Antrag auf Teilnahme am Verhandlungsverfahren nach VOF Ersatzbauten bbs nürnberg Bewerber:

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1 Bewerbungsgrundlage: Auftragsbekanntmachung Änderungen und Erweiterungen in den vorgegebenen Texten sind nicht zulässig. Die Bewerbung mit den geforderten Unterlagen ist im Original in Papierform einzureichen. Die geforderten Auskünfte und entsprechende Unterlagen sind termingerecht einzureichen. Die Nachweise können in Form von Eigenerklärungen eingereicht werden Name des Bewerbers Ansprechpartner Arbeitsgemeinschaft mit (falls zutreffend) Straße/Hausnummer PLZ/Stadt Land Telefon Fax Web-Präsenz Ich / Wir bewerbe(n) mich / uns im Rahmen des VOF - Verhandlungsverfahrens für: Projekt: Leistungen: Leistungen nach Teil 3 Objektplanung HOAI, Objektplanung Gebäude nach HOAI i.v. mit Anlage 10 HOAI bis einschließlich Leistungsphase 2 Leistungen nach Teil 2 Flächenplanung HOAI, Erstellung eines städtebaulichen Masterplans nach 17 Abs. 2 i.v. mit Anlage 9, Punkt 1c HOAI - als besondere Leistung Leistungen nach Teil 2 Flächenplanung HOAI, Änderung eines vorhandenen Bebauungsplans als besondere Leistung oder bei Bedarf nach 19 und 21 HOAI Auftraggeber: Blindenanstalt Nürnberg e.v., vertreten durch den Bezirkstagspräsidenten des Bezirks Mittelfranken, Herrn Richard Bartsch Brieger Straße Nürnberg Zum Nachweis meiner / unserer Eignung erteile(n) ich / wir folgende Auskünfte, die durch meine / unsere Unterschrift auf der letzten Seite dieses Bewerbungsformulars als verbindlich erklärt wird. (Die nachfolgend verwendete Nummerierung entspricht der Nummerierung der Veröffentlichung dieses Verfahrens im Amtsblatt der Europäischen Union). Entwurf Seite 1 von 6

2 III 1.1) Geforderte Kautionen und Sicherheiten ( 5 (4) a VOF) Im Auftragsfall werde(n) ich / wir über eine objektbezogene Berufshaftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen verfügen: Personenschäden: mindestens ,00 EUR Sonstige Schäden: mindestens ,00 EUR III 1.3) Arbeitsgemeinschaft und deren Rechtsform ( 5 (6) VOF) Ich / Wir biete(n) als Arbeitsgemeinschaft an: (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Wir bestätigen, dass die Arbeitsgemeinschaft gesamtschuldnerisch haftend und mit bevollmächtigtem Vertreter auftritt: (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Die Erklärung mit rechtsverbindlicher Unterschrift aller Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft liegt den Bewerbungsunterlagen bei: (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Der bevollmächtigte Vertreter (Bewerber) ist: Bei Arbeitsgemeinschaften ist je Partner ein Formular auszufüllen. (Ausnahme: Referenzen gemäß III 2.3.1) bis III 2.3.5) gemeinsam) III. 3.1) Vorbehalt besonderer Berufsstand ( 5 (5) a VOF) Ich erfülle die Voraussetzungen des in der Auftragsbekanntmachung genannten besonderen Berufsstandes: - als natürliche Person, die gemäß Rechtsvorschrift ihres Heimatlandes zur Führung der Berufsbezeichnung Architekt befugt ist. - als juristische Person, deren satzungsgemäßer Geschäftszweck auf Planungsleistungen ausgerichtet ist, die den Leistungen nach II.1.5. der Auftragsbekanntmachung entsprechen. Der verantwortliche Projektbearbeiter der juristischen Person hat die an die natürlichen Personen gestellten Anforderungen zu erfüllen. - als Arbeitsgemeinschaft, in der mindestens ein Mitglied die Anforderungen erfüllt, die an natürliche oder juristische Personen gestellt werden. Entwurf Seite 2 von 6

3 III. 2.1) Persönliche Lage des Bewerbers ( 4 VOF) Der Bewerber erklärt, dass kein in 4 (6) und 4 (9) a mit d erwähnter Umstand vorliegt: Eigenerklärung liegt bei. III. 2.2) Erklärung zur wirtschaftlichen Verknüpfung / Zusammenarbeit ( 4 (2) VOF) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit ( 5 (4) c VOF) III.2.2.1) Ich bin / wir sind wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft: (Nur im Fall der Verknüpfung) Die Erläuterung auf welche Art ich / wir wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft bin / sind, liegt als Anlage bei: III.2.2.2) Ich / Wir werden auftragsbezogen in relevanter Weise mit anderen zusammenarbeiten: (Nur im Fall der Zusammenarbeit) Die Erläuterung auf welche Art ich / wir auftragsbezogen in relevanter Weise mit anderen zusammenarbeite(n), liegt als Anlage bei: III.2.2.3) Der Gesamtumsatz netto bezogen auf die diesen Auftrag abwickelnde Geschäftseinheit (Niederlassung bzw. Geschäftszweig)und das Gesamtunternehmen, betrug in den letzten drei Geschäftsjahren: Relevante Geschäftseinheit / Niederlassung 2012 in EUR Gesamtunternehmen 2012 in EUR 2013 in EUR 2013 in EUR 2014 in EUR 2014 in EUR Entwurf Seite 3 von 6

4 III.2.3) Fachliche Eignung III.2.3.1) Wettbewerbsergebnisse für Planungen mit städtebaulichem Schwerpunkt / städtebaulichem Teil, ( 5 (5) b VOF) max. 2 Referenzen für Wettbewerbspreise á max. 2 Seiten DIN A4 unter Angabe folgender Punkte: Aufgabenstellung Auslober Wettbewerbszeitraum Platzierung / Auszeichnung Platzierung III.2.3.2) Referenzen zu städtebaulichen Planungen vergleichbarer Komplexität (Masterpläne, Rahmenpläne, Machbarkeitsstudien), ( 5 (5) b VOF) max. 2 Referenzen á 2 Seiten DIN A4 unter Angabe folgender Punkte: Aufgabenstellung Auftraggeber Planungszeitraum Erläuterung des Lösungsvorschlages III.2.3.3) Referenzen zu geplanten Gebäuden im Bildungs- und Erziehungsbereich bis Lph. 4, ( 5 (5) b VOF): max. 2 Referenzen á 1 Seite DIN A4 unter Angabe folgender Punkte: Objektbezeichnung Auftraggeber Leistungsphasen nach HOAI m² BGF Leistungsphasen HOAI Entwurf Seite 4 von 6

5 III.2.3.4) Referenzen zu Bauleitplanungen gemäß 19 HOAI, ( 5 (5) b VOF) max. 2 Referenzen á 1 Seite DIN A4 unter Angabe folgender Punkte: Plangebiet Auftraggeber Planungszeitraum Leistungsphasen nach HOAI kurze Beschreibung des Bebauungsplaninhaltes III.2.3.5) Qualifikation des für die Aufgabenstellung zuständigen Projektleiters ( 4 (3) VOF und 5 (5) c VOF) unter Angabe folgender Punkte: Name Ausbildung Berufserfahrung Erklärung zur Projektleitung bei den o.g. Referenzen III.2.3.6) Angaben zur technischen Ausstattung des Bewerbers ( 5 (5) e VOF): CAD-Arbeitsplätze Anzahl Architekten + Zeichner Anzahl CAD-Arbeitsplätze -Server, Datenserver / Cloud Großformatplotter Controlling-Software Entwurf Seite 5 von 6

6 Anmerkungen Liste aller Anlagen Ich beantrage die Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der beschriebenen Leistungen und versichere mit meiner Unterschrift die Richtigkeit aller Angaben. Ich bin mir bewusst, dass fehlende / unvollständige / unrichtige Auskünfte zum Ausschluss führen können ( 4 (9) e VOF). Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift/Stempel Entwurf Seite 6 von 6