Inhaltsverzeichnis Einleitung........................................... XVII 1 Virologie........................................ 1 1.1 Typen und Subtypen................................ 1 1.2 Nomenklatur der Influenzaviren....................... 2 1.3 Aufbau der Influenzaviren............................ 2 1.3.1 Hämagglutinin (HA)................................ 4 1.3.2 Neuraminidase (NA)................................ 6 1.3.3 Matrixprotein (M).................................. 6 1.3.4 Nukleokapsid...................................... 7 1.3.5 Nichtstrukturproteine............................... 8 1.4 Infektion der Wirtszelle.............................. 8 1.5 Veränderungen der Antigenstruktur.................... 9 1.5.1 Shift (Reassortment, Rekombination)................... 10 1.5.2 Wiederauftreten von Subtypen........................ 11 1.5.3 Drift............................................. 12 1.6 Fazit............................................. 12 2 Immunologie der Influenza...................... 14 2.1 Immunsystem und natürliche Resistenz.................. 14 2.1.1 Unspezifische Immunabwehr.......................... 14 2.1.2 Spezifische Immunreaktion........................... 14 2.1.3 Unspezische Immunreaktion.......................... 17 2.1.4 Immunität........................................ 18 2.1.5 Schutzimpfungen................................... 18 2.2 Makrophagen...................................... 20 2.3 T-Lymphozyten..................................... 21 2.4 Signalstoffe des Immunsystems (Zytokine)............... 22 2.5 Antikörper........................................ 25 2.6 Komplement....................................... 26 2.7 Fazit............................................. 27 3 Diagnostik....................................... 28 3.1 Virologische Laboratoriumsdiagnostik.................. 28 3.1.1 Proben zur Untersuchung auf Influenza................. 29
VI Inhaltsverzeichnis 3.1.2 Virusisolierung..................................... 32 3.1.3 Antigen-Direktnachweise............................. 34 3.1.4 Serologische Verfahren, indirekte Influenzanachweise...... 35 3.2 Symptombasierte Individualdiagnose................... 36 3.2.1 Leitsymptome...................................... 37 3.2.2 Testen oder nicht testen?............................. 38 3.3 Klinische Laboratoriumsdiagnostik..................... 40 3.4 Fazit............................................. 41 4 Epidemiologie................................... 44 4.1 Influenza und Atemwegserkrankungen.................. 44 4.1.1 Epidemiologie..................................... 44 4.1.2 Ätiologie von akuten Atemwegserkrankungen............ 44 4.1.3 Virologie und Bakteriologie........................... 45 4.2 Verbreitung der Influenza............................ 46 4.2.1 Umwelteinflüsse.................................... 46 4.2.2 Virale Faktoren..................................... 47 4.3 Epidemiologische Bedeutung der Influenza.............. 48 4.3.1 Pandemien........................................ 48 4.3.2 Epidemien........................................ 49 4.3.3 Akute Atemwegserkrankungen........................ 53 4.4 Influenza bei Kindern............................... 54 4.5 Infektionsquellen................................... 56 4.6 Übertragungswege................................... 57 4.7 Saisonalität........................................ 58 4.8 Populationsimmunität............................... 59 4.9 Vorhersage der Influenza?............................ 60 4.10 Influenza bei Menschen und Tieren.................... 61 4.11 Interspezies-Übertragungen........................... 62 4.11.1 Natürliches Reservoir................................ 62 4.11.2 Phylogenetik....................................... 63 4.11.3 Infektionen mit unterschiedlichen Subtypen............. 63 4.12 Fazit............................................. 68 5 Klinik der Influenza.............................. 69 5.1 Vorbemerkungen................................... 69 5.2 Pathophysiologie der Influenza........................ 70 5.2.1 Die Virchow-Trias................................... 71 5.2.2 Das Endothel...................................... 74 5.2.3 Arteriosklerose..................................... 76 5.2.4 Das C-reaktive Protein............................... 78 5.2.5 Das Gerinnungssystem............................... 80 5.3 Klassische Influenza................................. 81
Inhaltsverzeichnis VII 5.3.1 Sudden onset...................................... 81 5.3.2 Symptomatik....................................... 83 5.3.3 Klinische Befunde.................................. 86 5.3.4 Komplikationen (s. 5.7).............................. 87 5.3.5 Therapiebeginn.................................... 88 5.4 Influenza bei Schwangeren........................... 89 5.5 Influenza bei Kindern............................... 89 5.5.1 Epidemiologie..................................... 89 5.5.2 Symptomatik....................................... 90 5.5.3 Therapie.......................................... 92 5.6 Influenza beim alten Menschen........................ 93 5.6.1 Epidemiologie..................................... 93 5.6.2 Symptomatik....................................... 94 5.6.3 Therapie.......................................... 95 5.7 Influenza und das Herz.............................. 97 5.7.1 Symptomatik und klinische Befunde.................... 97 5.7.2 Diagnostik........................................ 101 5.7.3 Therapie.......................................... 102 5.8 Rekonvaleszenz..................................... 103 5.9 Komplikationen.................................... 103 5.9.1 Pneumonie........................................ 103 5.9.2 Komplikationen der oberen Atemwege.................. 109 5.9.3 Reye-Syndrom...................................... 109 5.9.4 COPD-Exazerbation................................. 110 5.9.5 Immungeschwächte Patienten......................... 110 5.9.6 Pneumokokkenmeningitis............................ 110 5.9.7 Bauchgrippe.................................... 110 5.10 Übersterblichkeit.................................... 111 5.11 Bakterielle Superinfektionen.......................... 112 5.12 Therapie.......................................... 114 5.12.1 Planung und begleitende Diagnostik.................... 114 5.12.2 Antivirale Therapie................................. 115 5.12.3 Adjuvante Therapie................................. 116 5.13 Fazit............................................. 117 6 Disease-Management bei Influenza aus hausärztlicher Sicht.......................... 119 6.1 Schutzimpfungen................................... 120 6.2 Behandlung....................................... 120 6.3 Frühdiagnose...................................... 120 6.4 Meldesystem....................................... 121
VIII Inhaltsverzeichnis 7 Schutzimpfung.................................. 123 7.1 Impfschutz........................................ 123 7.2 Verfügbare Impfstoffe gegen Influenza.................. 125 7.2.1 Zusammensetzung.................................. 125 7.3 Produktionsprozeß für Impfstoffe...................... 127 7.3.1 Impfstoffproduktion in Hühnereiern................... 127 7.3.2 Impfstoffproduktion in Zellkulturen.................... 131 7.4 Immunreaktion nach Schutzimpfung................... 134 7.5 Wirksamkeit der Impfstoffe gegen Influenza.............. 136 7.5.1 Beeinflussung der Schutzwirkung...................... 137 7.6 Empfehlungen zur Schutzimpfung gegen Influenza........ 140 7.6.1 Impfempfehlungen (STIKO).......................... 140 7.6.2 Impfung.......................................... 141 7.6.3 Menschen, die regelmäßig gegen Influenza geimpft werden sollten..................................... 141 7.6.4 Kinder........................................... 143 7.6.5 Nicht zu impfende Personenkreise..................... 144 7.7 Möglichkeiten zur Verbesserung der Impfstoffe........... 144 7.7.1 Neue Adjuvanzien.................................. 145 7.7.2 Neue Impfstofftypen................................ 147 7.7.3 Neue Antigenpräsentationssysteme..................... 148 7.8 Akzeptanz der Schutzimpfung gegen Influenza........... 149 7.8.1 Vorurteile......................................... 150 7.8.2 Kampanien........................................ 151 7.9 Fazit............................................. 151 8 Antivirale Therapie und Prophylaxe.............. 153 8.1 Antivirale Therapieindikation......................... 153 8.2 Amantadin und Rimatidin............................ 154 8.2.1 Wirkungsweise..................................... 154 8.2.2 Einschränkungen................................... 155 8.3 Neuraminidasehemmer.............................. 156 8.3.1 Entwicklung und Chemie............................. 156 8.3.2 Wirkung.......................................... 158 8.3.3 Resistenzentwicklung................................ 159 8.4 Zanamivir......................................... 159 8.4.1 Pharmakokinetik................................... 159 8.4.2 Therapeutische Wirksamkeit.......................... 160 8.4.3 Prophylaktische Wirksamkeit.......................... 162 8.4.4 Verträglichkeit..................................... 163 8.5 Oseltamivir........................................ 163 8.5.1 Pharmakokinetik................................... 163 8.5.2 Therapeutische Wirksamkeit.......................... 164 8.5.3 Prophylaktische Wirksamkeit.......................... 167
Inhaltsverzeichnis IX 8.5.4 Verträglichkeit..................................... 167 8.6 Konsensusempfehlungen zur antiviralen Therapie und Prophylaxe der Influenza......................... 168 8.6.1 Empfehlungen zur Therapie der Influenza............... 168 8.6.2 Empfehlungen zur Prophylaxe der Influenza............. 171 8.7 Fazit............................................. 171 9 Ökonomie der Influenza........................ 172 9.1 Einleitung......................................... 172 9.2 Volkswirtschaftliche Bedeutung der Influenza............. 172 9.2.1 Direkte Kosten..................................... 173 9.2.2 Indirekte Kosten.................................... 173 9.3 Wirtschaftlichkeit der Impfung gegen Influenza........... 175 9.3.1 Ältere Personen.................................... 175 9.3.2 Gesunde Erwerbspersonen........................... 176 9.3.3 Kinder........................................... 178 9.3.4 Medizinisches Personal.............................. 180 9.4 Die Rolle der Neuraminidasehemmer................... 182 9.5 Ökonomische Evaluation verschiedener Strategien zur Kontrolle der Influenza in Europa.................. 183 9.6 Ökonomischer Schaden einer Pandemie................ 185 9.7 Wirtschaftlichkeit des Grippe-Schnelltests................ 186 9.8 Fazit............................................. 186 10 Überwachung der Influenza...................... 188 10.1 Influenza-Überwachungssystem der WHO................ 188 10.2 Influenza-Surveillance in Deutschland.................. 190 10.3 Sentinel-System der Abeitsgemeinschaft Influenza......... 192 10.4 Internationale Zusammenarbeit....................... 192 10.5 RealFlu TM -Frühsurveillance........................... 194 10.6 Welches System hilft dem Arzt bei Diagnose und Therapie?.. 200 10.7 Fazit............................................. 202 11 Pandemie........................................ 204 11.1 Was sind Pandemien?................................ 204 11.2 Pandemien im 19. und 20. Jahrhundert................. 205 11.2.1 Die Spanische Grippe............................... 206 11.2.2 Die Asiatische Grippe................................ 215 11.2.3 Die Hongkong-Grippe............................... 217 11.3 Pandemieplanung.................................. 220 11.3.1 Wozu braucht man einen Pandemieplan?................ 221
X Inhaltsverzeichnis 11.3.2 In einem nationalen Pandemieplan zu klärende Fragen.... 226 11.4 Fazit............................................. 229 12 Neue Strategie gegen die Influenza.............. 231 12.1 Neuraminidasehemmer.............................. 233 12.2 Schutzimpfung..................................... 233 Literatur.............................................. 235 Sachwortverzeichnis................................... 261