Gemeinsame Positionen zum aktuellen und zukünftigen Entgeltsystem für Krankenhausleistungen in Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für alle Altersgruppen Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte von Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland (ACKPA), Hamm Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BAG KJPP) Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Berlin Konferenz der Ärztlichen Leiterinnen und Leiter deutscher Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Bundesdirektorenkonferenz (BDK), Berlin I Einführung Mit der Psychiatrie Personalverordnung (Psych-PV) erlebten die Kliniken der psychiatrischpsychotherapeutischen Fachgebiete und der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Anfang der 1990er Jahre einen deutlichen Zuwachs von qualifiziertem Personal. Die Psych-PV beschreibt unmittelbar und mittelbar patientenbezogene Tätigkeiten und definiert Patientenprofile, Behandlungsziele und Behandlungsmittel und liefert so die Basis für eine angemessene Personalausstattung. Zwischen 1996 und 2009 waren die Budgets der Krankenhäuser aber de facto gedeckelt. Deshalb wurden die nach Psych-PV notwendigen Stellen nicht mehr ausreichend finanziert. Ein erheblicher Personalabbau war die Folge. Verstärkt wurde diese Ressourcenverknappung durch einen erhöhten Versorgungsbedarf im Bereich psychischer Erkrankungen, ein verbreitertes Psychotherapieangebot und eine daraus resultierende deutliche Leistungsverdichtung : Viel mehr Patienten wurden und werden viel kürzer stationär und teilstationär behandelt mit immer weniger Personal. Bundesweit fand ein erheblicher Bettenabbau statt. Für die notwendig gewordenen adäquaten ambulanten Angebote wurde keine ausreichende Finanzierung zur Verfügung gestellt. Dies steht im Widerspruch zur demografischen Entwicklung und steigenden Inanspruchnahme psychiatrischpsychotherapeutischer Behandlung. Zudem steigt der bürokratische Aufwand zunehmend und die zur Verfügung stehenden Ressourcen kommen den Patienten weniger zugute. All dies hat dazu geführt, dass die direkten Kontaktzeiten der pflegerischen und ärztlich-therapeutischen Berufs- 1
gruppen mit Patientinnen und Patienten zurückgegangen sind. Dies bestätigt auch eine Umfrage der APK zum Erfüllungsgrad der Psych PV im Jahr 2004 (APK 2007). Mit dem 17 d Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) hat der Gesetzgeber im März 2009 in einem ersten Schritt den gesetzlichen Auftrag zur Entwicklung und Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten, pauschalierten Vergütungssystems auf der Basis von Tagespauschalen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) erteilt. Außerdem soll geprüft werden, inwieweit die Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen in das Entgeltsystem einbezogen, und ob andere Abrechnungseinheiten eingeführt werden können. Eine Begleitforschung ist vorgeschrieben. Eine wesentliche Voraussetzung für die Umsetzung des neuen Systems ist die vollständige Finanzierung der Psych-PV als notwendige Eingangsbedingung. Dem hat der Gesetzgeber auch Rechnung getragen durch Änderung der Bundespflegesatzverordnung im KHRG. Diese Vorgaben des Gesetzes sind ein Gesamtpaket, das nicht aufgeschnürt werden darf. Die Fachgesellschaften und -verbände begrüßen und unterstützen die Weiterentwicklung des bestehenden Entgeltsystems auf der Basis von Tagespauschalen ausdrücklich. Diagnosen sind ungeeignet, die Behandlungserfordernisse vorauszusagen. Daher sind diagnosebezogene Fallpauschalen (DRGs) für die Krankenhausbehandlung psychisch kranker Menschen sowohl im Kindesals auch im Erwachsenenalter ungeeignet. Die jetzt begonnene Entwicklung des neuen Entgeltsystems auf der Basis des 17 d KHG durch die Selbstverwaltungsorgane und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) stößt aber in der Fachöffentlichkeit auf deutliche Kritik. Die bisherige Entwicklung wurde auch von der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) im März 2011 und der Gesundheitsministerkonferenz der Länder im Juni 2011 kritisch bewertet. Das Gesetz schreibt vor, Kostenunterschiede in der Behandlung medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen zu ermitteln. Ausdrücklich sagt das Gesetz, dass der Differenzierungsgrad praktikabel sein soll. Die kurzfristig entwickelten Leistungserfassungsinstrumente (PSY-OPS) für den stationären und den tagesklinischen Bereich sollten zur Beschreibung und Dokumentation der Leistungen von Ärzten, Psychologen, Pflege sowie Ergotherapeuten u.a. Gesundheitsfachberufsgruppen zur Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen verwendet werden. Ihrem Auftrag kamen die Selbstverwaltungspartner dadurch nach, dass alle Krankenhäuser deutschlandweit, die psychisch kranke Personen behandeln, diese PSY-OPS unmittelbar flächendeckend anwenden müssen. Dies geschieht aber ohne dass zuvor die PSY-OPS einer Prüfung auf Praktikabilität und Tauglichkeit zur Kalkulation von Bewertungsrelationen für die medizinisch unterscheidbaren Patientengruppen unterzogen worden wären. Daher sind die Kliniken gezwungen, mit 2
erheblichem bürokratischem Aufwand bundesweit ein Verfahren anzuwenden, von dem bisher nicht belegt ist, dass es zielführend ist. Die aktuellen PSY-OPS erfassen Einzelleistungen und planbare, zusammenhängende Prozesse in Diagnostik und Therapie. Sie sind umso weniger geeignet, den Aufwand adäquat abzubilden, je ausgeprägter die psychosoziale Funktionseinschränkung der Patienten ist. Fachleute überrascht es daher nicht, dass die aktuellen PSY-OPS nur einen geringeren Teil des Leistungsgeschehens in den Kliniken erfassen. Ebenso sollten sie nicht dazu verleiten, einzelne Leistungsarten so auszuweiten, dass damit Leistungsverzerrungen induziert werden. Es besteht die Gefahr, dass Fehlanreize insofern geschaffen werden, als die Steuerung des Leistungsgeschehens nicht primär fachlichen Gesichtspunkten sondern finanziellen Anreizen folgt. Darüber hinaus sind für die Gewichtung des Leistungsgeschehens noch keine geeigneten durchgängigen konsentierten patientenbezogenen Kriterien entwickelt worden, um Tagespauschalen kalkulieren zu können. Die im Gesetzestext vorgegebenen zwei Prüfaufträge (Institutsambulanzen; andere Abrechnungseinheiten) sind bisher nicht berücksichtigt worden. Nach Auffassung der Fachgesellschaften und -verbände entspricht der bisherige Umsetzungsprozess der 17d KHG durch die Selbstverwaltungspartner dem erkennbaren Willen des Gesetzgebers nur unzureichend. II Beurteilung der aktuellen klinischen psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssituation Kliniken/Abteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik sowie für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -Psychotherapie und -Psychosomatik behandeln Menschen mit psychischen Störungen, die diagnostische und therapeutische Leistungen in Form einer komplexen und individuellen Behandlung benötigen und durch die Angebote der Vertragsärzte nicht ausreichend versorgt werden können (s. 39 und 118 SGB V). Diese medizinischen Leistungen werden durch ein ärztlich geleitetes multiprofessionelles Behandlungsteam erbracht. Die Fachgesellschaften und -verbände stellen fest: 1. Die klinische Versorgung psychisch Kranker in Deutschland bewegt sich im Vergleich zu anderen, insbesondere europäischen Ländern, auf einem insgesamt qualitativ akzeptablen Niveau, insoweit die Psych-PV-Stellen zu 100% finanziert sind und diese Einnahmen der Versorgung psychisch erkrankter Menschen zur Verfügung stehen. 2. Die Behandlung durch das Krankenhaus ist ausgerichtet auf zielgruppenorientierte, individuelle Komplexleistungen mit flexiblem Einsatz von individuell angepasster Diagnostik und Therapie. 3
Hierzu gehört die ambulante Behandlung insbesondere in Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA), sektorübergreifende integrierte Behandlung sowie in speziellen Situationen mobile, auch aufsuchende, die Behandlung kontinuierlich begleitende multiprofessionelle Teams. Dies kann dazu beitragen, insbesondere vollstationäre Behandlung zu verkürzen oder zu vermeiden. Derartige Behandlungsansätze werden bereits in einigen psychiatrischen Institutsambulanzen und integrierten Behandlungsverträgen umgesetzt. Das gilt in gleicher Weise für die vertragsärztliche Behandlung, soweit die Finanzierung für die Praxen geregelt ist. Insgesamt werden diese Behandlungsmöglichkeiten positiv bewertet, weil sie die Nachhaltigkeit der Therapieergebnisse verbessern können. 3. Die Finanzierung der ambulanten Behandlung durch Psychiatrische Institutsambulanzen und durch Vertragsärzte ist bislang regional und krankenhausindividuell sehr unterschiedlich geregelt und gemessen an dem Ziel, vollstationäre Behandlung zu verkürzen oder zu vermeiden unzureichend. 4. Es besteht der Anspruch der Patienten auch auf eine notfallmäßige Versorgung in ihrer Region im Sinne der regionalen Pflichtversorgung (s. 3 der Psychiatrie-Personalverordnung). Daneben haben sich regionale und überregionale Spezialangebote etabliert und bewährt. 5. Die Psych-PV als normatives Personalbedarfsplanungsinstrument hat die positive Entwicklung der psychiatrischen Krankenhausbehandlung nach der Psychiatrieenquête wesentlich befördert, weil sie struktur- und prozessqualitätssichernde Wirkungen hat. Nach über 20 Jahren hat die heutige Versorgungsrealität die Psych-PV jedoch zum Teil überholt und bedarf der Weiterentwicklung. 6. Der erfolgte Ausbau von Psychiatrischen Institutsambulanzen sowie die Vergrößerung der Zahl von Vertragsärzten und -psychotherapeuten, insbesondere für Kinder und Jugendliche, sind zu begrüßen. Jedoch stellt der Mangel an Flexibilisierung zwischen teilstationärer und stationärer Versorgung einerseits und ambulanter Versorgung andererseits ein Problem dar. 7. Die Richtlinienpsychotherapie wurde in den vergangenen Jahren sowohl qualitativ als auch quantitativ erheblich ausgeweitet. Demgegenüber stehen psychotherapeutische Leistungen außerhalb der Richtlinienpsychotherapie den Patientinnen und Patienten mit reduziertem psychosozialen Funktionsniveau zunehmend weniger zur Verfügung. III Entwicklungsperspektiven, Anforderungen und Empfehlungen Das zukünftige Entgeltsystem soll leistungsgerecht, transparent, einfach anzuwenden sein und Anreize für eine flexible, patientenorientierte und wirtschaftliche Leistungsgestaltung geben. Es soll die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit psychischen Erkrankungen berücksichtigen (im 4
Sinne des 27 (1) SGB V) und es soll ein leistungsfähiges und qualitätsgesichertes Versorgungssystem unterstützen. Aus diesen Gründen legen die beteiligten Fachverbände und -gesellschaften die nachfolgenden Anforderungen an ein neues Entgeltsystem vor. 1. Das aktuelle System zur Versorgung psychisch kranker Menschen in Deutschland muss qualitativ weiterentwickelt werden. 2. Es soll an einer Versorgungstruktur mit ambulanten, teilstationären und stationären Elementen festgehalten werden. Ein neues Entgeltsystem muss die Breite des komplexen Behandlungsbedarfs aller Menschen mit psychischen Erkrankungen abbilden. Das Finanzierungssystem soll Anreize setzen, die umfassende regionale Versorgung zu stärken und überregionale Spezialangebote sicherzustellen. Ziel ist, eine möglichst weitgehende Beziehungskontinuität sicherzustellen, lebensweltbezogene Behandlung zu erleichtern und die vernetzte Nutzung präventiver und komplementärer Angebote zu fördern. 3. Die Verbände bejahen eine settingübergreifende Versorgung durch das Krankenhaus (ambulant, tagesklinisch, stationär) und die Flexibilisierung der Behandlung. Grundlage für die Leistungserbringung ist die regionale Pflichtversorgung. Die Personalbemessung und ihre Finanzierung muss Anreize für solche Krankenhäuser beinhalten, die verpflichtet sind, krankenhausbehandlungsbedürftige Patienten aus dem Zuständigkeitsbereich aufzunehmen. Eine solche Versorgungsverpflichtung schließt die Zuständigkeit für gerichtlich eingewiesene, krankenhausbehandlungsbedürftige Patienten aus dem Zuständigkeitsbereich und die jederzeit mögliche Aufnahme ein. Eine verbesserte Abstimmung an der Schnittstelle zur vertragsärztlichen Versorgung wird gemeinsam angestrebt. 4. Vor Umsetzung des neuen Entgeltsystems in die budgetneutrale Phase ist die vollständige Umsetzung der Personalausstattung von 100% nach Psych-PV, so wie es der Gesetzgeber in der Neuformulierung des 6 Abs. 4 der Bundespflegesatzverordnung eröffnet hat, Voraussetzung. Nur so kann das neue Entgeltsystem auf eine Personalbasis aufsetzen, die ausreichend Qualität sichert. 5. Menschen mit psychischen Erkrankungen haben ein Recht, am medizinischen Fortschritt in Hinsicht auf Diagnostikinstrumente, Früherkennung, neue Behandlungsformen u.a. teilzuhaben. Trotz der gebotenen Beitragsstabilität ist daher eine Budgetadaptierung notwendig. Aufgrund des demografischen Wandels und steigender Morbidität in allen Altersgruppen ist ein erhöhter Behandlungsbedarf zu erwarten. Auch dieser erfordert eine Budgetanpassung. 5
6. Psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung folgt den Regeln der evidenzbasierten Medizin. Jeder Mensch mit einer psychischen Erkrankung hat den Anspruch auf eine qualitativ und quantitativ angemessene Behandlung. Die Qualität der Behandlung darf nicht finanziellen Zwängen geopfert werden. Andernfalls sind insbesondere die Folgewirkungen zu befürchten im Hinblick auf die Befähigung des Patienten zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, auf die Länge und Häufigkeit der Behandlung durch das Krankenhaus und im Krankenhaus auf den unterschiedlichen Ressourceneinsatz in den verschiedenen Behandlungsphasen. 7. Diagnosen sind ungeeignet, die Behandlungserfordernisse vorauszusagen. Daher sind diagnosebezogene Fallpauschalen (DRGs) für die Krankenhausbehandlung psychisch kranker Menschen sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter ungeeignet. Tagesbezogene Entgelte stellen daher die präferierte Vergütungsform dar. Fallbezogene Entgelte hingegen führen in der Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen zu Fehlanreizen und zur Fehlsteuerung. 8. Im Sinne eines durchgängigen Finanzierungssystems müssen gleiche Leistungen nach denselben Regeln finanziert werden. Menschen mit psychischen Erkrankungen haben ein Recht auf bedarfsgerechte Gleichbehandlung unabhängig vom Schweregrad psychischer Erkrankungen und unabhängig davon, ob sie im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie behandelt werden. 9. Die Begleitforschung zur Bewertung der Effekte der Einführung des Entgeltsystems muss sobald als möglich implementiert werden. Sie sollte besonders prüfen, ob 1. die Wiederherstellung einer Personalbesetzung von 100% Psych-PV tatsächlich erfolgt, 2.ob die Tagesentgelte den erbrachten Leistungen entsprechen und 3. ob die durch das neue Entgeltsystem entstandenen Veränderungen am Leistungsangebot und die zur Verfügung stehenden Personalressourcen bedarfsgerecht sind.. 10. In Anbetracht der komplexen Anforderungen an das neue Entgeltsystem ist der bisherige Zeitplan kaum umsetzbar. Bestimmte Voraussetzungen, z.b. Leistungsbeschreibungen oder Merkmalskriterien, die den Ressourcenverbrauch definieren, sind noch unzureichend. 11. Die Bedürfnisse und Rechte von Minderjährigen sowie deren spezifischer Behandlungsbedarf müssten im neuen Vergütungssystem angemessen berücksichtigt werden, z.b. durch die räumliche Trennung der Behandlung von Erwachsenen und der Behandlung durch kinder- und jugendspezifisch ausgebildetes Fachpersonal. 12. Qualitätssichernde Maßnahmen sollten fachlich fundiert erfolgen und unnötigen Bürokratieaufwand vermeiden. Sich widersprechende Dokumentations- und Codierungssysteme (derzeit die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR), das Multiaxiale Klassifikationsschema für psychische Stö- 6
rungen des Kindes- und Jugendalters (MAS) und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie und Psychosomatik (DKR-Psych)) dürfen keinesfalls parallel eingeführt werden. QM sollte sich an evidenzbasierten bzw. evaluierten Instrumenten orientieren. Die Ergebnisqualität darf nicht vernachlässigt werden. 13. Die Verbände treten ein für die Verbesserung der ambulanten wohnortnahen psychiatrischpsychotherapeutischen Versorgung durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte (einschließlich der Förderung der ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgung) und die Psychiatrischen Institutsambulanzen. Die unterschiedlichen Leistungs- und Qualitätsanforderungen sowie die unterschiedliche Vergütungssystematik zwischen ambulanter vertragsärztlicher Versorgung und Versorgung durch Institutsambulanzen sind unzureichend und müssen weiter entwickelt werden. Der Hilfebedarf von Menschen mit psychischen Erkrankungen ist komplex und betrifft viele Lebensbereiche. Daher hat der Gesetzgeber in 27 SGB V festgelegt, dass bei der Krankenbehandlung den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen ist. Auf dieser Grundlage hat sich ein ebenso differenziertes vernetztes Versorgungssystem entwickelt. Die Gefahr besteht, dass die Entwicklung eines neuen Entgeltsystems an den besonderen Bedürfnissen der betroffenen Menschen vorbeigeht und keine Akzeptanz findet. Daher fordern wir die Einrichtung eines Beirats, bestehend aus Betroffenen, Angehörigen und unabhängigen Fachexperten beim BMG, der die sachgerechte Umsetzung und Vermittlung des KHRG unterstützt. Berlin, den 15.07.2011 Prof. Dr. Karl H. Beine Vorsitzender ACKPA Prof. Dr. Hans Gutzmann Präsident DGGPP Prof. Dr. Peter Falkai Präsident DGPPN Prof. Dr. Frank Häßler Präsident DGKJP Dr. Iris Hauth Vorsitzende BDK Prof. Dr. Renate Schepker Vorsitzende BAG KJPP und Kooptiertes Mitglied im Vorstand DGKJP 7