S S A M Swiss Society of Addiction Medicine Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin Société Suisse de Médecine de l'addiction Società Svizzera di Medicina delle Dipendenze Addiction - Treating the Untreatable Suchtmedizin Wie behandeln wir Fast-Nicht-Behandelbare ZENTRUM FÜR ABHÄNGIGKEITSERKRANKUNGEN Carlo Caflisch Sargans Mittwoch 20.06.2012 ZENTRUM FÜR ABHÄNGIGKEITSERKRANKUNGEN DER PSYCHIATRISCHEN UNIVERSITÄTSKLINIK ZÜRICH Selnaustrasse 9 8001 Zürich Telefon: 044 205 58 00 Fax: 044 205 58 02 Ambulanz (Psychiatrie Somatik und Forensik) Abklärung und Behandlung von Patienten mit Störungen durch psychotrope Substanzen Tagesklinik Zur medizinischen sozialen und beruflichen Reintegration Drogen-Notfalldienst Erreichbar über das Ärztefon 044 321 21 21 (01 269 69 69) Mo-Fr: 18.30-08.00 Sa/So: 24h Forschungsgruppe 1
Klienten mit hohen Ausprägungen auf mindestens 3 der Faktoren Hochgerechnet für das Land mit etwa 17 Mio. Einwohner ergibt sich ein Schätzwert von 61 Systemsprengern dieser engeren Definition insgesamt. Es scheint also so etwas wie einen harten Kern der Klienten zu geben die von den Profis als Systemsprenger identifiziert werden. Haevy User Untreatable Nicht-Behandelbar 2
Innere Medizin: Heilbar / Unheilbar Behandelbar / Nicht-Behandelbar? Endocarditis Onkologie: kurativer Ansatz / palliativer Ansatz Psychiatrie: Nicht-Behandelbar? Forensik: nicht-behandelbare psychisch gestörte gefährliche Straftäter nicht-behandelbare Psychotiker Nicht-behandelbare Psychopathen (Persönlichkeitsstörungen) Suchtmedizin Polytoxikomanie + Psychose + Persönlichkeitsstörung Heroin und Kokain PTSD und Psychose HIV und HCV Saubere Diagnostik? Antoinette *1962 Das Verschwinden der Psychose Sandro *1963 Stimmenhören PTSD Polytoxikomanie Rezidivierende depressive Störung Schizophrenie Schizoaffektive Störung ADHD? 1995 2007 Steinwies / Drop-in / ZAE 2007- Dez 2011 Unterbruch der Behandlung bei uns Juli Nov. 2011 25. Hosp. PUK ZH Diagnosen (nach ICD-10) F61 Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen und emotional instabilen (impulsiven) Anteilen F19.2 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch - Chronische Virushepatitis Medikation bei Austritt - Methadon 30mg tgl. - Ritalin LA 40mg 1 1 1 0 - Depakine Chrono 500mg 1 0 1 - Solian 400mg 1-0 1 - Reserve: Temesta 25mg 3
Pharmakotherapie Evidence-Based Practise? Psychotherapie nach Manual? Stichworte: Saubere Indikation Monotherapie WZW (wirksam zweckmässig wirtschaftlich) Nach 6 Sitzungen stelle sich die Frage: Warum noch nicht geheilt? Realität: Off Label Use / Polypragmasie Sedativa (Benzodiazepine / Dormicum ) Stimulanzien (Methylphenidat / Ritalin ) Opioide (Methadon / Morphin / Heroin) Antipsychotika Antidepressiva Mood-Stabilizer Therapiemanuale: - Verhaltenstherapeutischer Ansatz - Motivationaler Ansatz - AA-Ansatz - Contingency Management - Seeking safety Konzept Professionelle Haltung - Patienten muss man möglichst gut kennenlernen (bio-psycho-sozial) und das braucht Zeit - Diagnostik ist wichtig Verlaufsparameter sind wichtiger - Woran erkenne ich dass die Behandlung sich in die richtige Richtung bewegt? - Behandlungsplan (explizit oder implizit?) Echtheit Empathie Akzeptieren - Einsatz für das Machbare - Sicherheit erhöhen - Normal bleiben Faustregel: Nie mehr versprechen als mit grosser Wahrscheinlichkeit gehalten werden kann 4
Teamarbeit ist wahrscheinlich von Vorteil Die Haltung ist wichtig Haltung 1 Zugunsten der Mehrheit müssen störende Elemente möglichst rasch eliminiert werden. Die Patienten haben sich dem Setting anzupassen Je gestörter desto sorgfältigere Motivationsprüfung Ohne klaren Auftrag keine Behandlung Je gestörter desto strengere Regeln (Suchtvertrag) Je gestörter desto Praktikantin Haltung 2 Die spezielle Herausforderung sind die Nicht-Behandelbaren Die besten Trainingspatienten sind die Nicht-Behandelbaren Das Setting hat sich (so weit wie möglich) den Bedürfnissen der Patienten anzupassen Zum Voraus keine Spezialvereinbarungen die Klinikhausordnung genügt Je gestörter desto mehr kann auch Erfahrung von Vorteil sein Bevor es nicht mehr geht? Wenn es nicht mehr geht? - Die eigenen Grenzen respektieren - Angst ist ok aber das Team darf nicht zu viel Angst haben - In Hochrisikophasen braucht es ein sensibilisiertes Team und eine sensibilisierte Leitung - Jeder Zwischenfall muss ernst genommen werden - Das Ziel bleibt Patienten aus den schlechten Phasen wieder herauszubringen - Bei Ausschluss (wenn immer möglich) sorgfältige Überweisung in stationäre oder andere ambulante Behandlung Die Einrichtung 10 principles 1. The service must be located in the community 2. All members of the service must be mobile 3. The service must be accessible during weekends and after hours 4. The service must provide culturally informed care 5. The formation of an effective therapeutic alliance 6. The service must be able to provide a high frequency of contacts with patients 7. The patient must have unobstructed access to services including access to rehospitalization 8. Working with the patient's family and significant social network 9. The service must understand and incorporate recovery as a philosophy of care 10. The service must deliver care based on individual risk management and rehabilitation plans Sicherheit erhöhen: Wohnen Sicherheit erhöhen: Finanzen Obdachlosigkeit vermeiden Jedem seine Wohnhöhle Der Verlust einer Wohnhöhle ist ein Stress ein Riesenstress Der richtige Betreuungsgrad und das heisst nicht je gestörter desto mehr Betreuung Das Sozialamt Die Invalidenversicherung Die Krankenkasse Die Beistandschaft Die Sozialkasse im ZAE? Das richtige Bett Gratisbehandlungen??? 5
Sicherheit erhöhen: Beziehungsnetz Angehörige Freunde Professionelle Helfer Kinder Co-Abhängigkeit Helfersyndrom Antipsychiatrie PSYCHOSIS WITH COEXISTING SUBSTANCE MISUSE (2011) When working with adults and young people with known or suspected psychosis and coexisting substance misuse take time to engage the person from the start and build a respectful trusting non-judgemental relationship in an atmosphere of hope and optimism. Be direct in your communications use a flexible and motivational approach and take into account that: stigma and discrimination are associated with both psychosis and substance misuse some people will try to conceal either one or both of their conditions many people with psychosis and coexisting substance misuse fear being detained or imprisoned being given psychiatric medication forcibly or having their children taken into care and some fear that they may be mad. 6
PSYCHOSIS WITH COEXISTING SUBSTANCE MISUSE When working with adults and young people with known or suspected psychosis and coexisting substance misuse: ensure that discussions take place in settings in which confidentiality privacy and dignity can be maintained avoid clinical language without adequate explanation provide independent interpreters (who are not related to the person) if needed aim to preserve continuity of care and minimise changes of key workers in order to foster a therapeutic relationship. First generation rights are often conceived as negative rights e.g. individual freedom from repressive state intervention. Second generation rights are conceived as positive or welfare rights e.g. the freedom of individuals to receive economic social and health support provided by the State. Finally third generation rights are more complex contentious and harder to legally enforce but are usually seen as environmental solidaristic and include the right to self-determination. So this paper explores the right to experience psychosis (third generation) without forced treatment/medication (first generation) but with maximum support (second generation). Vogelfrei vogelfrei Adj. frei von Herrschaftsdiensten frei wie ein Vogel in der Luft (Ende 15. Jh.) rechtlos ohne gesetzlichen Schutz geächtet (16. Jh.) eigentl. den Vögeln (zum Fraße) freigegeben da dem Körper eines Geächteten das Grab versagt wurde SCHLUSSBEMERKUNGEN Addiction Treating the Untreatable Von Unbehandelbar zu Behandelbar Die «ultimative Herausforderung» versus Co-Abhängigkeit ENDE Triple Stigma: Bad Mad Addicted Harm Reduction Therapy Menschenrechte Forschung? 7