Bezirksamt Spandau von Berlin Abteilung Bauen, Planen, Umweltschutz und Wirtschaftsförderung

Transkript

1 Hinweise Der Teilnahmeantrag ist separat von jedem Einzelbewerber, jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft und jedem Nachuntermehrmer vollständig auszufüllen und an den dafür vorgesehenen Stellen zu unterschreiben. Wenn nachfolgend vom Bewerber die Rede ist, so ist damit derjenige gemeint, der auf Seite 2 des jeweiligen Teilnahmeantrages unter Name (Büro/Unternehmen) angegeben ist, gleichgültig ob es sich um einen Einzelbewerber, ein Mitglied einer Bewerbergemeinschaft oder einen Nachunternehmer handelt. Änderungen in den vorgegebenen textlichen Inhalten sind nicht zulässig. Das Nichtvorliegen von geforderten Nachweisen kann ebenso wie das Fehlen der Unterschrift auf dem Teilnahmeantrag zum Ausschluss am weiteren verfahren führen. Bei allen Nachweisen kommt es nicht auf die Quantität an, sondern den Nachweis an, ob der Bieter diesen Ausschreibungsgegenstand fachlich bewältigen kann. Seite 1 von 20

2 Angaben zum Bewerber / Bietergemeinschaft gemäß 4, 5 VOF Name Bewerber/ Bietergemeinschaft (bitte in Blockschrift ausfüllen) Anschrift Bevollmächtigter Vertreter des Bewerbers Ansprechpartner Telefon Fax in Bietergemeinschaft nein ja wenn ja: Anzahl der Bietergemeinschaftsmitglieder Unterauftragnehmer nein ja wenn ja: Anzahl der Unterauftragnehmer Seite 2 von 20

3 Ich/ Wir verpflichte/n mich/uns, die Namen und die berufliche Qualifikation der Personen anzugeben, die die Leistung tatsächlich erbringen. (Verpflichtungserklärung zu 4 Abs. 3 VOF 2009) Ich/ Wir verpflichte/n mich/uns, beim Einsatz von Unterauftragnehmern den Nachweis gemäß 5 Abs. 6 VOF mittels Verpflichtungserklärung des Unterauftragnehmers auf Verlangen vorzulegen. Ich/ Wir verpflichte/n mich/uns, gemäß Frauenförderverordnung (FFV) vom (Gesetz- und Verordnungsblatt für Berlin, S. 498) eine entsprechende Erklärung auf Verlangen abzugeben. Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns nicht bekannt ist, dass im Berliner Korruptionsregister eine Eintragung vorliegt, die das Unternehmen bzw. die verantwortlich handelnde(n) Person(en) betrifft. Soweit beabsichtigt ist, Unterauftragnehmer an der Auftragserfüllung zu beteiligen, werde(n) ich/wir eine gleichlautende Erklärung von diesen einholen. - ich/wir zum Zwecke der Abfrage beim Korruptionsregister gemäß 6 Abs. 1 Nr. 3 i. V. m. 6 Abs. 3 bis 6 des Berliner Datenschutzgesetzes (Bln DSG) einwillige(n), im potenziellen Auftragsfall personenbezogene Daten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort) der verantwortlich handelnden Personen (Geschäftsführer, gesetzliche Vertreter) zu benennen sowie die Zustimmung dieser Personen zur Weiterleitung der erforderlichen Daten an den öffentlichen Auftraggeber einzuholen. Ohne Einwilligung und Zustimmung kann der Zuschlag nicht erteilt werden. Soweit im potenziellen Auftragsfall Unterauftragnehmer an der Auftragserfüllung beteiligt werden sollen, werde(n) ich/wir von diesen eine gleichlautende Einwilligung sowie deren Zustimmung einholen, die erforderlichen Daten an den öffentlichen Auftraggeber weiterzuleiten. Ohne diese schriftlichen Einwilligungen und Zustimmungen können Unterauftragnehmer vom öffentlichen Auftraggeber abgelehnt werden. Die Erhebung und weitere Verarbeitung der Daten dient der Aufgabenerfüllung nach dem Berliner Korruptionsregistergesetz vom 19. April 2006 (GVBl. S. 358). Soweit unter Beachtung des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes (AÜG) beabsichtigt ist, Personalleasingunternehmen an der Auftragserfüllung zu beteiligen, sind entsprechende Erklärungen und Einwilligungen auch von diesen einzuholen Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns nicht bekannt ist, dass in den Sanktionslisten der EG-Antiterrorismusverordnungen (EG) Nr. 2580/2001 und 881/2002 ( eine Eintragung vorliegt. Soweit im potentiellen Auftragsfall Nachunternehmen an der Auftragserfüllung beteiligt werden sollen, werde(n) ich/wir deren gleichlautende Erklärungen einholen. Ich bestätige die Richtigkeit der im Teilnahmeantrag einschließlich aller in den Anlagen gemachten Angaben. Name (in Blockschrift), Ort und Datum Rechtsverbindliche Unterschrift Seite 3 von 20

4 Anlagenverzeichnis 1 Erklärung der Bewerber- / Bieter- / Arbeitsgemeinschaft 2 Teilnehmer am Vergabeverfahren - 4 Abs. 2 VOF 2009 *) 3 Eigenerklärung zur Eignung *) 4 Nachweis der finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit 5 Abs. 4 VOF 2009 *) 5 Verzeichnis der Leistungen von Unterauftragnehmern gem. 5 (5) h) VOF *) 6 Fachliche Eignung - 5 Abs. 5 a) VOF 2009*) 7 Erklärung gemäß 1 Abs. 2 der Frauenförderverordnung FFV 8 Demokratieerklärung 9 Aufkleber für die Abgabe von Bewerbungsunterlagen beim Bezirksamt Spandau von Berlin * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. Seite 4 von 20

5 ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Anlage 1 Erklärung der Bewerber - / Bieter- / Arbeitsgemeinschaft Wir, die nachstehend aufgeführten Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft Mitglied... Mitglied... Mitglied... beschließen, im Fall der Aufforderung zur Angebotsabgabe eine Bietergemeinschaft zu bilden und beschließen, im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft zu bilden. Bevollmächtigter Vertreter... Wir erklären, dass der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt, alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift) (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift) (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift) Seite 5 von 20

6 Anlage 2 Teilnehmer am Vergabeverfahren- 4 Abs. 2 VOF 2009 * ) Erklärung des Teilnehmers Verknüpfung mit anderen Unternehmen: nein ja wenn ja, konkrete Angaben auf den Auftrag bezogene Zusammenarbeit mit anderen: nein ja wenn ja, konkrete Angaben Ich erkläre, dass ich 1. im Rahmen meiner Bewerbung vollständig darüber Auskunft gegeben habe, ob und auf welche Art ich mit anderen Unternehmen wirtschaftlich verknüpft bin, 2. im Rahmen meiner Bewerbung abschließend darüber Auskunft gegeben habe, ob und auf welche Art ich bezogen auf den Auftrag in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeite. Ort, Datum Stempel / Unterschrift * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 6 von 20

7 Anlage 3 Eigenerklärung zur Eignung * ) Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin /Wir sind eingetragen im Handelsregister unter der Nummer beim Amtsgericht Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. Ich gehöre/wir gehören zu freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren Ja Nein Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 7 von 20

8 Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich ihn auf Verlangen vorlegen. Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation. ja nein Ich erkläre /wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.b. - wirksames Berufsverbot ( 70 StGB), - wirksames vorläufiges Berufsverbot ( 132a STPO), - wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 GewO), - rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen: Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB), Geldwäsche (261 StGB), Bestechung ( 334 StGB), Vorteilsgewährung ( 333 StGB), Diebstahl ( 242 StGB), Unterschlagung ( 246 StGB), Erpressung ( 253 StGB), Betrug ( 263 StGB), Subventionsbetrug ( 264 StGB), Kreditbetrug ( 265b StGB), Untreue ( 266 StGB), Urkundenfälschung ( 267 StGB), Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB), Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren ( 283 ff. StGB), Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen ( 298 StGB), Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB), Brandstiftung ( 306 StGB), Baugefährdung ( 319 StGB), Gewässer- und Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB), unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen ( 326 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Ich /Wir erkläre(n), dass ich /wir in den letzten 2 Jahren nicht gem. 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetz oder gem. 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als Euro belegt worden bin/sind. Seite 8 von 20

9 Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen Ich erkläre /wir erklären, dass ich /wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Angabe, dass sich das Unternehmen bei der Berufsgenossenschaft angemeldet hat. Ich bin/wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft unter Nummer: Der Bewerber / Die Bewerbergemeinschaft bestätigt hiermit, dass er / sie berechtigt ist, gemäß 19 (2) VOF die Berufsbezeichnung Beratender Ingenieur" oder Ingenieur" zu tragen oder in der Bundesrepublik Deutschland als Beratender Ingenieur" oder Ingenieur" tätig zu werden. Ja nein Mir ist bekannt, dass Nachweise zu den Eigenerklärungen innerhalb von 6 Kalendertagen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden müssen. Ort, Datum Stempel / Unterschrift Seite 9 von 20

10 Anlage 4 Nachweis der finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit - 5 Abs. 4 VOF 2009 *) Nachweis zu III.2.2) 5 Abs. 4 a) VOF Nachweis über Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindestens für Personenschäden: für sonstige Schäden: Nachweis über Berufshaftpflichtversicherung durch Vorlage der Kopie des Versicherungsscheins oder einer unwiderrufliche Erklärung eines Versicherungsgebers über den Abschluss der Versicherung mit dem Teilnehmer in mindestens dem geforderten Umfang im Auftragsfall. Nachweise sind diesem Blatt beizufügen. Es ist eine Bescheinigung über den bestehenden Versicherungsschutz in geforderter Höhe oder die schriftliche Erklärung des Versicherers, dass dem Bewerber im Auftragsfall der entsprechende Versicherungsschutz gewährt wird, beizulegen. Erklärung zum Gesamtumsatz in den letzten 3 Geschäftsjahren (jeweils Summe) gemäß 5 Abs. 4 c) VOF 2009 *) Erklärung zum Umsatz für entsprechende Dienstleistungen in den letzten 3 Geschäftsjahren (jeweils Summe) gemäß 5 Abs. 4 c) VOF 2009 *) 2012: netto 2013: netto 2014: netto 2012: netto 2013: netto 2014: netto Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: * ) Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Seite 10 von 20

11 Anlage 5 Verzeichnis der Leistungen von Unterauftragnehmern gem. 5 (5) h) VOF *) Zur Ausführung der Leistungen benenne ich nachfolgend die durch Unterauftragnehmer auszuführenden Teilleistungen. Beschreibung der Teilleistung Name und Anschrift der Unterauftragnehmer Die Erklärungen und Nachweise sind bei Bewerbergemeinschaften von jedem Bewerbergemeinschaftsmitglied zu erbringen. Ggf. sind für Erklärungen die hier verwendeten Vordrucke selbstständig zu vervielfältigen. Der Nachweis der fachlichen Eignung und beruflichen Befähigung der für die Leistung verantwortlichen Personen ist anhand von Referenzprojekten des jeweiligen Mitarbeiters zu erbringen. Sollten diese Mitarbeiter durch Unterauftragnehmer gestellt werden, so sind die gleichen Nachweise zu erbringen. Seite 11 von 20

12 Anlage 6 Fachliche Eignung - 4 Abs. 3 und 5 Abs. 5 VOF 2009 Berufliche Befähigung der für die Leistung verantwortlichen Personen gem. 4 Abs. 3 und 5 Abs. 5 VOF 2009 Von den für die Leistungserbringung vorgesehenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern werden im Rahmen des Teilnahmewettbewerbes max. 5 MitarbeiterInnen gewertet. Die Bewerberin / der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft ist nur geeignet, wenn jede/r vorgesehene MitarbeiterIn in den letzten 5 Jahren ein vergleichbares Referenzprojekt nachweisen kann, welches der Voraussetzung genügt. Es sind max. 5 ausgewählte Referenzprojekte anzugeben und als Anlage beizufügen. Die Referenzprojekte müssen abgeschlossene Leistungen bzw. Teilleistungen aus den letzten 5 Jahren (2010 bis 2014) sein. Mitarbeiter (Nachweise sind als Anlage beizufügen) Name Ausbildung Berufserfahrung in Jahren geplanter Einsatz in diesem Projekt (Projektleitung, Projektmitarbeiter, sonstiger Mitarbeiter) ja nein Der Mitarbeiter ist für das Unternehmen des Bieters / der Bietergemeinschaft tätig. Falls nein, Name des Unterauftragnehmers: Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: Seite 12 von 20

13 Name Ausbildung Berufserfahrung in Jahren geplanter Einsatz in diesem Projekt (Projektleitung, Projektmitarbeiter, sonstiger Mitarbeiter) ja nein Der Mitarbeiter ist für das Unternehmen des Bieters / der Bietergemeinschaft tätig. Falls nein, Name des Unterauftragnehmers: Name Ausbildung Berufserfahrung in Jahren geplanter Einsatz in diesem Projekt (Projektleitung, Projektmitarbeiter, sonstiger Mitarbeiter) ja nein Der Mitarbeiter ist für das Unternehmen des Bieters / der Bietergemeinschaft tätig. Falls nein, Name des Unterauftragnehmers: Seite 13 von 20

14 Name Ausbildung Berufserfahrung in Jahren geplanter Einsatz in diesem Projekt (Projektleitung, Projektmitarbeiter, sonstiger Mitarbeiter) ja nein Der Mitarbeiter ist für das Unternehmen des Bieters / der Bietergemeinschaft tätig. Falls nein, Name des Unterauftragnehmers: Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: Seite 14 von 20

15 Name Ausbildung Berufserfahrung in Jahren geplanter Einsatz in diesem Projekt (Projektleitung, Projektmitarbeiter, sonstiger Mitarbeiter) ja nein Der Mitarbeiter ist für das Unternehmen des Bieters / der Bietergemeinschaft tätig. Falls nein, Name des Unterauftragnehmers: Referenzprojekte (Nachweise sind als Anlage beizufügen) Projektbezeichnung Name / Anschrift Auftraggeber inkl. Ansprechpartner Ort der Ausführung Leistungszeitraum Leistungsumfang (inhaltlich) Zahl des eingesetzten Personals Auftragswert ggf. Anlagen beifügen Seite 15 von 20

16 Projektbezeichnung Name / Anschrift Auftraggeber inkl. Ansprechpartner Ort der Ausführung Leistungszeitraum Leistungsumfang (inhaltlich) Zahl des eingesetzten Personals Auftragswert ggf. Anlagen beifügen Projektbezeichnung Name / Anschrift Auftraggeber inkl. Ansprechpartner Ort der Ausführung Leistungszeitraum Leistungsumfang (inhaltlich) Zahl des eingesetzten Personals Auftragswert ggf. Anlagen beifügen Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: Seite 16 von 20

17 Projektbezeichnung Name / Anschrift Auftraggeber inkl. Ansprechpartner Ort der Ausführung Leistungszeitraum Leistungsumfang (inhaltlich) Zahl des eingesetzten Personals Auftragswert ggf. Anlagen beifügen Projektbezeichnung Name / Anschrift Auftraggeber inkl. Ansprechpartner Ort der Ausführung Leistungszeitraum Leistungsumfang (inhaltlich) Zahl des eingesetzten Personals Auftragswert ggf. Anlagen beifügen Fortsetzung siehe nachfolgende Seite: Seite 17 von 20

18 Anlage 7 Erklärung gemäß 1 Abs. 2 der Frauenförderverordnung FFV Seite 18 von 20

19 Anlage 8 Demokratieerklärung Seite 19 von 20

20 Anlage 9 Aufkleber für die Abgabe von Bewerbungsunterlagen beim Bezirksamt Spandau von Berlin Aufkleber bitte ausschneiden und auf den einzusendenen Briefumschlag in der linken oberen Ecke aufkleben. Hinweis: Eine persönliche Übergabe der Bewerbungsunterlagen kann nicht erfolgen. VOF-Vergabeverfahren Projekt: Dienstleistungen zur Durchführung des Bund-Länder-Förderprogramms Städtebaulicher Bewerbung Bitte nicht öffnen! Bezirksamt Spandau von Berlin Fachbereich Stadtplanung Bau 2 STAPL A 6, Raum 240 Carl-Schurz-Straße 2/ Berlin Seite 20 von 20