Pädiatrix Heft 2 / 2008 Praxis im Fokus
24 Praxis im Fokus Quelle: Philipp / bmp von Gerda Kneifel Gardasil in der Diskussion Gardasil wurde als erster Impfstoff gegen Krebs als ein Meilenstein in der Krebsbehandlung geradezu euphorisch begrüßt. Seit seiner Markteinführung im Juni 2006 in über 90 Ländern wurden laut dem Pharmaunternehmen Sanofi Pasteur bis Ende 2007 mehr als 20 Millionen Dosen verkauft, allein in Deutschland und Österreich zwei Millionen. Experten schätzen, dass bislang rund 700 000 Mädchen und Frauen in diesen beiden Ländern geimpft wurden. Es besteht die Hoffnung, dass das europaweit bei jährlich gut 33 000 jungen Frauen diagnostizierte Zervixkarzinom erst gar nicht auftritt. Doch dann kam die Ernüchterung. In den USA wurde bis zum Januar 2008 von rund zehn Todesfällen in zeitlichem Zusammenhang mit der Gardasilimpfung berichtet. Über 1500 Fälle von unerwünschten Arzneimittelwirkungen wurden dokumentiert. Häufige Nebenwirkungen seien lokale Reaktionen wie Rötungen, Schmerz und Schwellungen, aber auch Kopfschmerzen, Schwindel, Nackensteife und Unwohlsein. Neuerdings kommen Berichte über die Nervenkrankheit Guillain-Barré-Syndrom sowie Neuritiden hinzu. Seit dem Tod einer jungen Deutschen im Sommer 2007 sowie einer Österreicherin im darauffolgenden Herbst, jeweils kurz nach der HPV-Impfung, wird in den Medien nun Kritik an der Zervixkarzinom-Impfung laut, darunter Zweifel an der Wirksamkeit der Impfung. Frontal 21 im ZDF berichtete ebenso wie Monitor in der ARD. Kritisiert wurde eine oft mangelnde Beratung der Patientinnen, die unter anderem nicht darüber aufgeklärt würden, dass Gardasil nur gegen die humanen Papillomaviren der Typen 6, 11, 16 und 18 wirken auch wenn diese für einen Großteil der Karzinome verantwortlich sind. Zur von der STIKO für Zwölf- bis 17-Jährige empfohlenen Impfung werde auch Frauen geraten, die bereits mit HPV infiziert seien, sowie sehr jungen Mädchen. Und noch ist nicht klar, wie lange der Impfschutz anhält, bisherige Studien liefen über einen Zeitraum von maximal vier Jahren. Neue Nebenwirkungen kommen ins Gespräch, wie der Fall der 18-jährigen Katharina Hamann, Stürmerin von Werder Bremen, zeigt, die in Monitor zu Wort kam. Sie erkrankte drei Tage nach der zweiten HPV-Impfung am Miller-Fischer-Syndrom, einer Sonderform des Guillain-Barré-Syndroms. In den USA gibt es sehr viele Berichtsfälle über diese Nervenkrankheit (vgl. Stellungnahme Dr. Brigitte Keller-Stanislawski, PEI, Seite 26). Harsche Kritik wird angesichts der Tatsache laut, dass Gardasil nur fünf Monate nach seiner Zulassung im Juni 2006 bereits von der STIKO aufgrund des großen öffentlichen Interesses... ausnahmsweise vorab (zitiert nach Arznei- Telegramm, Quelle vgl. Stellungnahme unten) empfohlen wurde und nicht, wie sonst üblich, zum regulären Termin im Juli 2007. Moniert wird nicht zuletzt die Tatsache, dass der Impfstoff mit rund 500 Euro im Vergleich
25 zu 360 US-Dollar in den USA extrem teuer ist. Jede der insgesamt drei Einzeldosen, die für den vollständigen Schutz notwendig sind, kostet laut Roter Liste knapp 160 Euro. Der preisliche Spielraum nach einer extrem schnellen Kostenübernahme durch die Krankenkassen werde von den Pharmaunternehmen weidlich ausgenutzt, so die Kritiker. Auch der Arzneimittelforscher Prof. Gerd Glaeske, Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik, kritisierte in der Frankfurter Rundschau scharf die forcierte und zu schnelle Zulassung von Gardasil. Glaeske ist Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Er kritisierte auch die Ständige Impfkommission, die mitverantwortlich dafür sei, dass mögliche Folgen der Impfungen verharmlost worden und die Nutzen-Diskussionen zu kurz gekommen seien. PEI, DGKJ, EMEA und BVKJ betonen dagegen nach wie vor die Unbedenklichkeit der Impfung. Frontal 21, 19. Februar 2008: h t t p : / / f r o n t a l 2 1. z d f. d e / Z D F d e / i n - halt/4/0,1872,7160452,00.html Monitor, 21. Februar 2008: h t t p : / / w w w. w d r. d e / t h e m e n / g l o b a l / w e b m e d i a / w e b t v / g e t w e b t v e x t r a k t. phtml?p=400&b=019&ex=4 Interview mit dem Arzneimittelforscher Prof. Gerd Glaeske, Frankfurter Rundschau, 1. Februar 2008: http://www.fr-online.de/in_und_ausland/wis sen_und_bildung/aktuell/?em_cnt=1281137& Prof. Zepp, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) und Mitglied in der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert Koch-Instituts: Es liegen bisher keine Daten vor, die Sicherheitszweifel aufkommen lassen. Man muss natürlich weiter intensiv beobachten und wenn erneut ein zeitlich assoziierter Todesfall auftreten sollte, sehr genau hinsehen und gegebenenfalls neue Bewertungen vornehmen. Die Obduktionen der beiden Europäerinnen jedenfalls ergaben bislang keine Hinweise auf immunologisch relevante Begleiterscheinungen des Impfstoffes. Eine der beiden Frauen war übrigens bereits drei Wochen vor ihrem Tod geimpft worden und hatte nach Pressemeldungen in der Nacht vor ihrem plötzlichen Tod bis drei Uhr morgens gefeiert. Auch die in den USA untersuchten Todesfälle sind nach meinem Kenntnisstand mittlerweile alle erklärt. Man muss sich einfach darüber klar sein, dass mit mehr als 20 000 Probanden zum einen eine sehr umfangreiche Prüfung des Impfstoffes vorgenommen worden ist. Seltene Nebenwirkungen lassen sich aber auch bei dieser vergleichsweise hohen Zahl meist nicht zuverlässig aufdecken. Sie werden zwangsläufig erst nach der Zulassung erkennbar, wie etwa auch im Fall des ersten in den USA zugelassenen Rotavirus-Impfstoffes, bei dem erst in der Postzulassungs-Überwachung Invaginationen beobachtet wurden. Und in Deutschland werden Nebenwirkungen gut und detailliert gemeldet. Immunologische Begleitreaktionen, wie z.b. die neuerdings als unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) von HPV-Impfstoffen diskutierte Entzündung des Sehnervs, können grundsätzlich bei vielen Formen von Infektionen auftreten. Pathologische Verläufe basieren zudem auch auf der individuellen (Immun-)Genetik oder auch auf Interaktionen mit anderen Wirkstoffen. Die Eltern der verstorbenen Österreicherin Jasmin Soriat zur Nacht vor dem Tod sowie zu Nebenwirkungen und Aluminium: Der Alkoholgehalt lag bei 0,004 Promille, sie hatte am Abend zuvor (vor ihrem Tod, A.d.R.) lediglich ein kleines Bier und sonst nur Tee getrunken... Kurz danach (nach der Impfung, A.d.R.) haben verschiedene Beschwerden begonnen, die für sich genommen harmlos sind und von Jasmin wahrscheinlich auch nicht auf die vorher stattgefundene Impfung zurückgeführt wurden. Angefangen von Kopfweh und Lichtempfindlichkeit beim Lesen unter künstlichem Licht bis zu einem hartnäckigen Magenziehen und Durchfall, was sie die letzten 7 bis 10 Tage plagte... Ein impfkritischer Frauenarzt, der sich bei mir gemeldet hat, nannte mir gegenüber den Verdacht, dass bekanntermaßen die Aluminiumverbindungen in diesem Impfstoff teilweise zu Nervenentzündungen führen und einen neurologischen Prozess ausgelöst haben könnten, der zu dieser fatalen Komplikation geführt hat. Ich habe keine Information, ob auch in diese Richtung noch untersucht wird bzw. dies überhaupt nachweisbar ist. http://www.impfschaden.info/nebenwir kung-gebaermutterhalskrebs-hpv-impfung. html
26 Quelle: Techniker Krankenkasse Impfkritik.de zu zeitlichen Zusammenhängen zwischen Impfung und Tod beziehungsweise statistischen Koinzidenzen:... Dabei wird leicht übersehen, dass Todesfälle unklarer Ursache und unklare plötzliche Todesfälle nicht das Gleiche sind, sondern Letztere nur einen Teil der unklaren Todesfälle ausmachen. Für das Jahr 2006 bedeutet das, dass es bei den 15- bis unter 20-jährigen Frauen laut Todesursachenstatistik keinen einzigen unklaren plötzlichen Todesfall... gab. http://www.impfkritik.de/pressespie gel/2008021004.htm Interview mit Dr. Brigitte Keller-Stanislawski, Abteilungsleiterin Arzneimittelsicherheit, PEI Pädiatrix: Wie stehen Sie zu der Behauptung von www.impfkritik.de, es müsse unterschieden werden zwischen Todesfällen unklarer Ursache und unklaren plötzlichen Todesfällen, wonach es für das Jahr 2006 bei den 15- bis unter 20-jährigen Frauen laut Todesursachenstatistik keinen einzigen unklaren plötzlichen Todesfall gab, also eine statistische Wahrscheinlichkeit für solche Fälle in zeitlicher Nähe einer Impfung nicht mehr herangezogen werden kann? Keller-Stanislawski: Die Eintragungen zur Todesursache im Leichenschauschein werden nach Angabe des statistischen Bundesamtes gemäß ICD verschlüsselt. Nach den dem PEI vorliegenden Mustern sind die Totenscheine in den einzelnen Bundesländern nicht völlig identisch. Unter dem Code R96 (unklarer plötzlicher Tod) finden sich für beide Geschlechter und auch für andere Altersklassen für das Jahr 2006 keine Eintragungen. Angesichts der Unsicherheiten der Codierung kann aus Sicht des PEI allerdings nicht geschlussfolgert werden, dass es solche Todesfälle nicht gegeben hat (dagegen spricht die internationale Literatur), sondern höchstens, dass plötzliche und unerwartete Todesfälle unter anderen Codes aufgeführt sind. Aus dieser Überlegung heraus erfolgte der Bezug auf alle unbekannten Todesfälle. Diese Darstellung entspricht einer bereits publizierten Vorgehensweise, die zuvor mit deutschen und europäischen Experten beraten wurde. Wir benötigen die Statistik, um herauszufinden, ab wann plötzliche Todesfälle ein Signal sind, auf das wir achten müssen. Dies allerdings nur als zusätzlichen Faktor, denn bei der Bewertung eines ursächlichen Zusammenhanges zwischen Impfung und einem unerwünschten Ereignis ist die biologische Plausibilität von entscheidender Bedeutung. Und die ist bei den beiden Frauen aus Deutschland und Österreich nach den bisherigen Erkenntnissen nicht gegeben. Hinzu kommt, dass nur bei der deutschen Frau ein zeitlich enger Zusammenhang zwischen Impfung und Tod besteht, den man in einem Zeitfenster von bis zu 48 Stunden sieht. Bei der jungen Österreicherin lag die Impfung bereits drei Wochen zurück. Pädiatrix: Seit Kurzem werden auch Nervenkrankheiten als weitere Nebenwirkung diskutiert, spätestens seit eine Bremer Fußballerin in der Sendung Monitor von ihrer Erkrankung berichtete. Keller-Stanislawski: Mittlerweile sind in Deutschland zwei Fälle eines GBS aufgetreten, darunter ein Fall eines Miller-Fischer-Syndroms. Die beiden Fälle sind statistisch durchaus noch nicht auffällig. Allerdings haben wir auf das Guillain-Barré-Syndrom im Zusammenhang mit der HPV-Impfung trotzdem ein Augenmerk gerichtet. Grund hierfür sind eine Reihe von Meldungen aus den USA. Ebenfalls berichtet wurde über Neuritiden. Zum Teil benötigen wir zur Bewertung noch weitere klinische Daten. Wenn wir die erhalten, werden wir uns mit unseren EU-Kollegen beraten und gemeinsam die EU-weiten Fälle beurteilen. Pädiatrix: Nach dem Tod der Österreicherin hat der deutsche Impfschaden-Sachverständige Klaus Hartmann, der einige Jahre beim PEI für die wissenschaftliche Bewertung unerwünschter Wirkungen von Impfstoffen zuständig war, die Vermutung geäußert, dass Aluminiumverbindungen der Grund für den Tod sein könnten. Keller-Stanislawski: Im Vergleich zur Exposition von Aluminium über Trinkwasser und Lebensmittel ist die Exposition von Aluminium durch aluminiumhaltige Adjuvantien in Impfstoffen gering. Diesbezüglich können wir kein Risiko der Gardasilimpfung sehen.
BVKJ, 1. Februar 2008:,Bei den meisten der gemeldeten Nebenwirkungen handelt es sich um Reaktionen, wie sie nach Impfungen vorkommen können Schmerzen an der Injektionsstelle, Brennen, allgemeine Körperreaktionen auf die Impfung, in fast allen Fällen sind diese Symptome harmlos und kurz nach der Impfung wieder verschwunden, berichtet Dr. Michael Wojcinski, niedergelassener Gynäkologe aus Bielefeld und Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Impfen (AGI) im Berufsverband der Frauenärzte (BVF), unter Berufung auf Angaben des PEI...,Wenn man die Zahl der gemeldeten Nebenwirkungen in Relation zu den Impfzahlen setzt, dann sieht man, dass diese Impfung sehr gut verträglich ist, so Wojcinski weiter. Seit Mitte Oktober 2007 ist in Deutschland auch ein zweiter HPV-Impfstoff zugelassen. Für diesen Impfstoff mit dem Handelsnamen Cervarix sind in der Datenbank des PEI keine Nebenwirkungen bekannt...,die Diskussion um die Todesfälle bei der HPV-Impfung erinnert mich doch sehr stark an die SIDS-Diskussionen (Sudden Infant Death Syndrome) in den 90er Jahren. Und auch jetzt scheinen Impfgegner wieder Wortführer zu sein, kritisiert Dr. Ursel Lindlbauer-Eisenach, Kinder- und Jugendärztin aus München... und Mitglied der STIKO. Wenn man davon ausgeht, dass jährlich einige Millionen Impfungen bei Mädchen durchgeführt werden, dann ist es bei etwa 60 ungeklärten Todesfällen, die Jahr für Jahr in Deutschland in dieser Altersgruppe auftreten, sehr wahrscheinlich, dass es zu einer zeitlichen Überschneidung zwischen Impfung und SADS-Fall (Sudden Adult Death Syndrome) kommen kann. http://www.kinderaerzteimnetz.de/bvkj/ aktuelles1/show.php3?id=2673&nodeid=26 Paul-Ehrlich-Institut: Untersuchungsergebnisse zu den beiden Todesfällen: http://www.pei.de/cln_046/nn_992504/ DE/infos/fachkreise/impf-fach/hpv/obduktion. html Stellungnahme, 19. Februar 2008: http://www. pei.de/de/infos/fachkreise/am-infos-ablage/ sik/2008-01-18-gardasil.html Hintergrundinformationen plötzlicher ungeklärter Tod : http://www.pei.de/cln_046/nn_ 992504/DE/in fos/fachkreise/impf-fach/hpv/def. html Interview mit Johannes Löwer, Leiter des PEI, deutschlandradio Kultur, 4. Februar 2008, als Reaktion auf das FR-Interview von Glaeske: http://www.dradio.de/dkultur/sendungen/the ma/734409/ EMEA, 24. Januar 2008: Auf der Basis der derzeit verfügbaren Erkenntnisse überwiegen nach Meinung des Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) die Vorteile von Gardasil weiterhin die Risiken, weshalb aus Sicht der EMEA keine Änderungen der Produktinformationen notwendig sind. http://www.emea.europa.eu/hu mandocs/ PDFs/EPAR/gardasil/Gardasil_press_release. pdf Sanofi Pasteur MSD, 23. Januar 2008: Vor der Zulassung wurde Gardasil in großen klinischen Studien mit mehr als 25 000 Frauen in über 30 Ländern weltweit erforscht. Sicherheitsdaten wurden ausgiebig und öffentlich mit medizinischen Experten und Behörden erörtert und bewertet. Zur aktiven und umfassenden Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses in der täglichen Anwendung und um Signale für potenzielle Risiken frühzeitig erkennen zu können, ist ein umfangreiches Programm etabliert worden, das spezifische Sicherheitsstudien Berichtsfälle im Internet Deutschland: Dem PEI wurden seit Markteinführung insgesamt 189 Verdachtsfälle von Nebenwirkungen genannt (Stand: Januar 2008). In der Online-Datenbank zu Verdachtsfällen auf Impfkomplikationen, die das Institut auf seinen Internetseiten anbietet, sind bisher die Daten bis inklusive 30.09.2007 eingetragen, dort finden sich bis zu diesem Zeitpunkt 86 Fälle. (Stellungnahme vom 24. Januar 2008) http://www.pei.de/cln_047/nn_158154/de/ infos/fachkreise/pharmakovigilanz/db/db-1/ db-1-node.html? nnn=true USA: Die Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), eine Kooperation des Center for Disease Control and Prevention (CDC) und der Food and Drug Administration (FDA), hat eine Sammlung sämtlicher (mehr als 1600) Berichte über mögliche UAW ins Internet gestellt: http://www.judicialwatch.org/archi ve/2007/ GardasilVAERSReports.pdf 27
28 mit 44 000 Probanden einschließt... Das bisher dokumentierte Nebenwirkungsprofil aus der Post-Marketing-Überwachung von Gardasil entspricht dem aus den Zulassungsstudien. http://www.impfservice.de/impfung/home. html;jsessionid=ed85ad28eaec5f0b0f31122d BDC25313?identkey=JCSDSn932CpmEtccXrm2E RCeQdxbjpxx Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.v. zur Unabhängigkeit der STIKO und zu industrieunabhängigen Studien, 8. Februar 2008: Die Unabhängigkeit der STIKO bei ihrer Entscheidung zur Impfempfehlung wird inzwischen mehr und mehr in Zweifel gezogen: Der damalige Vorsitzende Heinz-Josef Schmitt hatte wenige Monate zuvor einen mit 10 000 Euro dotierten Preis angenommen, der von Sanofi Pasteur MSD gestiftet worden war. Auch andere Kommissionsmitglieder arbeiten eng mit den Impfstoffherstellern zusammen (SZ 25.1.08). Der enorme Druck, den die Herstellerfirmen international auf Zulassungsbehörden und Impfkommissionen ausüben, könnte bei der deutschen Impfempfehlung zusätzlich Pate gestanden haben... Die vielen offenen Fragen und die zunehmenden Meldungen von Komplikationen machen es erforderlich, dass die Impfung gegen HPV mittels einer industrieunabhängigen Studie überwacht wird. http://www.individuelle-impfentscheidung. de/index2.php?option=com_content&do_ pdf=1&id=39 Arznei-Telegramm zur schnellen Einführung der Impfempfehlung: Als der Impfstoff gegen humane Papillomaviren (HPV) GARDASIL 2006 auf den Markt kam, waren die beiden entscheidenden Phase-III-Studien FUTURE I und II noch nicht einmal abgeschlossen (vgl. a-t 2006; 37: 117-9). Trotz unzureichender Datenlage sowie fehlender Langzeitdaten wurde die Vakzine in vielen Ländern rasch in nationale Impfprogramme aufgenommen. h t t p : / / w w w. a r z n e i - t e l e g r a m m. d e / html/2007_06/0706057_01.html