Bewerbungsbogen Teilnahmewettbewerb zum Verhandlungsverfahren ( 119 Abs. 5 GWB und 17 VgV) Los 1 Los 2 Los 1 und 2

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1 Bewerber-Nr.: Datum Eingang der Bewerbung: Bewerbungsbogen Teilnahmewettbewerb zum Verhandlungsverfahren ( 119 Abs. 5 GWB und 17 VgV) Los 1 Los 2 Los 1 und 2 Vorhaben Los 1 Umsetzung einer vorliegenden Konzeption für die Ausstellung im Nationalparkhaus Vitte auf der Insel Hiddensee im Nationalpark Vorpommersche Boddenlandschaft und die Produktion eines Fims für das Kino im Nationalparkhaus und als Medium für die Internetseiten des Nationalparks Laufzeit: Umsetzung einer vorliegenden Konzeption für die Ausstellung im Nationalparkhaus Vitte auf der Insel Hiddensee Los 2 Produktion eines Films für das Kino im Nationalparkhaus und als Medium für die Internetseiten des Nationalparks Auftraggeber Nationalparkamt Vorpommern Im Forst Born Hinweise für die Bewerbung Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen. Für die Bewerbung ist der vorliegende Bewerbungsbogen rechtsverbindlich zu unterzeichnen und zusammen mit den Anlagen im verschlossenen Umschlag bis zum Einreichungstermin an die oben genannte Adresse einzusenden oder dort abzugeben. Der Umschlag ist mit der beigefügten Kennzeichnung und mit Namen sowie Anschrift des Bewerbers zu versehen. Bewerbungen, die verspätet eingegangen, nicht ordnungsgemäß verschlossen oder gekennzeichnet sind, werden nicht zur Bewertung zugelassen. Anlagen: Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3 a: Anlage 3 b: Anhang 4: Erklärung der Bewerbergemeinschaft Berufliche Befähigung der verantwortlichen Personen Vergleichbare Referenzen Ausstellung Vergleichbare Referenzen Filmproduktion Erklärung und Verpflichtung von Nachunternehmern 1

2 1. Teilnehmer am Vergabeverfahren 1A Allgemeine Informationen zum Bewerber Name des Bewerbers, Mietglied der Bewerbergemeinschaft Straße PLZ/Ort Land Adresse Telefon Fax Homepage Ansprechpartner Rechtsform des Unternehmens Gründungsdatum des Unternehmens Mitgliedschaft in Fachverbänden Wir bieten als Bewerbergemeinschaft an (dann Anhang 1 ausfüllen) 1B Rechtslage Nachweis der Unterschriftsberechtigung bei juristischen Personen (im Falle einer GmbH z.b. durch Vorlage eines Handelsregisterauszuges, im Falle einer Bewerbergemeinschaft durch Vorlage einer von allen Mitgliedern unterschriebenen Vollmachterklärung mit Benennung des Bevollmächtigten Vertreters entsprechend Anlage 1 zum Bewerbungsbogen) Unterschriftsberechtigung/ Vollmachterklärung liegt bei 1C Erklärung zu Ausschlusskriterien rechtskräftig nach 129, 129a und 129b des Strafgesetzbuches verurteilt worden? rechtskräftig nach 261 des Strafgesetzbuches verurteilt worden? rechtskräftig nach 263 des Strafgesetzbuches, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, verurteilt worden? rechtskräftig nach 264 des Strafgesetzbuches, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, verurteilt worden? 2

3 1C Erklärung zu Ausschlusskriterien rechtskräftig nach 334 des Strafgesetzbuches, auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU-Bestechungsgesetzes, Artikel 2 1 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, Artikel 7 Abs. 2 Nr. 10 des Vierten Strafrechtsänderungsgesetzes und 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes, verurteilt worden? rechtskräftig nach Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung verurteilt worden? rechtskräftig nach 370 Abgabenordnung, auch in Verbindung mit 12 des Gesetzes zur Durchführung der gemeinsamen Marktorganisationen und der Direktzahlungen (MOG), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, verurteilt worden? Wurde über ihr Vermögen das Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt oder befinden Sie sich in Liquidation? Sind Sie aufgrund eines rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden, die Ihre berufliche Zuverlässigkeit in Frage stellen? Haben Sie im Rahmen Ihrer beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen? Haben Sie gegen Ihre Verpflichtung zur Zahlung der Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung verstoßen? Sind Sie nach 21 Mindestlohngesetz mit einer Geldbuße von mehr als belegt worden? wenn ja, Erläuterungen dazu geben ( Beiblatt) 1D Erklärung zur Abhängigkeit von Ausführungs- und Lieferinteressen Gibt es eine Abhängigkeit von Ausführungs- und Lieferinteressen? wenn ja, Art der Abhängigkeit benennen (Beiblatt) 1E Erklärung zur wirtschaftlichen Verknüpfung und zur Zusammenarbeit Gibt es wirtschaftliche Verknüpfungen mit anderen Unternehmen? Wird auf den Auftrag bezogen mit anderen zusammengearbeitet? wenn ja, mit wem und auf welche Art (Beiblatt) 3

4 2. Finanzielle und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit 2A Nachweis über eine Berufshaftpflichtversicherungsdeckung Nachweis über eine bestehende Berufshaftpflichtversicherung mit nachfolgend genannten Mindestdeckungssummen. Es ist der Nachweis zu erbringen, dass die Maximierung der Ersatzleistung mindestens das Zweifache der Versicherungssumme beträgt. Personenschäden EUR liegt vor Sonstige Schäden Wenn ja, Versicherungsbescheinigung ist beigefügt EUR Liegt derzeit keine derartige Versicherung über eine Deckungssumme von mindestens: 1,5 Mio. für Personenschäden und 1,5 Mio. für sonstige Schäden vor, ist eine Erklärung vorzulegen, dass im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung über mindestens diese Deckungssummen abgeschlossen wird. 2B Erklärung über den Gesamtumsatz der letzten 3 Jahre 2015 EUR 2016 EUR 2017 EUR 2C Anzahl der Beschäftigten mit aufgabenbezogener Eignung der letzten 3 Jahre 2015 Personen 2016 Personen 2017 Personen 4

5 3. Fachliche Eignung 3A Nachweis zur beruflichen Befähigung des Bewerbers: Einsatz vorgesehener Projektleiter/in und weitere Bearbeiter Der Nachweis soll über einen vorläufigen Personaleinsatzplan erbracht werden. Für jeden im Personaleinsatzplan genannten Bearbeiter soll eine Darstellung nach dem Formblatt aus Anlage 2 beigefügt werden. 3B Liste der vergleichbaren Leistungen Der Nachweis soll über eine Referenzliste erbracht werden. Es können Referenzen ab 2010 beigebracht werden. Es werden nur vergleichbare Dienstleistungen bewertet. Als vergleichbar gelten folgende Referenzen: Los 1: Ausstellungskonzeption und umsetzung für - Nationalparks - andere Schutzgebiete - Naturschutzthemen - Themenbereiche Umweltschutz, Nachhaltigkeit, Mensch und Natur Los 2: Filmproduktionen - Naturfilme - gespielte Szenen und Dokumentionen mit Interviews - Autorenschaft für Drehbücher - Animation (einschließlich immersives Kino) Zur Darstellung ist das Formblatt aus Anlage 3a (Los1), Anlage 3b (Los2) zu verwenden.es sollen mindestens 2 Dienstleistungen dargestellt werden. Zur Bewertung werden die 2 Referenzen herangezogen, die am besten mit der Aufgabe vergleichbar sind. 3C Angaben zum Auftragsanteil, der an Nachauftragnehmer vergeben werden soll Ist eine Vergabe von wesentlichen Leistungen an Nachauftragnehmer beabsichtigt? Als wesentlich werden die einzelnen fachplanerischen Leistungen angesehen. wenn ja, Art und Umfang der Leistungsanteile, Büros und entsprechende Referenzen (Nähere Angaben entsprechend Anlage 4 zum Bewerbungsbogen) Angaben zur Projektorganisation (z.b. Organigramm) Wenn ja, Verpflichtungserklärung, dass im Auftragsfall dem Bewerber die Mittel der benannten Unternehmen zur Verfügung stehen beifügen (vgl. Anlage 4). 3D Angaben zur Gewährleistung der Qualität Darstellung der Maßnahmen zur Gewährleistung der Qualitätssicherung. Es soll mindestens eine Eigenerklärung über die Funktionsweise des eigenen Qualitätssicherungssystems abgegeben werden. Zertifikat nach ISO Eigenerklärung 5

6 3E Angaben zur technischen Ausstattung Angaben zu vorhandener Hard/-software, fachspezifischer Software, sonstigen Geräten und technischen Ausstattungen über die der Bewerber zur Bearbeitung dieser Dienstleistung verfügen wird Angabe über Schnittstellen der verwendeten Software Der Auftraggeber arbeitet bei diesem Projekt mit MS Office Formaten. 6

7 4. Anlagen 4A Anlagenverzeichnis Bezeichnung Ich/wir bewerbe/n mich/uns um Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der beschriebenen Leistung und versichere/n mit meiner/unserer Unterschrift die Richtigkeit der Angaben. Ort Datum rechtsverbindliche Unterschrift des Bewerbers/ bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft Name in Blockschrift Unterschrift/Stempel 7