GEORG-AUGUST-UNIVERSITÄT GÖTTINGEN Psychosoziale Medizin Kinder- und Jugendpsychiatrie Direktor: Prof. Dr. A. Rothenberger Kinder- u. Jugendpsychiatrie, v.siebold-straße 5, 37075 Göttingen von-siebold-straße 5 D-37075 Göttingen Telefon: (0551) 39-22387 Telefax: (0551) 39-8120 Email: hgevens@gwdg.de Information zur Studie Datum: 28.02.09 Neurofeedback: Differentielle Effekte zweier Neurofeedback-Methoden bei Kindern mit Tic-/Tourette-Störung. Evaluation im Rahmen von Trainingskursen während der Schulferien Liebe Eltern, Liebe Kinder, Wir möchten auch im Sommer und Herbst 2009 im Rahmen einer klinischwissenschaftlichen Studie zweiwöchige Kompaktkurse anbieten, an denen Kinder aus dem gesamten Bundesgebiet teilnehmen können. Ziel dieser Studie ist, die Wirksamkeit eines Neurofeedback-Trainings (zwei verschiedene Neurofeedback-Varianten) bei Kindern mit Tic-/Tourette-Störung systematisch zu überprüfen. Es sollen mehrere, jeweils 10 Trainingstage umfassende Kurse in Göttingen angeboten werden. Die Kurse finden im Verlauf von zwei Wochen jeweils von Montag bis Freitag statt. Das Wochenende ist frei. Für die Teilnahme am Neurofeedback-Training ist ein einmaliger Vorstellungstermin (ca. halber Tag) in Göttingen vor den Sommer-/Herbstferien notwendig: - Vorstellung / Ausprobieren von GöFI: Es ist wichtig, dass auch Ihr Kind die nötige Motivation hat, am Training teilzunehmen - Strukturiertes Interview zur Erfassung der aktuellen Symptomatik - Durchführung eines Intelligenztests 1
Der Ablauf der Kurse ist folgendermaßen geplant: - 1. Tag: Vortestung (Dauer: ca. 180 min.) Ableitung eines Ruhe-EEGs (Elektroencephalogramm) Durchführung verschiedener Aufmerksamkeitstests mit gleichzeitiger EEG-Ableitung TMS-Untersuchung (Beschreibung siehe unten) - 24 Trainingseinheiten (3 Einheiten tägl. a 45 min.) Die Trainingseinheiten eines Tages werden jeweils nur am Vormittag oder Nachmittag absolviert (mit ca. einer halben Std. Pause zwischen den Trainingseinheiten), damit Ihr Kind wenigstens den halben Tag zur freien Verfügung hat (Schließlich sind Ferien!). - letzter Tag: Nachtestung (Dauer: ca. 180 min.) Ableitung eines EEGs unter Ruhebedingungen Wiederholung der Aufmerksamkeitstests mit EEG-Ableitung TMS-Untersuchung Für die notwendige Absicherung kurz- und längerfristiger Therapieeffekte des Behandlungsprogramms benötigen wir außerdem: - Fragebögen zum Verhalten Ihres Kindes; von Ihnen und einem verantwortlichen Lehrer auszufüllen: Im Verlauf von 4.Wochen vor Beginn des Trainings sowie Im Verlauf von 5 Wochen nach Abschluss des Neurofeedback- Trainings, 6 Monate nach Abschluss des Trainings. Die notwendigen Fragebögen werden Ihnen rechtzeitig zugesendet. Die Neurofeedback-Kurse, die von Diplompsychologen geleitet werden, sind kostenlos. Dies ist möglich, weil es sich um ein klinisch-wissenschaftliches Projekt handelt. Leider können wir keinen Zuschuss für Fahrtkosten und sofern benötigt - Unterkunft und Verköstigung bereitstellen. An den Ferienkursen können Jungen und Mädchen im Alter von 7 bis 18 Jahren mit der Diagnose einer Tic-/Tourette-Störung teilnehmen. Nicht teilnehmen können Kinder mit erhöhter Erregbarkeit des Gehirns / Epilepsie oder anderen neurologischen Erkrankungen sowie Kinder mit Intelligenzminderung. 2
Für den Fall, dass ihr Kind medikamentös behandelt wird, sollte während des Trainingskurses die Behandlung mit gleichbleibender Dosierung fortgeführt werden. Haben Sie bisher in den Ferien die medikamentöse Behandlung Ihres Kindes ausgesetzt, kann dieses auch während des Trainingskurses geschehen. Allerdings sollte sich die erforderliche Fragebogeneinschätzung durch Sie sowie einen verantwortlichen Lehrer jeweils auf die gleichen Bedingungen beziehen (jeweils immer auf das Verhalten Ihres Kindes mit bzw. ohne Medikament). Eine Überweisung ist für das Neurofeedback-Training nicht erforderlich. Wir möchten Sie aber bitten, dass die Teilnahme am Neurofeedback-Training mit dem behandelnden Arzt / Psychotherapeuten Ihres Kindes abgesprochen ist. Rückfragen Ihres Arztes / Psychotherapeuten beantworten wir gerne. Neurofeedback-Training Es werden zwei unterschiedliche Varianten eines Neurofeedback-Trainings angeboten. Bei beiden Varianten soll Ihr Kind Strategien erlernen, wie es sich besser steuern bzw. konzentrieren kann: - Beim sog. Frequenzband-Training steht im Vordergrund, einen entspannten, aber dennoch aufmerksamen Zustand zu erlernen, der über einen längeren Zeitraum aufrecht erhalten werden kann und die Häufigkeit motorischer und / oder verbaler Tics reduzieren helfen soll. Durch das häufige Trainieren soll sich dieser Zustand gewissermaßen einprägen und auch im Alltag abrufbar sein. - Beim sog. Training der langsamen kortikalen Potentiale soll besonders geübt werden, das Aktivitätsniveau bestimmter Hirnareale gezielt zu regulieren. Dadurch sollen die Netzwerke im Gehirn gestärkt werden, die u.a. für die Regulierung motorischer Aktivität (Hemmung von Tics) wesentlich sind. Wir erwarten von beiden Neurofeedback-Varianten eine vergleichbare Wirksamkeit. Im Vergleich Nachtestung Vortestung (s. oben) erwarten wir für die beiden Varianten jedoch etwas unterschiedliche Trainings-Muster. Dies wäre ein wichtiger Anhaltspunkt, dass die Wirkung eines Neurofeedback- Trainings nicht nur auf einem Placebo-Effekt beruht. Wissenschaftlichem Standard entsprechend, erfolgt die Zuteilung der Kinder zu einer der beiden Trainingsvarianten zufällig. Zur Abschätzung der Wirksamkeit und der beteiligten Wirkmechanismen der Trainings auf unterschiedlichen Ebenen der neuronalen Verarbeitung, möchten wir unterschiedliche Methoden durchführen: 3
- das Spontan-EEG erlaubt uns, Veränderungen durch das Training im Gesamtspektrum der Gehirnaktivität aufzuzeigen - die Messung eines EEG s während der Bearbeitung von Aufmerksamkeitstests erlaubt die Ableitung sog. Ereigniskorrelierte Potentiale (ERP s). Das sind spezifische Muster im EEG, die Rückschlüsse auf die Funktionsweise bestimmter Nerven-Netzwerke während bestimmten Formen der Beanspruchung erlauben. - Die Transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist ein nicht-invasives und bei Beachtung der Ausschlusskriterien (z. B. Epilepsie) sehr risiko- und nebenwirkungsarmes Verfahren. Es wird seit über 10 Jahren routinemäßig in der Neurologie eingesetzt. Bei der TMS-Untersuchung sitzt Ihr Kind in einem bequemen Sessel. Es wird eine Magnetspule linksseitig auf den Kopf aufgelegt und im Ablauf von ca. 20 Minuten Magnetstimuli verabreicht. Dabei sind bei den Stimulationen leichte, unwillkürliche Zuckungen im Bereich einiger, weniger Handmuskeln der Gegenseite zu spüren. Mit Oberflächenelektroden werden von diesen Handmuskeln die Muskelzuckungen aufgezeichnet und unter verschiedenen Bedingungen ausgewertet. Wir möchten Sie auf folgendes besonders hinweisen: - Neurofeedback ist z. Zt. noch kein wissenschaftlich abgesichertes Behandlungsverfahren für Tic-/Tourette-Störungen. Ein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis steht noch aus. - Neurofeedback sollte als mögliche Ergänzung zu den bestehenden Behandlungsmöglichkeiten bei Tic-/Tourette-Störung gesehen werden. Ziel des Trainings ist es nicht, eine medikamentöse Behandlung nach Abschluss des Kurses absetzen zu können. - Selbstverständlich können Sie bzw. Ihr Sohn / Ihre Tochter diese freiwillige Untersuchung jederzeit und ohne Angabe von Gründen abbrechen. Ebenso werden die Erfordernisse der Schweigepflicht und des Datenschutzes eingehalten. Nachfolgend finden Sie allgemeine Informationen über Neurofeedback und GöFI. Für nähere Informationen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung: Dipl.-Psych. Holger Gevensleben Tel.: 0551/39-22387 Email: hgevens@gwdg.de Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr.med. A. Rothenberger H. Gevensleben 4
Allgemeine Informationen über Das Tourette-Syndrom, Neurofeedback und GöFI Was ist das Tourette-Syndrom? Das Tourette-Syndrom ist eine neuropsychiatrische Erkrankung, die durch Tics gekennzeichnet ist. Tics sind unwillkürliche, rasche, meist plötzlich einschießende Bewegungen, die immer wieder in gleicher Weise auftreten können. Kennzeichen eines Tourette-Syndroms sind: - Verschiedene motorische Tics (Muskelzuckungen) und vokale Tics (Lautäußerungen) - Die mehrfach am Tag auftreten und über einen längeren Zeitverlauf beobachtbar sind - Periodische Wechsel in Lokalisation, Häufigkeit, Intensität und Art der Tics - Die Störung tritt gewöhnlich vor dem 18. Lebensjahr auf In wissenschaftlichen Studien konnte gezeigt werden, dass bei Kindern und Jugendlichen mit einer Tic- oder Tourette-Störung die Nerven-Netzwerke im Gehirn, die für die Verhaltenssteuerung und kontrolle wichtig sind, v. a. für die Steuerung und Kontrolle von Bewegungsabläufen im Vergleich zu gesunden Kindern anders funktionieren, d. h. über weniger Bremskraft verfügen. Darin wird eine Ursache der Tics gesehen. Eine Methode, mit der die Aktivität des Gehirns in diesen Studien näher untersucht wurde, ist das EEG (Elektroenzephalogramm). Über Elektroden, die auf der Kopfhaut platziert werden, kann die elektrische Aktivität verschiedener Gehirnregionen gemessen werden. Diese Aktivität stellt sich in Form von Wellen einer bestimmten Frequenz und Amplitude dar. Was ist Neurofeedback (EEG-Biofeedback)? Beim Biofeedback werden Körperfunktionen, die normalerweise unbemerkt ablaufen, wie z.b. Muskelspannung oder Herzfrequenz, mit geeigneten Geräten gemessen und einem Probanden akustisch oder visuell rückgemeldet. Diese Rückmeldung (engl.: Feedback) kann unmittelbar und kontinuierlich erfolgen. Dadurch besteht die Möglichkeit, diese Körperfunktionen wahrzunehmen und zu beeinflussen. In Verbindung mit einem Computer ist es möglich, ein Biofeedback-Training in Spielform zu gestalten, so dass diese Therapiemethode sich besonders für Kinder und Jugendliche eignet. 5
Werden Maßzahlen rückgemeldet, die die hirnelektrische Aktivität (EEG) charakterisieren, so wird diese Form von Biofeedback als EEG-Biofeedback oder auch Neurofeedback bezeichnet. Prinzipiell gibt es unterschiedliche Neurofeedback-Varianten, die sich darin unterscheiden, welche EEG-Anteile rückgemeldet bzw. trainiert werden. Warum soll ein Neurofeedback-Training Kindern mit Tic-/Tourette-Störung helfen? In einem Neurofeedback-Training kann geübt werden, bestimmte EEG-Anteile, bei denen Kinder mitmotorischen Tics oder Tourette-Störung Auffälligkeiten zeigen, gezielt zu modulieren (verändern). Es werden beim Training Strategien eingeübt, die dem Kind im Alltag je nach Anforderung helfen sollen, sich besser in einen entspannten, aber aufmerksamen Zustand zu versetzen, der die Häufigkeit der auftretenden Tics reduzieren helfen soll. Beim sog. Frequenzband-Training steht im Vordergrund, über die Veränderung der Aktivität eines bestimmten Frequenzbereichs des EEG (12-15 Hz) einen entspannten, aber dennoch aufmerksamen Zustand zu erlernen, der über einen längeren Zeitraum aufrecht erhalten werden kann. Durch das häufige Trainieren soll sich dieser Zustand gewissermaßen einprägen und auch im Alltag abrufbar sein. Dieses veränderte Aktivitätsmuster soll eine bessere Hemmung überaktiver Nerven-Netzwerke ermöglichen, die als Ursache der Tics angesehen werden. Beim sog. Training der langsamen kortikalen Potentiale soll besonders geübt werden, das Aktivitätsniveau bestimmter Hirnareale gezielt zu regulieren, die Vorbereitung und Steuerung von Bewegungen zuständig sind. Dadurch sollen die Netzwerke im Gehirn gestärkt werden, die u. a. für einen geordneten Bewegungsablauf sorgen. 1 Was ist GöFI? In der Abt. für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Göttingen wurde ein PC-gestütztes Neurofeedback-System namens GöFI (Göttinger Feedback) entwickelt, bei dem besonderer Wert auf für Kinder ansprechende Feedbackanimationen gelegt wurde. 6
GöFI unterstützt sowohl die Regulation langsamer kortikaler Potentiale als auch ein Frequenzbandtraining. Es wurde darauf geachtet, die Feedback-Animationen für beide Trainingsvarianten möglichst vergleichbar zu gestalten. Dieses Neurofeedback-System wird seit Ende 2000 in unserer Abteilung eingesetzt. Die Kinder nehmen i.d.r. mit Spaß und einer gehörigen Portion Ehrgeiz am Training teil. Dies ist in erster Linie auf das große Repertoire an unterschiedlichen Feedbackanimationen zurückzuführen, so dass das Interesse der Kinder auch über 20-30 Neurofeedback-Sitzungen bestehen bleibt. Wie läuft ein Neurofeedback-Training mit GÖFI ab? Abb. 1: Neurofeedback-Training mit GöFI: Das Kind sitzt mit Elektroden auf dem Kopf vor einem Computer-Bildschirm (links). Es soll z.b. die Maus beim Stabhochsprung unterstützen (rechts unten). Der Therapeut kann die abgeleiteten Signale auf einem zweiten Bildschirm verfolgen (rechts oben). Zunächst werden dem Probanden Elektroden auf den Kopf gesetzt, über die die hirnelektrische Aktivität (EEG) registriert wird (s. Abb. 1). Ein Computer ermittelt aus dem EEG eine bestimmte Maßzahl, die dem Probanden in einer Spielsituation auf einem Bildschirm rückgemeldet wird. Der Proband soll z.b. der Maus (aus der Sendung mit der Maus ) helfen, Stabhochsprung zu machen. Die Maus springt nur dann, wenn der Stabhochsprungstab die gewünschte Farbe annimmt. (In 50% der Stabhochsprungversuche soll der Stab rot werden, in 50% blau. Reihenfolge zufällig). 7
In vielen aufeinanderfolgenden Versuchen (Durchgängen) soll der Proband eine Strategie erlernen, wie er über die Veränderung des EEG die Farbe des Stabhochsprungstabes verändern kann: Rot entspricht dabei einem eher gespannten, sehr wachen, konzentrierten Zustand; Blau entspricht eher einem entspannten Zustand. Bei einem Training der langsamen kortikalen Potentiale werden in einer Sitzung i.d.r. zwei Blöcke mit je 50 Durchgängen (Dauer: ca. 12 s) absolviert, so dass eine Trainingssitzung (incl. Setzen der EEG-Elektroden und Pausen) in etwa 45 Minuten dauert. Bei einem Frequenzbandtraining werden weniger, aber dafür längere Durchgänge (von jeweils 5-10 min. Länge) geübt. Die Gesamttrainingszeit unterscheidet sich zwischen beiden Verfahren nicht. Ab der 10. Trainingssitzung werden in einem Block Durchgänge geübt, in denen keine kontinuierliche Rückmeldung erfolgt, sondern erst am Ende eines Durchganges das Ergebnis rückgemeldet wird ("Transfer-Durchgänge"). Das gesamte Training umfasst ca. 24 Sitzungen, von denen drei pro Vormittag / Nachmittag stattfinden. Das Training und wird in Form eines 4er- Gruppentrainings von einem Diplompsychologen und zwei studentischen Hilfskräften geleitet. Prof. Dr. med. A. Rothenberger H. Gevensleben Für weitere Informationen stehe ich gerne zur Verfügung Holger Gevensleben Kinder- und Jugendpsychiatrie Universität Göttingen 37075 Göttingen 0551/39-22387 hgevens@gwdg.de 8
Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie Direktor: Prof. Dr. med. A. Rothenberger Kinder-/Jugendpsychiatrie Universität Göttingen Von-Siebold-Str. 5 37075 Göttingen Z. Hd. Holger Gevensleben Kinder- und Jugendpsychiatrie Kinder- und Prof. Dr. Jugendpsychiatrie A. Rothenberger von-siebold-str. Prof. Dr. A. 5 Rothenberger 37075 von-siebold-str. Göttingen 5 Telefon: 37075 +49 5 Göttingen 51 39-22387 Telefax: Telefon: +49 5 51 +49 39-22696 5 51 39-2387 e-mail: Telefax: hgevens@gwdg.de +49 5 51 39-2696 e-mail: hgevens@gwdg.de Datum: 28.02.09 Datum: 28.02.09 Rückmeldung Tic-/Tourette-Neurofeedback-Kurse Wir haben Interesse an einem Neurofeedback-Kurs teilzunehmen: Name: Adresse: Tel. / E-Mail: / Gewünschtes Datum: O 29.06.-10.07.2009 O 03.08.-14.08.2009 O 19.10.-30.10.2009 O 9