ANLEITUNGEN FÜR STUDIENMITARBEITER/INNEN: Fordern Sie Studienteilnehmer/innen bitte dazu auf, den Follow-up-Fragebogen in regelmäßigen Zeitabständen von -6 Monaten auszufüllen. Stellen Sie bitte sicher, dass Sie den richtigen Fragebogen ausgehändigt haben. Nach dem Ausfüllen wird der Fragebogen im verschlossenen Umschlag an das Koordinierungszentrum geschickt. ANLEITUNGEN FÜR STUDIENTEILNEHMER/INNEN: Füllen Sie diesen Follow-up-Fragebogen bitte alle -6 Monate aus und geben Sie ihn an das Studienpersonal im verschlossenen Umschlag zurück. Stellen Sie bitte sicher, dass Sie den richtigen Fragebogen ausfüllen.. STUDIEN-NUMMER Datum: - - im Voraus vom Klinikpersonal auszufüllen. IDENTIFIZIERUNG DES/DER HIV-POSITIVEN PARTNERS/PARTNERIN. Studiennummer des/der HIV-positiven Partners/in im Voraus vom Klinikpersonal auszufüllen - Personal sollten den Namen des/der Partners/Partnerin vom Patienten bestätigen lassen. KRANKENGESCHICHTE. Wurden bei Ihnen seit Ihrem letzten Besuch irgendwelche der folgenden Erkrankungen festgestellt? Hepatitis B Hepatitis C. Haben Sie seit Ihrem letzten Besuch eine vorbeugende Behandlung (Postexpositionsprophylaxe, PEP) erhalten? * PEP: Wochen lange Einnahme von antiretroviralen (anti-hiv) Medikamenten kurz nach ungeschütztem Sex, um das Risiko einer Ansteckung mit HIV herabzusetzen.. Wie häufig haben Sie seit Ihrem letzten Besuch eine PEP erhalten?, weiter mit Frage. mal mal mal mal oder häufiger Für wie viele Wochen insgesamt haben Sie seit Ihrem letzten Besuch eine PEP durchgeführt:. Wann haben Sie zum letzten Mal die PEP-Behandlung beendet? - -. Haben Sie seit Ihrem letzten Besuch eine PrEP-Behandlung (Einnahme von antiretroviralen (anti-hiv) Medikamenten vor ungeschütztem Geschlechtsverkehr) erhalten?, weiter mit Frage.7 Version. Seite von 6
.6 Falls ja, wie häufig haben Sie seit Ihrem letzten Besuch eine PrEP erhalten? mal mal mal mal oder häufiger Datum der letzten PrEP: - -.7 Haben Sie seit Ihrem letzten Besuch nicht Substanzen gespritzt, die nicht verschrieben wurden?.8 Falls ja, haben Sie seit Ihrem letzten Besuch Spritzbesteck gemeinsam mit Ihrem/r HIV-positiven Partner/in benutzt?, weiter mit Frage.. Geschlechtskrankheiten - KRANKENGESCHICHTE. Hatten Sie seit Ihrem letzten Besuch eine sexuell übertragbare Erkrankung? Weiß nicht. Falls JA, um welche sexuell übertragene Erkrankung handelte es sich? (Falls zutreffend, bitte MEHR ALS EIN KÄSTCHEN ankreuzen) 6 7 Syphilis Gonorrhö Chlamydien Akuter Genitalherpes Chronischer Genitalherpes Genitalwarzen LGV (Venerisches Granulom) 8 Sonstige (bitte angeben). Erhalten Sie wegen Genitalherpes eine tägliche Langzeitbehandlung (mehr als Monat) mit Acyclovir? Version. Seite von 6
. Haben Sie im Moment irgendwelche der folgenden Symptome? (Falls zutreffend, bitte MEHR ALS EIN KÄSTCHEN ankreuzen) 6 7 Keine Symptome Ausfluss aus dem Penis Ausfluss aus dem After Schmerzen beim Wasserlassen Schmerzen oder Juckreiz im Genitalbereich Schmerzen im Anus Rote, wunde Stellen oder Ausschlag im Genital- oder Anusbereich 8 Blutungen aus dem Anus. Haben Sie sich seit Ihrem letzten Besuch auf sexuell übertragene Infektionen untersuchen lassen? Falls ja, Datum der letzten Untersuchung: - -. SEXUELLE AKTIVITÄT. Wie viele Mal insgesamt hatten Sie mit Ihrem/r HIV-positiven Studienpartner/in seit Ihrem letzten Besuch GESCHÜTZTEN Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr mit Nutzung eines Kondoms gemeint)? (Ein angenäherter Wert genügt). Wie viele Mal insgesamt hatten Sie mit Ihrem/r HIV-positiven Studienpartner/in seit Ihrem letzten Besuch UNGESCHÜTZTEN Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr ohne Nutzung eines Kondoms gemeint)? (Ein angenäherter Wert genügt) Wenn Ihr Partner ein Mann ist, beantworten Sie bitte die Frage. und fahren dann mit. fort. Wenn Ihre Partnerin eine Frau ist, beantworten Sie bitte die Frage. und fahren dann mit. fort. Keinen Einmal - -mal - -mal Mehr als -mal Mehr als -mal Keinen Einmal - -mal - -mal Mehr als -mal Mehr als -mal Version. Seite von 6
. NUR BEI EINEM MÄNNLICHEN PARTNER BEANTWORTEN Geben Sie bitte an, wie viel Mal Sie seit Ihrem letzten Besuch bei jeder der Aktivitäten mit Ihrem HIV-positiven Studienpartner Sex ohne Kondom hatten. Hierfür kreuzen Sie ein Kästchen in jeder Reihe an. Diesmal fällt auch oraler Sex hierunter. Ein angenäherter Wert genügt. Analer Sex Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihres Partners eingeführt Keinen Einmal - -mal - -mal - -mal >-mal Ihr Partner hat seinen Penis in Ihren Anus eingeführt und hatte in Ihnen einen Samenerguss Ihr Partner hat seinen Penis in Ihren Anus eingeführt und hatte in Ihnen keinen Samenerguss Oraler Sex Ihr Partner hat seinen Penis in Ihren Mund eingeführt und hatte in Ihnen einen Samenerguss. NUR BEI EINER WEIBLICHEN PARTNERIN BEANTWORTEN Geben Sie bitte an, wie häufig Sie in den vergangenen Monaten, beim Sex ohne Kondome mit Ihrem HIV-positiven Studienpartner, eine der folgenden Aktivitäten praktizierten. Hierfür kreuzen Sie ein Kästchen in jeder Reihe an. Eine ungefähre Angabe genügt. Vaginaler Sex Sie haben Ihren Penis in die Vagina Ihrer Partnerin eingeführt Keinen Einmal - -mal - -mal - -mal >-mal Analer Sex Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihrer Partnerin eingeführt Version. Seite von 6
ALLE TEILNEHMER/INNEN SOLLTEN DIE FOLGENDEN FRAGEN BEANTWORTEN. Was waren bei der letzten Gelegenheit, an der Sie und Ihr/e HIV-positive/r Partner/in Sex ohne Kondom hatten, die hauptsächlichen Gründe dafür, kein Kondom zu verwenden? (Falls zutreffend mehr als ein Kästchen ankreuzen) Ich glaube, dass die Gefahr für eine HIV-Übertragung sehr gering ist Wir möchten ein Kind Wir hatten kein Kondom Es macht mehr Spaß ohne Kondom 6 Ich hatte Probleme beim Aufrechterhalten einer Erektion und/oder einem Samenerguss, wenn ich ein Kondom trage. Ich/wir hatte/n Alkohol getrunken oder Freizeitdrogen genommen 7 Partner/in wollte kein Kondom 8 9 Ich möchte die Nutzung von Kondomen nicht mit meinem/r Partner/in diskutieren/ ich habe Probleme mit einer solchen Diskussion Kondome sind zu teuer Ich habe nicht darüber nachgedacht Sonstige(s), bitte angeben:.6 Ist seit Ihrem letzten Besuch während des Geschlechtsverkehrs mit Ihrem/r HIV-positiven Partner/in das Kondom kaputt gegangen?.7 Haben Sie seit Ihrem letzten Besuch mit Ihrem/r HIV-positiven Partner/in irgendwelche der folgenden sexuellen Praktiken durchgeführt? Faustverkehr (Fisting) Verwendung von Sexspielzeug Falls Sie eine der obigen Fragen mit beantwortet haben, kam es deswegen während des Geschlechtsverkehrs zu Blutungen?.8 Wissen Sie wie hoch die aktuellste Viruslast Ihres/r HIV-positiven Partners/Partnerin ist? Falls ja, war sie: Nicht nachweisbar Nachweisbar: Einheiten.9 Wissen Sie, ob Ihr/e Partner/in die HIV-Medikamente immer wie verschrieben einnimmt? Version. Seite von 6
WEITERE SEXUALPARTNER/INNEN. Hatten Sie seit Ihrem letzten Besuch mit einer anderen Person als Ihrem/r HIV-positiven Partner/in Geschlechtsverkehr (vaginal oder anal) ohne Kondom?. Falls ja, mit wie vielen Partnern/ Partnerinnen hatten Sie seit Ihrem letzten Besuch ungeschützten Sex?, falls nein haben Sie den Fragebogen abgeschlossen - >. Waren irgendwelche von ihnen HIV-positiv? Weiß nicht Version. Seite 6 von 6