Eigenerklärung zur Eignung 1. Unternehmensdarstellung und Leistungsfähigkeit

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1 Eigenerklärung zur Eignung 1. Unternehmensdarstellung und Leistungsfähigkeit Firmenbezeichnung: Gründungsjahr: Rechtsform: Anschrift: Vertreter der Firma: Art der Bewerbung Hinweis: für den Fall einer Gemeinschaftsbewerbung sind die Erklärungen unter Pkt. 7 auszufüllen Art der Leistungserbringung Hinweis: für den Fall, dass Nachunternehmer eingesetzt werden, sind die Erklärungen unter Pkt. 8 auszufüllen Einzelbewerbung Gemeinschaftsbewerbung ich greife nicht auf Nachunternehmer zurück ich werde zur Leistungserbringung auf Nachunternehmer zurückgreifen Ansprechpartner und Verantwortlicher für das vorliegende Vorhaben/Kontaktdaten: Mitarbeiterzahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten: Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen 2015: 2016: 2017: 2015: 2016: 2017:

2 2. Eigenerklärung zur Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen zur Eintragung in einem Berufs-oder Handelsregister, Mitgliedschaft in der Berufsgenossenschaft Mein/unser Unternehmen ist nach Maßgabe der Rechtsvorschriften unserer Landes, in dem mein/unser Unternehmen ansässig ist aktuell und gültig im Berufs oder Handelsregister eingetragen. Mein/unser Unternehmen ist Mitglied in der zuständigen Berufsgenossenschaft unter der Nummer: und ich/wir bin/sind meinen/unseren Beitragsverpflichtungen zur Berufsgenossenschaft nachgekommen. Mein/unser Unternehmen ist nicht zur Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft verpflichtet. 3. Eigenerklärung: Unbedenklichkeitserklärung Mein/unser Unternehmen ist meinen/unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung (Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung) ordnungsgemäß nachgekommen.

3 4. Eigenerklärung: Zuverlässigkeitserklärung Ich/wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet ( 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB). Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. Ich/wir erkläre(n), dass keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzuordnen ist, wegen einem der in 123 Abs. 1 Ziff. 1 bis 10 GWB genannte Tatbestände rechtskräftig verurteilt worden ist. Ich/wir erkläre(n), dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt ( 124 Abs. 1 Ziff. 3 GWB) oder ein weiterer fakultativer Ausschlussgrund nach 124 GWB vorliegt.

4 5. Eigenerklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung: Ich/Wir verfügen über eine aktuell bestehende und gültige Betriebshaftpflichtversicherung, mit der mindestens folgende Deckungssummen je Versicherungsfall abgedeckt sind: Personenschäden Sachschäden Vermögensschäden Bearbeitungsschäden Sofern keine entsprechende Versicherung besteht, verpflichte(n) ich/wir mich/uns eine Versicherung im geforderten Mindestumfang im Auftragsfall unverzüglich abzuschließen bzw. eine bestehe Versicherung entsprechend erweitern zu lassen.

5 6. Eigenerklärung zu Referenzen: Angaben zu mindestens drei, in den letzten drei Jahren realisierten, Referenzen je Los, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Ein Referenzprojekt ist mit der ausgeschriebenen Leistung in Art und Umfang vergleichbar, wenn mindestens folgende Kriterien erfüllt sind: - Kernaufgabe war die sozialwissenschaftlich-empirische Arbeit, z. B. die Messung, Beschreibung und/oder Quantifizierung z. B. von Einstellungen, Meinungen oder Verhalten von Verbrauchern, Konsumenten bzw. Menschen in vergleichbaren Rollen. - Für Los 1: Durchführung der Studie als telefonische Eigen- bzw. Exklusivstudie (CATI Ad hoc) mit mindestens N=500 vollständigen Interviews von durchschnittlich 5 Minuten Interviewlänge, mit einer frei rekrutierten, repräsentativen Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung oder einer Teilpopulation davon. - Für Los 2: Durchführung der Studie als telefonische Omnibus - bzw. Mehrthemenstudien (CATI Bus) mit mindestens N=500 vollständigen Interviews mit mindestens 3 geschlossene Fragen, 1 offene Frage, mit einer frei rekrutierten, repräsentativen Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung oder einer Teilpopulation davon. - Für Los 3: Durchführung der Studie als Online-Befragung (CAWI) mit mindestens N=500 vollständigen Interviews von durchschnittlich 5 Minuten Interviewlänge, mit einer frei oder über Panel rekrutierten, repräsentativen Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung oder einer Teilpopulation davon. - Für Los 4: Durchführung der Studie als qualitative Befragung (Gruppendiskussion und/oder Tiefeninterviews) mit mindestens 30 Tiefeninterviews und/oder 2 Fokusgruppen à 120 Minuten, mit einer frei oder über Panel rekrutierten diversen Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung oder einer Teilpopulation davon. Hinweis: Wenn Sie sich für mehrere Lose bewerben, so sind je Los mindestens drei Referenzen anzugeben. Für jedes Los ist ein Eignungsbogen mit drei Referenzangaben auszufüllen. Bitte vermerken Sie auf den Vorlagen für welches Los die angegeben Referenzen dienen.

6 Referenz 1: Name des Auftraggebers sowie Angaben des Ansprechpartners mit dessen Kontaktdaten Leistungszeitraum Art und Umfang des Auftrags Mit Angaben zur Tätigkeit bei der Auftragsdurchführung Angaben zum Auftragsvolumen (Rechnungswert) der erbrachten Leistung Anzahl der eingesetzten Mitarbeiter Bestätigung des entsprechenden Auftraggebers

7 Referenz 2: Name des Auftraggebers sowie Angaben des Ansprechpartners mit dessen Kontaktdaten Leistungszeitraum Art und Umfang des Auftrags mit Angaben zur Tätigkeit bei der Auftragsdurchführung Angaben zum Auftragsvolumen (Rechnungswert) der erbrachten Leistung Anzahl der eingesetzten Mitarbeiter Bestätigung des entsprechenden Auftraggebers

8 Referenz 3: Name des Auftraggebers sowie Angaben des Ansprechpartners mit dessen Kontaktdaten Leistungszeitraum Art und Umfang des Auftrags Mit Angaben zur Tätigkeit bei der Auftragsdurchführung Angaben zum Auftragsvolumen (Rechnungswert) der erbrachten Leistung Anzahl der eingesetzten Mitarbeiter Bestätigung des entsprechenden Auftraggebers

9 7. Eigenerklärung zur Bietergemeinschaft: Name der Bietergemeinschaft: Dieser Name ist in allen Ausschreibungsunterlagen als Bieterbezeichnung sowie Adressat zu verwenden: Mitglieder der Bietergemeinschaft: Firma/Name/Institution, Rechtsform, Anschrift, Ansprechperson, Kontaktdaten (Telefon/Telefax/ -Adresse) Mitglied 1: Mitglied 2: Mitglied 3: Mitglied 4:

10 Bevollmächtigter Vertreter der Bietergemeinschaft: Name des bevollmächtigten Vertreter der Bietergemeinschaft unter Angabe der Kontaktdaten (Telefon/Telefax/ - Adresse) Hinweis: der Vertreter ist befugt, für die Bietergemeinschaft Erklärungen entgegenzunehmen und abzugeben, Verhandlungen mit dem Auftraggeber und dessen Ansprechpartnern zu führen und Vereinbarungen zu der auszuführenden Leistung zu treffen. Erklärung der Mitglieder der Bietergemeinschaft zur Bevollmächtigung des Vertreters: Die Mitglieder der Bietergemeinschaft beauftragen mit dieser Vollmacht das oben, als Bevollmächtigter der Bietergemeinschaft benannte Mitglied zur Vornahme folgender Handlungen: - Rechtsverbindliche Abgabe des Angebots - Abschluss und Vertragsdurchführung - Vornahme von Verhandlungen mit dem Auftraggeber und dessen Ansprechpartnern - Angabe und Entgegennahme von Erklärungen - Treffen von Vereinbarungen zu der Leistung - Vornahme von Verfahrenshandlungen - Entgegennahme von Zahlungen mit Wirkung für jedes Mitglied Darüber hinaus erklären die Mitglieder der Bietergemeinschaft, dass - die Bieter in einer Rechtsform mit gesamtschuldnerischer Haftung der Mitglieder gebildet wird, - mit der Bietergemeinschaft keine wettbewerbsbeschränkenden Verhaltensweisen einhergehen und - für den Fall, dass nach Zuschlagserteilung eine wettbewerbsbeschränkende Verhaltensweise der Mitglieder festgestellt wird, die Mitglieder ein außerordentliches fristloses Kündigungsrecht des Auftraggebers anerkennen.

11 Unterschriften der Bietergemeinschaft:, Mitglied 1, Mitglied 2, Mitglied 3, Mitglied 4

12 8. Eigenerklärung zu Nachunternehmern: Angaben zu Nachunternehmern (vom Bieter auszufüllen): Hinweis: es sind zwingend die Angaben zur Eignungsleihe zu beachten Firma/ Bereich, in dem die Leistungen erbracht werden/ Angaben, ob bezüglich der Eignung auf den Nachunternehmer verwiesen wird (Eignungsleihe)/ Bei Eignungsleihe: in welchem Bereich wird hier auf die Eignung des Nachunternehmers zurückgegriffen (z.b. Mitarbeiter, Referenzen, Mindestumsatz)/ Anschrift und Kontaktdaten des Nachunternehmers (Telefon/Telefax/ -Adresse) Nachunternehmer 1: Nachunternehmer 2: Nachunternehmer 3: Nachunternehmer 4:

13 Verpflichtungserklärung des Nachunternehmers (vom Nachunternehmer auszufüllen): Name und Anschrift des Nachunternehmers Bereiche, in denen die Leistungen durch den Nachunternehmer erbracht werden (z.b. erforderliche Mittel, personelle Kapazitäten, berufliche Fähigkeiten etc.): Nachunternehmer 1: Nachunternehmer 2: Nachunternehmer 3: Nachunternehmer 4:

14 Wir bestätigen, dass wir dem Bieter bzw. der Bietergemeinschaft im Auftragsfall in dem gegenständlichen Verfahren (Az.: ) als Nachunternehmer mit den oben genannten, erforderlichen Mitteln, Fähigkeiten sowie Kapazitäten zur Auftragsausführung zur Verfügung stehen., Nachunternehmer 1, Nachunternehmer 2, Nachunternehmer 3, Nachunternehmer 4

15 9. Abschließende Erklärung: Ich/wir bestätige(n), dass ich/wir alle Angaben nach bestem Wissen und mit größtmöglicher Sorgfalt ausgefüllt habe(n). Mir/uns ist bekannt, dass unrichtige Angaben einen Ausschluss von diesem Vergabeverfahren und ggf. Schadenersatzansprüche begründen können. Mir/uns ist bekannt, dass fehlende Unterschriften unter einer oder mehreren in dem vorliegenden Formular enthaltenden Erklärungen zwingend zum Ausschuss meines/unseren Angebotes führen. Ich/wir stimme(n) einer elektronischen Speicherung meiner/unserer personenbezogenen Daten im Zusammenhang mit dem gegenständlichen Verfahren beim Auftraggeber zu.