 263 StGB), - Subventionsbetrug ( 264 StGB), - Kreditbetrug ( 265b StGB), - Untreue ( 266 StGB) - Vorenthalten und Veruntreuen von Arbeitsentgelt ( 266a Abs. 1, 2 und 4 StGB), - Urkundenfälschung ( 267 StGB), - Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB), - Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren ( 283 ff. StGB), - Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen ( 298 StGB), - Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB), - Brandstiftung ( 306 StGB), - Baugefährdung ( 319 StGB), - Gewässer- und Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB), - unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (326 StGB), - illegaler Ausländerbeschäftigung ( 404 Abs. 1 oder Abs. 2 Nr. 3 SGB III) die mit Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht - gem. 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetz oder - gem. 21 Arbeitnehmerentsendegesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als Euro belegt worden bin/sind. Ab einer Auftragssumme von Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. 150a GewO beim Bundesamt der Justiz anfordern. Formblatt 133-F Eigenerklärung Eignung (EU) für Teilnahmewettbewerb (Stand:09/2014) Seite 3 von 8

4 4 Ja Nein 4.1 Erklärung zu 4 Abs. 9 lit. a VOF: Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet o- der die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. 4.2 Erklärung zu 4 Abs. 9 lit. a VOF: Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet. 4.3 Erklärung zu 4 Abs. 9 lit. b VOF: Angabe, ob der Bewerber aufgrund eines rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden ist, die die Zuverlässigkeit in Frage stellen. 4.4 Erklärung zu 4 Abs. 9 lit. d VOF: Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen. Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht aufgrund eines rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden bin/sind, die die Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt werde ich/wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse vorlegen. Formblatt 133-F Eigenerklärung Eignung (EU) für Teilnahmewettbewerb (Stand:09/2014) Seite 4 von 8

5 5 Erklärung nach 5 Abs. 4 lit. a VOF, dass entsprechend den Vorgaben der Bekanntmachung eine Berufshaftpflichtversicherungsdeckung von mindestens für Personenund von mindestens für sonstige Schäden nachgewiesen wird oder dass im Auftragsfall eine entsprechende Versicherung abgeschlossen wird. Es ist der Nachweis zu erbringen, dass die Maximierung der Ersatzleistung mindestens das Zweifache der Versicherungssumme beträgt. Der Nachweis wird zu dem in der Bekanntmachung geforderten Zeitpunkt vorgelegt. 6 Erklärung nach 5 Abs. 4 lit. c VOF über den Gesamtumsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren. Jahr Euro 7 Jahr Euro 7.1 Erklärung nach 5 Abs. 4 lit. c VOF über den Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit dieser Dienstleistungen betrifft, die der zu vergebenden Leistung entsprechen im Hinblick auf Entsprechende Leistungen sind in der Bekanntmachung definiert. 7.2 Erklärung nach 5 Abs. 4 lit. c VOF über den Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit dieser Dienstleistungen betrifft, die der zu vergebenden Leistung entsprechen im Hinblick auf Entsprechende Leistungen sind in der Bekanntmachung definiert. 7.3 Erklärung nach 5 Abs. 4 lit. c VOF über den Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit dieser Dienstleistungen betrifft, die der zu vergebenden Leistung entsprechen im Hinblick auf Entsprechende Leistungen sind in der Bekanntmachung definiert. Formblatt 133-F Eigenerklärung Eignung (EU) für Teilnahmewettbewerb (Stand:09/2014) Seite 5 von 8

6 8 Nachweise nach 5 Abs. 5 lit. a VOF über die berufliche Befähigung des Bewerbers insbesondere der für die Dienstleistung verantwortlichen Person oder Personen: Name Befähigung /Anlage 9 Den Nachweis nach 5 Abs. 5 lit. b) VOF erbringe(n) ich/wir, in dem ich/wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die der zu vergebenden Leistung entsprechen. Dies weise ich gemäß der in der Bekanntmachung geforderten Mindestanzahl an Referenzen mit Angabe des Rechungswerts, der Leistungszeit sowie der öffentlichen oder privaten Auftraggeber der Dienstleistungen nach: bei Leistungen für öffentliche Auftraggeber durch eine von der zuständigen Behörde ausgestellte oder beglaubigte Bescheinigung, bei Leistungen für private Auftraggeber durch eine vom Auftraggeber ausgestellt Bescheinigung; ist eine derartige Bescheinigung nicht erhältlich, reicht eine einfache Erklärung des Bewerbers aus. 1. Referenz: Bezeichnung der Maßnahme: 2. Referenz: Bezeichnung der Maßnahme: 3. Referenz: Bezeichnung der Maßnahme: Weitere Referenzen sind auf einer Anlage beigefügt. 10 Angaben nach 5 Abs. 5 lit. c VOF über die technische Leitung: Name Erklärung /Anlage Formblatt 133-F Eigenerklärung Eignung (EU) für Teilnahmewettbewerb (Stand:09/2014) Seite 6 von 8

7 11 Erklärung nach 5 Abs. 5 lit. d VOF: Das jährliche Mittel meiner Beschäftigten und die Anzahl der Führungskräfte sind: Beschäftigte / Führungskräfte: 1.Jahr 2. Jahr 3. Jahr Beschäftigte: Führungskräfte: 12 Erklärung nach 5 Abs. 5 lit. e VOF darüber, welche Ausstattung, Geräte und technische Ausrüstung mir/uns für die die Dienstleistung zur Verfügung steht : Anlage: 13 Erklärung nach 5 Abs. 5 lit. f VOF meiner/unserer Maßnahmen zur Gewährleistung der Qualität und meiner Untersuchungs-/und Forschungsmöglichkeiten: Qualitätssicherung: Anlage: Untersuchungs-/Forschungsmöglichkeiten: Anlage: Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin/wir sind eingetragen im Handelsregister unter der Nummer beim Amtsgericht Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen innerhalb von 6 Kalendertagen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden müssen. Formblatt 133-F Eigenerklärung Eignung (EU) für Teilnahmewettbewerb (Stand:09/2014) Seite 7 von 8

8 Anlagen: Die Eigenerklärung einschließlich aller Anlagen ist Bestandteil des Teilnahmeantrags. Formblatt 133-F Eigenerklärung Eignung (EU) für Teilnahmewettbewerb (Stand:09/2014) Seite 8 von 8