DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung (AVB-G) G ERGÄNZUNGSTARIF EKV FÜR GKV-VERSICHERTE KRANKHEITSKOSTENVERSICHERUNG LEISTUNGEN FÜR SEHHILFEN, HÖRGERÄTE ZAHNKRONEN UND ZAHNERSATZ BEHANDLUNG IM AUSLAND BEHANDLUNG DURCH HEILPRAKTIKER KUR- UND SANATORIUMSBEHANDLUNG ZUZAHLUNG BEI STATIONÄRER HEILBEHANDLUNG, ENTBINDUNG 1. LEISTUNGEN NACH TARIF EKV 1.1 Sehhilfen, Hörgeräte; Zahnärztliche Heilbehandlung: Zahnkronen, Zahnersatz Der Versicherungsschutz für zahnärztliche Heilbehandlung beginnt in Abänderung von 5 Abs. 1 AVB-G nach Ablauf einer Wartezeit von acht Monaten, gerechnet vom Versicherungsbeginn an. In Versicherungsfällen, die nach Versicherungsbeginn, jedoch vor Ablauf der Wartezeit eintreten, wird für Behandlungen vom Ablauf der Wartezeit an geleistet. Die Kosten für Zahnersatz (z. B. Prothesen, Brücken) für bei Beginn des Versicherungsschutzes fehlende Zähne fallen nur unter Versicherungsschutz, wenn und soweit dies mit dem privaten Versicherer ausdrücklich vereinbart wurde. 1.1.1 Sehhilfen Erstattungsfähig sind ohne vorherige Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Aufwendungen für: Sehhilfen (einschließlich Brillenfassungen) Erstattet werden je Sehhilfe, und zwar nach Vollendung des 14. Lebensjahres nur bei Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien 80 % jedoch 205 EUR. 1.1.2 Hörgeräte Hörgeräte einschließlich der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung nach 33 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) Erstattet werden je Hörgerät 80 % der verbleibenden erstattungsfähigen jedoch 512 EUR pro Jahr. Die Regelungen in Nr. 1.1.1 und 1.1.2 ersetzen 6 Abs. 3 AVB-G 51003520 G525 (1.09) BDK80803 1/5
1.1.3 Zahnärztliche Heilbehandlung: Zahnkronen, Zahnersatz Zahnkronen Zahnersatz (z. B. Brücken, Prothesen) Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie bei Zahnkronen und bei Zahnersatz anfallen Erstattet werden 55 % des Betrages, den die GKV im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung übernommen hat. 1.2 Leistungen bei Auslandsaufenthalt bis zu 12 Wochen (siehe auch Regelungen in Nr. 4) 1.2.1 24-Stunden-Notruf-Service Bei Auslandsreisen kann der Versicherte bei Eintritt des Versicherungsfalles den 24-Stunden-Notruf-Service des privaten Versicherers unter der Tel.-Nr.: 0 18 01 / 35 81 00 zur Beratung und Unterstützung einschalten. Der Notruf-Service steht dem Versicherten zum Beispiel mit folgenden Leistungen zur Verfügung: - Hilfe bei der Beschaffung notwendiger Medikamente vor Ort - Vermittlung von Ärzten und Spezialkliniken - Abgabe von Zahlungsgarantien bei einem stationären Krankenhausaufenthalt - Benachrichtigung der Angehörigen - Organisation und Durchführung eines Krankenrücktransportes an jeden Ort der Welt und zu jeder Uhrzeit. Erforderlich ist die Einschaltung des Notruf-Services bei einem zu erwartenden stationären Aufenthalt (siehe Nr. 1.2.2), damit der private Versicherer ein geeignetes Krankenhaus suchen kann und der Versicherte nicht in Vorleistung der Krankenhauskosten treten muss; zur Erstattung der Telefonkosten siehe auch Nr. 1.2.2. 1.2.2 Ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung, Rückführung aus dem Ausland, Todesfall im Ausland, Telefonkosten Erstattungsfähig sind ohne vorherige Leistung der GKV Aufwendungen für: a) ärztliche Behandlung, b) Arznei- und Verbandmittel, c) Heilmittel (vgl. 6 Abs. 3 AVB-G), d) stationäre Behandlung (einschließlich Unterkunft und Verpflegung), e) den notwendigen Transport in das nächstliegende Krankenhaus oder zum nächsterreichbaren Notfallarzt durch anerkannte Rettungsdienste, f) schmerzstillende Behandlung im Mund- und Zahnbereich, Zahnfüllung mit plastischem Material Erstattet werden die erstattungsfähigen Aufwendungen zu: 100 % Rückführung Erstattungsfähig sind auch die Mehrkosten einer ärztlich angeordneten Rückführung aus dem Ausland, wenn die durch die Krankheit oder die Unfallfolgen verursachten Mehrkosten des Rücktransportes des Versicherten (nicht der Begleitperson) und die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen werden. Mehrkosten im Sinne dieser Bedingungen sind die durch den Eintritt des Versicherungsfalles für eine Rückkehr ins Inland zusätzlich entstehenden Kosten. 100 % Die Rückführung muss an den Wohnsitz des Versicherten in Deutschland oder in ein Krankenhaus in Deutschland erfolgen. Bei der Rückführung in ein Krankenhaus sind die erstattungsfähigen Mehrkosten auf diejenigen beschränkt, die bei einer Rückführung an den Wohnsitz in Deutschland oder in das von dort nächsterreichbare geeignete Krankenhaus entstanden wären. Soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen, ist das jeweils kostengünstigste Transportmittel zu wählen. 51003520 G525 (1.09) BDK80803 2/5
Todesfall im Ausland Stirbt der Versicherte während des Auslandsaufenthaltes, sind erstattungsfähig: - die unmittelbaren Kosten einer Überführung an seinen Heimatwohnsitz bei Tod im europäischen Ausland bis zu 5.113 EUR, bei Tod im außereuropäischen Ausland bis zu 10.226 EUR, - im Falle einer Beisetzung im Ausland entstandene Bestattungskosten bis zu 5.113 EUR. Telefonkosten Telefonkosten, die bei der ersten Kontaktaufnahme mit dem Notruf-Service des privaten Versicherers entstehen, werden insgesamt pauschal ohne Einzelnachweis in Höhe von jeweils 11 EUR erstattet, wenn sie anlässlich einer stationären Heilbehandlung bzw. einer Rückführung aus dem Ausland nach Nr. 1.2.2 anfallen. 1.3 Behandlung durch Heilpraktiker Abweichend von 6 Abs. 2 AVB-G dürfen auch Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. Der Versicherungsschutz beginnt in Abänderung von 5 Abs. 1 AVB-G nach Ablauf einer Wartezeit von drei Monaten, gerechnet vom Versicherungsbeginn an. In Versicherungsfällen, die nach Versicherungsbeginn, jedoch vor Ablauf der Wartezeit eintreten, wird für Behandlungen vom Ablauf der Wartezeit an geleistet. Erstattungsfähig sind ohne vorherige Leistung der GKV Aufwendungen für: Leistungen des Heilpraktikers, soweit das Honorar im Rahmen der Beträge des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker 1985 liegt und die Regelhöchstsätze 1 der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nicht überschreitet. Erstattet werden 80 % jedoch 256 EUR pro Jahr. 1.4 Kur- und Sanatoriumsbehandlung Der private Versicherer zahlt ohne Kostennachweis und ohne Anrechnung von Leistungen der GKV bei ambulanter Kurbehandlung unter ärztlicher Leitung im Heilbad oder Kurort oder bei stationärer Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlung in ärztlich geleiteten Sanatorien, Kurkliniken oder Krankenanstalten nach 6 Abs. 5 AVB-G Weitere Leistungsvoraussetzungen: ein Tagegeld von je 11 EUR. Der Versicherte weist die Kur- oder Sanatoriumsbehandlung und ihre Dauer durch geeignete Unterlagen nach. Ein erneuter Leistungsanspruch besteht, wenn der Beginn der letzten Kur- oder Sanatoriumsbehandlung mindestens 24 Monate zurückliegt. 1.5 Stationäre Heilbehandlung, Entbindung Die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen des GKV-Versicherten nach 39 Abs. 4 SGB V. Erstattet werden 100 % Aufwendungen. 1 Das sind der 2,3fache Satz der GOÄ, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8fache Satz, bei Leistungen nach Abschnitt M der GOÄ der 1,15fache Satz. Eine Kurzfassung der GOÄ erhalten Sie kostenlos auf Anforderung. 51003520 G525 (1.09) BDK80803 3/5
2. Monatliche Beiträge (in EUR) (Stand 1. Januar 2008) Für Jugendliche, die das 19. Lebensjahr vollenden, ist ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der Beitrag für Männer bzw. Frauen zu zahlen. 2.1 Tarif EKV Alter Beiträge Kinder und Jugendliche 0 bis 19 Jahre 7,06 EUR Männer 20 bis 64 Jahre 12,42 EUR ab 65 Jahre 31,05 EUR Frauen 20 bis 64 Jahre 16,00 EUR ab 65 Jahre 29,87 EUR 2.2 Die Berechnung des Eintrittsalters richtet sich nach 17 Abs. 4 AVB-G. 2.3 Abweichend von 17 Abs. 6 AVB-G wird bei einer Änderung des Beitrags, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, der Beitrag nach dem zu diesem Zeitpunkt erreichten Alter (Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem Jahr der Fortführung) festgesetzt. 3. Nachweise Soweit sich die GKV an den Kosten beteiligt, ist dem privaten Versicherer jeweils eine Kopie der spezifizierten Gesamtrechnung mit dem Erstattungsvermerk der GKV vorzulegen. 4. Leistungen bei Auslandsaufenthalt bis zu 12 Wochen nach Nr. 1.2 Nur für die in Nr. 1.2.2 genannten Leistungen gelten an Stelle teilweise anders lautender Bestimmungen der AVB-G folgende Regelungen: zu 3 Abs. 3 AVB-G: Für Auslandsreisen, die zum Zwecke einer Heilbehandlung oder entgegen ärztlichem Rat unternommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Der Auslandsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle jeweils mit Beendigung eines Auslandsaufenthaltes, spätestens jedoch nach Ablauf der zwölften Woche des Auslandsaufenthaltes. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über zwölf Wochen hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange der Versicherte die Rückreise nicht ohne Gefährdung seiner Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere 12 Wochen. zu 6 Abs. 3 AVB-G: Die von den in 6 Abs. 2 Satz 1 genannten Behandlern verordnete Arznei- und Verbandmittel müssen nicht ausschließlich aus der Apotheke bezogen werden; an deren Stelle kann auch eine andere behördlich zugelassene Abgabestelle für Arzneimittel treten. 5. Versicherungsfähigkeit besteht, solange für den Versicherten Leistungen der deutschen GKV beansprucht werden können. Den Wegfall der Versicherungsfähigkeit hat der Versicherte dem privaten Versicherer innerhalb eines Monats schriftlich mitzuteilen. 6. Fortführung Abweichend von 16 Abs. 2 AVB-G wird der Beitrag nach dem zu diesem Zeitpunkt erreichten Alter (Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem Jahr der Fortführung) festgesetzt. 51003520 G525 (1.09) BDK80803 4/5
7. Sonstige Bestimmungen Für Personen, die dem Gruppenversicherungsvertrag innerhalb von sechs Monaten nach Vertragsbeginn bzw. innerhalb von drei Monaten nach Erfüllung der Voraussetzung für die Versicherbarkeit beitreten, wird Versicherungsschutz im Rahmen dieses Vertrages ohne Einhaltung von Wartezeiten gewährt. 8. Beitragsanpassung 8.1 Der private Versicherer ist berechtigt, die Beiträge zu ändern, wenn die tatsächlich erforderlichen Leistungen die kalkulierten Versicherungsleistungen übersteigen. Um diesen Beitragsänderungsgrund festzustellen, vergleicht der private Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen; ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit des Tarifs eine Abweichung von mehr als 10 %, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom privaten Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, angepasst; ergibt die Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 5 %, können alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüft und, soweit erforderlich, angepasst werden. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. 8.2 Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherten folgt. Gerne geben wir bei Fragen ausführliche Auskunft: Kundenservice Center 0 18 01/358 100 (3,9 ct/min.*) (*aus dem deutschen Festnetz, abweichende Kosten aus Mobilfunknetzen möglich) 51003520 G525 (1.09) BDK80803 5/5