Ausschreibung Kampagne Pflegestärkungsgesetze 2014 ff. Kontaktdaten des vertretungsberechtigten Ansprechpartners im weiteren Verfahren

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1 Anhang b zu den erläuternden Unterl. Ausschreibung Kampagne Pflegestärkungsgesetze 2014 ff. AZ.: LS Vordruck I Kontaktdaten des vertretungsberechtigten Ansprechpartners im weiteren Verfahren Firmenname Straße, Hausnummer PLZ (Geschäftsführer) Telefon Telefax Internet

2 Vordruck II Eignungserklärung "Ausschlusskriterien" : Hiermit erkläre ich, dass auf den/die Bewerber/-in keiner der in 4 Absatz 6 und 9 VOF benannten Sachverhalte zutrifft. Datum Unterschrift / Signatur

3 Vordruck III "Eigenerklärung Bietergemeinschaft" A. Falls keine Bietergemeinschaft besteht bitte ankreuzen und auf Seite 2 unterschreiben: Für die ausgeschriebene Leistungserbringung wird ausschließlich ein Bieter die Leistung erbringen. Es besteht keine Bietergemeinschaft mit anderen Unternehmen Datum Unterschrift / Signatur B. Falls eine Bietergemeinschaft besteht, müssen Sie nachfolgende Erklärungen abgeben. Hinweis: Bietergemeinschaften müssen die Rechtsform einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft mit einem generalbevollmächtigten Vertreter haben und bestimmte Erklärungen mit dem Angebot abgeben. 1. Die Mitglieder der Bietergemeinschaft erklären hiermit, dass - ein ugeschränkter Generalbevollmächtigter die Bietergemeinschaft rechtsverbindlich gegenüber dem Auftraggeber vertreten darf, - der benannte generalbevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, Zahlungen für die Arbeitsgemeinschaft entgegenzunehmen. 2. Hiermit erklären wir, dass unsere Arbeitsgemeinschaft die Rechtsform einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft besitzt.

4 (Vordruck III Seite 2 von 2) 3. Der bevollmächtigte Vertreter ist mit vollem n und beruflicher Funktion zu nennen Vorname Zuname berufliche Funktion 4. Die n/firmenbezeichnungen der Mitglieder der Bietergemeinschaft sind anzugeben (bei natürlichen Personen zusätzlich mit der beruflichen Qualifikation) Mitglied 1 : Vorname/ Zuname berufliche Funktion Mitglied 2 : Vorname/ Zuname berufliche Funktion Mitglied 3 : Vorname/ Zuname berufliche Funktion Mitglied 4 : Vorname/ Zuname berufliche Funktion 5. Die Erklärungen müssen gemeinsam, von den jeweils vertretungsberechtigten Personen des Mitgliedes der Gemeinschaft, rechtsgültig unterschrieben werden. Unterschriftsfeld : Firmenstempel:

5 Vordruck IV "Eigenerklärung Schwarzarbeit" Gemäß 21 SchwarzArbG (Gesetz zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung) vom ) soll von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Bauauftrag der in 98 Nr. 1 bis 3 und 5 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen genannten Auftraggeber sollen Bewerber bis zu einer Dauer von drei Jahren ausgeschlossen werden, die oder deren nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigte nach 1. 8 Abs. 1 Nr. 2, 9 bis 11, Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, 3. 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes oder a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens zweitausendfünfhundert Euro belegt worden sind. Aufgrund der Gemeinsamen Regelung oberster Bundesbehörden vom 22. März 1994 für den Ausschluss von Unternehmen von der Vergabe öffentlicher Aufträge bei illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften (temporäre Auftragssperre) wird vermutet, dass die erforderliche Zuverlässigkeit i. S. von 4 Abs. 9 Buchst. b VOF nicht besitzt, wer wegen illegaler Beschäftigung ( 404 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, 15, 15 a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1 b und 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, 1 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und Illegalen Beschäftigung) zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens belegt worden ist. Des weiteren gilt im Vergabeverfahren grundsätzlich als nicht zuverlässig i. S. von 4 Abs. 9 Buchst. d VOF, wer seine Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung nicht ordnungsgemäß erfüllt hat. Als unzuverlässig gilt auch, wer wegen Beteiligung an einer kriminellen Vereinigung, Bestechung, Betruges oder Geldwäsche rechtskräftig verurteilt worden ist. Aufgrund dieser Regelungen hat das Bundesministerium für Gesundheit von jedem Bewerber um einen öffentlichen Auftrag die nachfolgend aufgeführte Eigenerklärung zu verlangen. Bei vorsätzlich unzutreffender Erklärung besteht die Möglichkeit des Ausschlusses von der Teilnahme am Wettbewerb nach 4 Abs. 9 Buchst. e VOF. Wird die Erklärung nicht oder nicht rechtzeitig abgegeben, kann das Angebot auch von der Wertung ausgeschlossen werden. Eigenerklärung Mir/Uns ist bekannt, dass gemäß der Gemeinsamen Regelung vermutet wird, dass die erforderliche Zuverlässigkeit i. S. von 4 Abs. 9 Buchst. b VOF nicht besitzt, wer wegen illegaler Beschäftigung ( 404 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, 15, 15 a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1 b und 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, 1 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und Illegalen Beschäftigung) zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,00 belegt worden ist. Hiermit wird versichert, dass solche Strafen oder Bußen während der letzten 2 Jahre gegen mich/uns nicht verhängt worden sind. Darüber hinaus wird versichert, dass der Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung von meiner/unserer Seite ordnungsgemäß nachgekommen worden ist. / Datum Unterschrift / Signatur

6 Vordruck V Finanzangaben zur "wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit" verlangte Angaben: durch Bewerber auszufüllen Gründungsjahr des Unternehmens Anzahl der fest angestellten Mitarbeiter (Stichtag ) bei mehreren Firmensitzen Angabe des Stammsitzes des Unternehmens (Postanschrift) Angabe des es, von wo die Leistung hauptsächlich erbracht werden soll (Postanschrift) Gesamtumsatz aller realisierten Leistungsformen mit Bezug zum ausgeschriebenen Auftrag, getrennt nach Jahren (Brutto in Tausend ), inklusive eventueller Unterauftragnehmer. Vergleichszeitraum / /2013 : 07/ /2014 : Datum Unterschrift / Signatur

7 Vordruck VI (Seite 1 von 2) Erklärung zur fachlichen "Eignungs- und Leistungsfähigkeit" verantwortlichen Personen für die spätere Leistungsausführung: Nr. (Vor- und Zuname) berufliche Qualifikation Berufserfahrung in Jahren (bezogen auf den Auftrag) im Unternehmen beschäftigt als im Unternehmen festangestellt seit wird ausschließlich für das BMG tätig sein? 1 ja 2 ja 3 ja 4 ja 5 ja 6 ja

8 Vordruck VI (Seite 2 von 2) 7 ja 8 ja 9 ja 10 ja Weitere Angaben sind in den Bewerbungsunterlagen auf ergänzenden Blättern möglich. Sie können auch weniger Personen angeben. Datum Unterschrift / Signatur

9 Vordruck VII Angaben zur "Registernummer und der registerführenden Behörde" Die Angabe der zuständigen Behörde und Registernummer ist nur erforderlich sofern eine Eintragungspflicht in ein amtliches Register besteht. Die Angaben sind auch erforderlich, wenn Sie nur als freiwillig eingetragenes Unternehmen in einem amtlichen Register geführt werden. der registerführenden Stelle Nummer unter der das Unternehmen geführt wird Falls keine Eintragungspflicht besteht bitte ankreuzen: Für mein Unternehmen besteht keine Eintragungspflicht in ein amtliches Register. Es wird auch nicht als freiwillig eingetragenes Unternehmen in einem amtlichen Register aufgeführt. Datum Unterschrift / Signatur

10 Vordruck VIII (Seite 1 von 2) Nachweis der "fachlichen und technischen Leistungsfähigkeit" Nennung bisheriger Leistungen (Referenzen) im Zeitraum Bitte geben Sie nur solche Projekte an, bei denen Ihnen die hauptverantwortliche Umsetzung übertragen wurde : Nr. Bezeichnung des Vorhabens Zeitraum Auftraggeber (Vertragspartner) 1 Erläuterung (Detailangaben zu Art und Umfang der erbrachten Leistung) 2 3 4

11 Vordruck VIII (Seite.2 von 2) Nr. Bezeichnung des Vorhabens Zeitraum Auftraggeber (Vertragspartner) 5 Erläuterung (Detailangaben zu Art und Umfang der erbrachten Leistung) 6 Bei mehr als 6 Projekten kann diese Tabelle entsprechend fortgeführt werden. Weitere Angaben zu einzelnen Referenzen sind auf ergänzenden Blättern möglich. Datum Unterschrift / Signatur

12 Vordruck IX Wird im Rahmen des späteren Verhandlungsverfahrens relevant. Angabe der verbindlichen Kalkulationsgrundlagen des Bewerbers Kostenstelle Kostensätze in EURO (Angaben Brutto) Tagessatz ½ Tagessatz Stundensatz 1. Geschäftsführer 2. Senior Berater 3. Junior Berater 4. Kreativ-Direktor 5. Art-Direktior 6. Produktioner 7. Assistent 8. Hilfsarbeiten: z.b. Datenerfassung, Adresspflege, Konfektionieren (z. B. durch Volontäre, Praktikanten) Sollten Sie weitere Standardkostensätze besitzen, geben Sie diese bitte auf einem Beiblatt mit Angabe der betreffenden Leistung an. Datum Unterschrift / Signatur

13 Vordruck X: Eigenerklärung Interessenkonflikte Für die künftige Wahrnehmung der Kommunikationsaufgaben des Bundesministeriums für Gesundheit ist die Auflösung von möglichen Interessenkonflikten ein wichtiger Bestandteil der Beauftragung. Es handelt sich nicht nur um ein sehr komplexes, sondern vor allem um ein von widerstreitenden Interessen geprägtes Handlungsumfeld. Dem Bundesministerium für Gesundheit kommt dabei durch seine herausragende Funktion eine bedeutende Rolle zu. Deshalb ist es unerlässlich, dass im besonders sensiblen Feld der regierungsamtlichen Öffentlichkeitsarbeit im Zuständigkeitsbereich des Ministeriums und seines Geschäftsbereiches bereits der Anschein eines Interessenkonfliktes vermieden wird. Das gilt auch für die beauftragten Dienstleister. Hinweise: Ein Interessenkonflikt liegt beispielsweise vor, wenn finanzielle oder persönliche Beziehungen zu Interessenvertretungen und Verbänden bestehen, deren Interessen oder Zielsetzungen auf die Einflussnahme des Regierungshandelns im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit gerichtet sind. Es ist unerheblich, ob diese positiv oder negativ von Entscheidungen des Ministeriums betroffen sein könnten. Aus diesem Grund bitten wir Sie um Abgabe einer formlosen Erklärung mit folgendem Inhalt: Hiermit erklärt der/die Bewerber/-in um den ausgeschriebenen Auftrag, dass zum Zeitpunkt der Bewerbung kein Interessenkonflikt im beschriebenen Sinn vorliegt oder für den ausgeschriebenen Auftragszeitraum absehbar ist. In Zweifelsfällen fügen Sie bitte eine Erläuterung auf gesondertem Blatt bei. Datum Unterschrift / Signatur