BEWERBUNG ZUM IBLCE EXAMEN 2014 Bitte lesen Sie das für Ihr Land gültige Beiblatt zur Bewerbung

BEWERBUNG ZUM IBLCE EXAMEN 2014 Bitte lesen Sie das für Ihr Land gültige Beiblatt zur Bewerbung 1. Persönliche Daten: VORNAME WEITERE VORNAMEN FAMILIENNAME Email-Adresse (privat) Email-Adresse (Arbeit) Bevorzugte Email-Adresse privat Arbeit Anrede (z.b. Frau, Herr, Dr.): Mein vollständiger Name, wie er auf einem offiziellen Dokument angegeben ist: Adresse: privat Arbeit Telefonnummer: privat Arbeit (B itte zen Sie Ihre vorrangi) Adresse: Landesvorwahl: Ortsvorwahl: Telefonnummer: Ort: Bundesland / Provinz: Durchwahl: PLZ: Staat: Mobiltelefon: Staatsangehörigkeit: Land des Wohnsitzes: Haben Sie in der Vergangenheit das IBLCE Examen abgelegt? Wenn ja, in welchem Jahr? Geburtsdatum: TT/MM/JJJJ / / Geschlecht: weiblich männlich FOR OFFICE USE ONLY Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Alle Rechte vorbehalten. Dezember 2013 1/8

2. Information über Ihren beruflichen Hintergrund Bitte kreuzen Sie in jeder der folgenden Spalten nur EIN Kästchen an. Berufliche Ausbildung: Ort der beruflichen Tätigkeit: Höchster akademischer Grad: Zahnarzt / Zahnärztin Allgemeine Ambulanz Keiner ErnährungsberaterIn Ausbildungsinstitution / -organisation Zertifikat / Diplom Hebamme Behörde Associate Krankenschwester, Krankenpfleger Krankenhaus Bachelor ErgotherapeutIn Freie Praxis Master ApothekerIn Arztpraxis Doktorgrad PhysiotherapeutIn Ehrenamtliche Organisation Arzt / Ärztin Andere: Verlangt Ihr Arbeitgeber den IBCLC-Titel? Logopäde / Logopädin Nein Andere: Ja 3. Muttersprache Bitte kreuzen Sie in der folgenden Liste EIN Kästchen an. kroatisch englisch griechisch italienisch polnisch spanisch dänisch französisch ungarisch japanisch portugiesisch taiwanesisch niederländisch deutsch indonesisch koreanisch slowenisch andere 4. Examenssprache: Das Examen wird in den folgenden Sprachen angeboten. Bitte wählen sie EINE Sprache, in der Sie das Examen ablegen möchten. kroatisch englisch griechisch italienisch polnisch spanisch dänisch französisch ungarisch japanisch portugiesisch taiwanesisch niederländisch deutsch indonesisch koreanisch slowenisch Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Alle Rechte vorbehalten. Dezember 2013 2/8

5. Zugangsweg: Ich bewerbe mich zum IBCLC Examen über folgenden Zugangsweg: Zugangsweg 1 Zugangsweg 2 Bitte kreuzen Sie das akademische Programm an, das Sie abgeschlossen haben. Birthingway College of Midwifery Union Institute and University University of California San Diego Carolina Global Breastfeeding Institute Zugangsweg 3 Bitte geben Sie die von IBLCE vergebene Aktenzahl für Zugangsweg 3 an: 6. Ausbildung in Gesundheitswissenschaften: ExamenskandidatInnen benötigen ein komplettes höheres Ausbildungsprogramm in vierzehn (14) Gesundheitslehrfächern. Für nähere Details über diese wissenschaftlichen Ausbildungsanforderungen lesen Sie bitte den Health Sciences Education Guide, den Sie auf unserer Webseite www.iblce.org finden können. Sollte Ihre Bewerbung zur genaueren Überprüfung ausgewählt werden, müssen Sie Ihre Ausbildung in diesen 14 Gesundheitslehrfächer belegen können. Bitte kreuzen Sie die Möglichkeit an, die für Sie am besten passt. ich lege alle Zertifikate und Kopien über den Abschluss aller 14 Gegenstände vor, wie im Health Sciences Education Guide beschrieben. ich lege Dokumente vor, die bestätigen, dass ich einen medizinischen Beruf erlernt habe, der in dem Land, in dem ich tätig bin, als höherer Gesundheitsberuf anerkannt ist. Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Alle Rechte vorbehalten. Dezember 2013 3/8

7. Fortbildung in Humanlaktation und Stillen: Ich habe in den vergangenen 5 Jahren ein Minimum von 90 Stunden Fortbildung in Humanlaktation und Stillen absolviert Nein Ja Geben Sie die Gesamtsumme der Stunden an, die Sie in den letzten 5 Jahren abgeschlossen haben: Wenn Sie mit Nein geantwortet haben, müssen Sie die Absichtserklärung zusammen mit dieser Bewerbung ausfüllen, einreichen und eine zusätzliche Gebühr bezahlen. Bitte nehmen Sie bezüglich der Einzelheiten Kontakt mit IBLCE in Europe auf. 8. Laktationsspezifische klinische Erfahrung: In den vergangenen 5 Jahren habe ich ein Minimum an laktationsspezifischen klinischen Praxisstunden absolviert, die für meine Zugangsberechtigung - wie unten angegeben - erforderlich sind Nein Ja Wenn Sie mit Nein geantwortet haben, können Sie nicht zum IBLCE-Examen aufgenommen werden. Bitte nehmen Sie bezüglich der Einzelheiten Kontakt mit uns auf. Zugangsweg 1 (1000 Stunden mit Supervision) Geben Sie die Gesamtanzahl an: Zugangsweg 2 (300 Std. mit direkter Supervision) Geben Sie die Gesamtanzahl an: Zugangsweg 3 (500 Std. mit direkter Supervision) Geben Sie die Gesamtanzahl an: Die folgenden Supervisoren können meine klinische Erfahrung teilweise oder vollständig bestätigen: Name des Supervisors: Name des Supervisors: Arbeitstitel: Arbeitstitel Telefonnummer Telefonnummer: Email-Adresse Email-Adresse: 9. Sonderregelungen: Benötigen Sie eine Sonderregelung während des Examens (z.b. wegen einer Behinderung)? Nein Ja Wenn Sie mit Ja geantwortet haben, beschreiben Sie bitte Ihre besonderen Bedürfnisse und legen Sie einen Nachweis bei, der diese Bedürfnisse belegt. Sind Sie daran interessiert, ein zweisprachiges Wörterbuch während des Examens zu erhalten? Nein Ja Falls ja, in welchen Sprachen? Achtung: ein JA garantiert nicht, dass die Verwendung eines Wörterbuches genehmigt und von IBLCE bereitgestellt wird. Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Alle Rechte vorbehalten. Dezember 2013 4/8

Sind Sie schwanger? Nein Ja Wenn ja, wann ist der voraussichtliche Geburtstermin? / / (TT/MM/JJ) Benötigen Sie während der Durchführung des Examens eine Stillpause? Nein Ja Wenn Sie mit Ja geantwortet haben, legen Sie bitte eine Kopie der Geburtsurkunde Ihres Kindes oder einen Brief Ihres Arztes / Ihrer Ärztin ein, der den Geburtstermin bestätigt. Bitte lesen Sie dazu weitere Informationen in der Breastfeeding Break Policy (Richtlinien für Stillpausen) auf www.iblce.org. 10. Examensort: IBLCE erweitert laufend die Durchführung des Examens mittels Computer Based Testing, jedoch muss das Examen in einigen Ländern der Welt weiterhin mit Papier und Bleistift abgehalten werden. KandidatInnen, die das Examen in Ländern ablegen, wo das Examen mit Papier und Bleistift abgehalten wird, bitten wir um Angabe des Landes und Examensortes ihrer Wahl. Wir werden Ihnen dann den Examensort in nächster Nähe dieses Ortes zuweisen. Wenn dies für Sie zutrifft, geben Sie bitte den Ort und das Land Ihrer Wahl an: Kandidatinnen, die das Examen auf Deutsch via Computer Based Testing ablegen, werden von IBLCE benachrichtigt, wie sie Ort und Zeitpunkt des Examens selbst auswählen und buchen können. 11. Zu beantwortende Fragen: Bitte beantworten Sie alle drei folgenden Fragen, indem Sie bei jeder die Antwort ankreuzen, die für Sie zutrifft. Wenn die Antwort auf eine oder mehrere dieser Fragen Ja ist, reichen Sie bitte eine umfassende und vollständige Erklärung der Umstände auf einer separaten Seite (auf separaten Seiten) mit Unterschrift und Datum ein. Geben Sie diese erklärenden Seiten in einen verschlossenen Umschlag, beschriften Sie ihn mit Persönlich und vertraulich und reichen Sie ihn zusammen mit Ihren übrigen Bewerbungsformularen ein. (Vergehen und Straftaten, die vor dem 18. Geburtstag begangen wurden, müssen nicht angegeben werden mit Ausnahme von schweren Delikten) Wenn Sie eine oder mehrere dieser Fragen nicht beantworten und / oder keine Erklärung und Dokumentation für ihre Ja Antworten abgeben, wird die Bearbeitung Ihrer Bewerbung verzögert und es fällt zusätzlich eine Gebühr für nicht vollständige Bewerbungen an. Sind Sie jemals von irgendeiner Gerichtsbarkeit für eine Straftat verurteilt worden oder haben Sie sich schuldig bekannt oder eine Klage nicht angefochten, ausgenommen minimale Verkehrsdelikte (oder sind Sie im Militärdienst durch ein Militärgericht verurteilt worden)? Bitte reichen Sie vollständige Informationen bezüglich aller Vergehen und Delikte ein. Nein Ja Wurde Ihnen jemals eine professionelle Mitgliedschaft, eine Lizenz, eine Registrierung oder Zertifikation verweigert, zeitweilig außer Kraft gesetzt oder entzogen (ausgenommen wegen des Fehlens der Minimalqualifikation oder des Nicht-Bestehens eines Examens)? Nein Ja Sind Sie jemals von einer professionellen Körperschaft oder Organisation gerügt oder diszipliniert worden? Nein Ja Bitte denken Sie daran, für alle Ja -Antworten eine Erklärung einzureichen. Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Alle Rechte vorbehalten. Dezember 2013 5/8

12. Bestätigungen & Offenlegungen: Bitte lesen Sie die folgenden Aussagen sorgfältig durch, sodann bestätigen Sie diese auf der letzten Seite unten mit Unterschrift und Datum. Bei Bewerbungen mit fehlender Unterschrift, wird die Bearbeitung verzögert und Gebühren für eine nicht vollständige Bewerbung fallen zusätzlich an. Durch das Einreichen einer Bewerbung an IBLCE bestätigen Sie ausdrücklich und stimmen zu, dass Sie den IBLCE Professionellen Verhaltenskodex und die IBLCE Disziplinarverfahren gelesen haben. Sie sind sich darüber im Klaren, dass Sie ab dem Zeitpunkt des Einreichen Ihrer Bewerbung dem IBLCE Professionellen Verhaltenskodex, den IBLCE Disziplinarverfahren und allen für Sie zutreffenden IBLCE Richtlinien und Verfahrensweisen unterliegen. Dies inkludiert, beschränkt sich jedoch nicht nur auf die rechtzeitige Zahlung aller für Sie zutreffenden Gebühren und die Erfüllung aller Anforderungen für die Zertifizierung und Rezertifizierung. nehmen Sie zur Kenntnis, dass dies nur eine Bewerbung ist und keine Zertifikation garantiert. Sie stimmen zu, dass Sie ein Multiple-Choice-Examen ablegen und weitere Informationen nach Maßgabe von IBLCE einreichen. nehmen Sie zur Kenntnis, dass alle Dokumente, jeder Schriftverkehr und alle Informationen, die IBLCE erhält, in das Eigentum von IBLCE übergehen und nicht zurückgesandt werden. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und erkennen an, dass jede falsche Aussage oder Täuschung, die Sie während der Bewerbung oder des Examensverfahrens oder anderweitig im Zusammenhang mit IBLCE Angelegenheiten machen, zum Widerruf dieser Bewerbung, zu disziplinarischen Maßnahmen gemäß dem Professionellen Verhaltenskodex und / oder zur zeitlichen Aussetzung oder zum Widerruf der Möglichkeit, sich wieder für die Zertifizierung zu bewerben, führen kann. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass IBLCE nach seinem Ermessen von Ihnen oder anderen Informationen über Angelegenheiten einfordern kann, die für Ihre Zulassungsberechtigung zur Zertifizierung und Rezertifizierung relevant sein können. bestätigen Sie, dass die Informationen, die Sie in dieser Bewerbung und in den beigefügten Dokumenten eingereicht haben, genau, wahr und richtig sind. Sie erkennen an und stimmen den Richtlinien und Verfahrensweisen bezüglich Unregelmäßigkeiten beim Examen, Schummeln und Herausnahme aus der Bewertung zu, die von Zeit zu Zeit von IBLCE bekannt gemacht und / oder verändert werden. erkennen Sie an und stimmen zu, dass es Ihnen verboten ist, Informationen über IBLCE Examensfragen oder -inhalte in irgendeiner Form an irgendeine natürliche oder juristische Person zu irgendeiner Zeit weder vor, während oder nach dem Examen weiterzugeben, und dass das Nichteinhalten dieses Verbots oder das Nicht-Melden irgendeiner Information bezüglich vermuteter Verletzungen solcher Verbote oder anderer jedweder Unregelmäßigkeiten beim Examen durch Sie selbst oder andere dazu führen kann, dass Sie aus der Bewertung genommen werden oder Ihre Zertifikation in Übereinstimmung mit den IBLCE Richtlinien und Verfahrensweisen widerrufen wird und / oder rechtliche Schritte einschließlich strafrechtlicher Verfolgung gegen Sie eingeleitet werden. stimmen Sie zu, IBLCE und seine ernannten Vertreter zu informieren und ihnen alle sachdienlichen Informationen bezüglich Ihrer Qualifikationen und anderen Angelegenheiten, die im Zusammenhang mit Ihrer Bewerbung und / oder nachfolgender Zertifizierung oder Rezertifizierung durch IBLCE auftauchen könnten, zukommen zu lassen. erkennen Sie ausdrücklich an und stimmen zu, dass IBLCE sich bezüglich Ihrer Zulassungsberechtigung zur Zertifizierung oder Rezertifizierung mit Autoritäten auf Staats-, Provinz-, Bundesstaats- und nationaler Ebene und anderen sowie mit Ihrem aktuellen und früheren Arbeitgeber verständigen darf. stimmen Sie ausdrücklich der persönlichen Gerichtsbarkeit der Gerichte des Commonwealth von Virginia, Vereinigte Staaten von Amerika zu, was jeden Rechtsstreit im Zusammenhang mit dieser Bewerbung oder Ihrer Zertifikation, falls sie gewährt wird, anbelangt. nehmen Sie zur Kenntnis, erkennen es an und stimmen zu, dass IBLCE ein Minimum aller ursprünglichen Examensbewerbungen und Bewerbungen für die Rezertifizierung überprüfen wird. Diese Überprüfungen werden standardisiert und randomisiert durchgeführt. Wenn jemand für eine solche Überprüfung Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Alle Rechte vorbehalten. Dezember 2013 6/8

ausgewählt worden ist, muss der Kandidat oder die Kandidatin oder der Bewerber oder die Bewerberin für Rezertifizierung die geforderten Informationen vollständig und rechtzeitig vorlegen. Wenn er / sie dies nicht tut, kann das zu einer Verzögerung oder Ablehnung der Zulassung zum IBLCE Examen und / oder zu disziplinären Maßnahmen führen. Zusätzlich zu dem oben beschriebenen randomisierten und standardisierten Überprüfungsverfahren behält sich IBLCE ausdrücklich weiter das Recht vor, von jedem Kandidaten / jeder Kandidatin oder jedem Bewerber / jeder Bewerberin für Rezertifizierung zu fordern, Nachweise über Ausbildung, Anstellung, Kurse oder Nachweise für jede der Anforderungen für die ursprüngliche Zulassungsberechtigung oder Rezertifizierung rechtzeitig und vollständig zur Verfügung zu stellen. Wenn er / sie dies nicht tut, kann das in eine Verzögerung oder Ablehnung der Zulassung zum IBLCE Examen und / oder zu disziplinären Maßnahmen führen. Für den Fall, dass IBLCE feststellt, dass die für eine Bewerbung oder Rezertifizierung als Beleg eingereichte Dokumentation ungenau oder betrügerisch ist, behält sich IBLCE ausdrücklich das Recht vor, einen Kandidaten / eine Kandidatin vom Examen auszuschließen und / oder disziplinäre Maßnahmen zu ergreifen. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass IBLCE sich das Recht vorbehält, diese Bewerbung und den Professionellen Verhaltenskodex zu überarbeiten oder zu aktualisieren, und dass es Ihre Verantwortung ist, über die aktuellen Anforderungen auf dem Laufenden zu sein und sie einzuhalten. Darüber hinaus nehmen Sie zur Kenntnis und stimmen zu, dass Sie verpflichtet sind, IBLCE über alle Veränderungen zu informieren, die Ihre Bewerbung betreffen könnten. Weiter nehmen Sie zur Kenntnis und stimmen ausdrücklich zu, dass es in Ihrer Verantwortung liegt, alle geforderten Dokumente im Zusammenhang mit dieser Bewerbung zur Verfügung zu stellen. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass Sie IBLCE umgehend über alle Adressänderungen oder Änderungen anderer Kontaktdaten informieren werden. Sie erkennen ausdrücklich an und stimmen zu, dass dies allein Ihre Verantwortung ist. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass Sie, falls Sie nach Annahme dieser Bewerbung und erfolgreichem Abschluss des Examens zertifiziert werden, eine solche Zertifikation keine Gewähr und Garantie für Ihre Eignung oder Kompetenz als LaktationsberaterIn zu praktizieren darstellt. Wenn Sie zertifiziert sind, autorisieren Sie IBLCE, Ihren Namen der Liste der zertifizierten Personen hinzuzufügen und Sie stimmen zu, den Titel IBCLC, den Titel RLC und / oder andere Markenzeichen, Warenzeichen und Logos in diesem Zusammenhang nur so zu benutzen, wie es von IBLCE ausdrücklich gestattet ist. Im Weiteren nehmen Sie zur Kenntnis und stimmen zu, dass Sie sofort aufhören, die Titel IBCLC und / oder RLC zu benutzen, sobald Ihre Zertifikation als IBCLC und / oder RCL abläuft oder widerrufen wird. Wenn Sie dies nicht tun, wird dies rechtliche Schritte durch IBLCE nach sich ziehen. nehmen Sie zur Kenntnis und stimmen zu, dass IBLCE anonyme Bewerbungs- und Examensdaten in der Gesamtheit für statistische Zwecke und Forschungsvorhaben benutzen darf. bestätigen Sie, dass Sie alle Vergehen und Taten im Abschnitt mit den zu beantwortenden Fragen dieser Bewerbung vollständig offen gelegt haben und dass Sie zur Kenntnis nehmen, dass Sie verpflichtet sind, IBLCE über jedes zukünftige Vergehen und jede Tat zu informieren. erkennen Sie die IBLCE Richtlinien für Rückerstattung von Examensgebühren an und stimmen ihnen zu. stimmen Sie zu, dass Ihre untenstehende Unterschrift bestätigt, dass Sie die Bedingungen der Absichtsvereinbarung bezüglich des Abschlusses der erforderlichen laktationsspezifischen Fortbildung gelesen und verstanden haben und mit ihnen einverstanden sind. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass IBLCE ohne Einschränkung die Zulassungsberechtigung zur Zertifizierung oder Rezertifizierung verweigern, widerrufen oder aussetzen kann oder anderweitige Maßnahmen ergreifen kann, und zwar im Falle: o von Unregelmäßigkeiten im Zusammenhang mit irgendeinem IBLCE Examen o von unbefugtem Besitz, Gebrauch oder Zugang zu IBLCE Examen, Gegenständen, Dokumenten, Materialien; o von Täuschung oder Betrug: (i) bezüglich des IBLCE Examens oder (ii) in irgendeiner Aussage gegenüber IBLCE einschließlich, aber nicht begrenzt auf Aussagen, die den Bewerber / die Bewerberin, die zu registrierende Person oder einen zukünftigen Kandidaten / eine zukünftige Kandidatin unterstützen, um sich für die Zertifizierung zu bewerben, die Zertifikation zu erhalten oder beizubehalten. o von Widerruf, Aufhebung oder anderen disziplinarischen Maßnahmen durch eine lizensierende Körperschaft, eine föderale oder nationale Organisation oder einen nationalen oder internationalen professionellen Verband. 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o dass Sie für eine Straftat (ein Verbrechen oder ein Vergehen), ausgenommen Geschwindigkeitsüberschreitungen oder Parkvergehen verurteilt worden sind, sich schuldig bekannt oder eine Klage nicht angefochten haben. o dass Sie mit IBLCEs Untersuchungen bezüglich angeblicher Gründe für disziplinarische Maßnahmen einschließlich des Einholens relevanter Informationen nicht kooperieren. stimmen Sie ausdrücklich zu und nehmen zur Kenntnis, dass die Entscheidung, ob Ihre Examensergebnisse und andere Zulassungsberechtigungen Sie für eine Zertifikation qualifizieren allein und ausschließlich bei IBLCE liegt und dass seine Entscheidung endgültig ist. nehmen Sie zur Kenntnis, dass Sanktionen für alle Verletzungen des IBLCE Professionellen Verhaltenskodex erlassen werden können und dass IBLCE die Information bezüglich Ihres Status unter Sanktion zu stehen, öffentlich machen kann und stimmen Sie hiermit ausdrücklich zu, IBLCE und seine MitarbeiterInnen, DirektorInnen, Vorstandsmitglieder, Angestellte, VertreterInnen und Bevollmächtigte von und gegen alle Handlungen, Gerichtsverfahren, Verpflichtungen, Schäden, Forderungen und Ansprüche, die im Zusammenhang mit dieser Bewerbung und der Bewertung des IBLCE Examens oder jeder anderen Handlung durch IBLCE bezüglich Ihrer Zertifizierung oder Rezertifizierung einschließlich, aber nicht ausschließlich aller Handlungen bezüglich ethischer Angelegenheiten und Fälle entstehen, zu entbinden und zu entlasten, zu entschädigen und eine finanzielle Haftung auszuschließen. Ich erkenne hiermit die oben stehenden Aussagen, Klauseln und Bedingungen an und bestätige sie. Unterschrift: Datum: Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Alle Rechte vorbehalten. Dezember 2013 8/8