October 2016 Topics in Amplification ERFOLGREICHE ANPASSUNG MIT OASIS Sowohl für Sie als Hörakustiker als auch für Ihren Kunden sollte die Suche nach den richtigen Hörgeräten möglichst positiv verlaufen. Der Kunde möchte das Fachgeschäft mit neuen Hörgeräten verlassen, die seinen Hörbedürfnissen entsprechen und ihm ein optimales Hörerlebnis bieten. Die Überprüfung mittels In Situ-Messungen sollte Teil jeder korrekten Anpassung sein. Wie von Abrams et al. publiziert wurde: (2012) spielt die klinische Anwendung einer verifizierten Ersteinstellung nach Anpassregel eine wichtige Rolle, da hierdurch die subjektiv wahrgenommenen Ergebnisse bei der Hörgeräteanpassung sehr wahrscheinlich verbessert werden (S. 777). Umgekehrt ist es frustrierend, falls die Hörgeräte nicht wie erwartet funktionieren. Wenn die Hörgeräte nicht die benötigte Verstärkung erreichen, führt das zu einer mangelhaften Anpassung und möglicherweise dazu, dass ein Kunde die ausgewählten Hörgeräte nicht mit nach Hause nehmen will. In Oasis gibt es Werkzeuge, die solche Enttäuschungen verhindern und eine erfolgreiche Anpassung unterstützen. Oasis bietet diese Werkzeuge bereits seit Jahren an, aber es lohnt sich jederzeit, sie noch einmal genauer zu betrachten. Sie wurden entwickelt, um den Anpassablauf zu optimieren und sicherzustellen, dass Kunden ein geeignetes Hörgerät mit angemessener Verstärkungsleistung für ihren Hörverlust erhalten. In den folgenden Abschnitten betrachten wir einfache Maßnahmen zur Optimierung des Anpassungsprozesses, die Sie vor der Verifizierung und Feinabstimmung des Hörgeräts ergreifen können. Dazu gehören Methoden, mit denen Sie vor der Bestellung sicherstellen, dass Sie das am besten geeignete Hörgerät für den Hörverlust des Kunden anfordern, sowie Möglichkeiten zur Maximierung der verfügbaren Verstärkung und des Anpassungspotenzials. Ihr Ziel ist die Aufrecht erhaltung Ihrer Effizienz und die Gewährleistung, dass Ihre Kunden die neuen Hörgeräte zufrieden mit nach Hause nehmen. Genauigkeit des Anpassbereichs Insitu-Messungen sollten bei der Anpassung Standard sein, allerdings können Sie hierbei die Zielwerte nicht erreichen, wenn das Hörgerät nicht dem Hörverlust des Kunden entspricht. Stellen Sie sich vor, ein Kunde sitzt vor Ihnen und wartet auf die Anpassung. Dann bemerken Sie, dass die Hörgeräte audiologisch nicht geeignet sind, da sie nicht die erforderliche Verstärkung liefern. Jetzt stehen Sie vor dem Problem, dass Sie neue Geräte bestellen und einen weiteren Termin für die Anpassung vereinbaren oder eine sofortige Alternative finden müssen. Es gibt Werkzeuge, mit denen diese frustrierende Situation verhindert werden kann. Verwenden Sie vor der Bestellung bzw. Auswahl der Hörgeräte die Hörsystemansicht in Oasis, um den Anpassbereich eines Hörgerätes zu prüfen, und simulieren Sie dann die Anpassung. Das sind keine neuen Konzepte, aber sehr hilfreich, und die Ergebnisse fallen präziser aus, wenn Sie die Anpassung für Ihren spezifischen Kunden einrichten. In Oasis befinden sich Parameter, die zu einem falschen Anpassbereich führen können, wenn sie nicht richtig ausgewählt werden. Die Trage erfahrung ist bei neuen Bernafon-Anpassungen auf Keine voreingestellt und die Anpassregel auf BernaFit NL. Diese Auswahl muss für den Kunden überprüft und gegebenenfalls geändert werden. Außerdem verwendet Oasis zur Berechnung die vorgeschlagenen akustischen Eigenschaften; daher müssen Sie diese Informationen aktualisieren, wenn die tatsächliche
Schallübertragung und otoplastische Ankopplung hiervon abweichen. Die akustischen Optionen, die Trageerfahrung und die Anpassregel haben einen beträchtlichen Einfluss auf den Anpassbereich. Abbildung 1: Anpassbereich mit vorgeschlagenen Voreinstellungen Um zu veranschaulichen, wie sehr diese Einstellungen den Anpassbereich beeinflussen, folgt nun ein Vergleich zwischen einem Anpassbereich mit Voreinstellungen und einem Anpassbereich mit den kundenspezifischen Einstellungen. In diesem Beispiel wird bei einem Kunden mit mittelgradigem Hörverlust ein Nano HdO angepasst. Abbildung 1 zeigt den Anpassbereich für diesen Hörverlust mit der Anpassregel BernaFit NL, Keine Trageerfahrung sowie dem vorgeschlagenen Hörwinkel und dem Standard-Schallschlauch bei großer Zusatzbohrung (2,8 4,0 mm). Wenn sich die Voreinstellungen für Ihren Kunden eignen und Sie diese verwenden möchten, können Sie dieses Gerät zuversichtlich bestellen, da sich die simulierte Insertion Gain im Anpassbereich befindet. Abbildung 2 zeigt den Anpassbereich basierend auf dem gleichen Hörverlust, aber mit kundenspezifischen Einstellungen unter Verwendung der Anpassregel NAL-NL2, der Trageerfahrung Mit nicht-linearen Hörsystemen und der akustischen Option eines Dünnschlauchs (1,3 mm) sowie einem Bass-Schirm mit großem Vent. Die Anpasssoftware zeigt nun, dass der Anpassbereich die NAL-NL2-Zielwerte nicht erreichen kann. Dieser Vergleich veranschaulicht, wie wichtig es ist, alle kundenspezifischen Informationen für die Anpassung einzugeben. Sie können die Anpassung auch simulieren, um den Anpassbereich zu überprüfen. Gehen Sie im Simulationsmodus zum Bildschirm Verstärkung und wechseln Sie zur In Situ SPL -Darstellung. Wählen Sie oben links am Bildschirm diese Ansicht in der Menüleiste aus. Hierzu klicken Sie auf Ansicht > Diagramm Optionen > In Situ SPL. Die obere Kurve stellt das 80-dB-Eingangssignal in dieser Ansicht dar. Hier wird klar ersichtlich, ob sich die Kurve innerhalb des Anpassbereichs befindet. Mit Hilfe der Ansicht In Situ SPL in Kombination mit der Hörsystemansicht wird gezeigt, ob die Verstärkungsziele für alle Eingangssignale mit dem ausgewählten Gerät und den kundenspezifischen Einstellungen erreicht werden können. Bei korrekter Verwendung sind diese Werkzeuge vor der Auswahl eines Hörgerätes sehr praktisch. Auswirkungen des Feedback Managers Abbildung 2: Anpassbereich mit kundenspezifischen Einstellungen Bei der Anpassung von Hörgeräten sind Sie vielleicht versucht, die Ersteinstellung direkt nach der Neuberechnung der Geräte nachzumessen. Dieser Schritt ist im Anpassablauf grundsätzlich akzeptabel, allerdings sind einige Dinge zu berücksichtigen.
höher als die berechnete Kurve ausfallen. Sollte dies zutreffen, kann die Beschränkung der Verstärkung aufgehoben werden. Wenn hingegen die gemessene Rückkopplungsgrenze die Verstärkung weiterhin beschränkt, können Sie die Verstärkung dennoch erhöhen, indem Sie das Rückkopplungsrisiko anpassen oder die otoplastischen Gegebenheiten ändern. Abbildung 3: Beispiel der Verstärkungsbeschränkung aufgrund der prognostizierten Rückkopplungsrisikoeinstellungen Bernafon empfiehlt, zuerst den Einfluss der Rückkopplungsgrenze vor der Verifizierung zu prüfen. Gemäss Kuk et al. (2002) schränken adaptive Rückkopplungsunterdrückungen die Verstärkung eines Hörgerätes des Öfteren ein und verringern somit eine höhere nutzbare Verstärkung. Sie sollten jedoch in Abhängigkeit vom Ohr des Kunden und der gewählten akustischen Option die Auswirkungen der Rückkopplungsgrenze auf die verfügbare Verstärkung überprüfen. Wechseln Sie hierzu zum Bildschirm Feedback Manager und sehen Sie sich die Beziehung zwischen den Verstärkungskurven und der berechneten Rückkopplungsgrenze an. Wenn sich die Verstärkungskurven nahe an der Rückkopplungsgrenze befinden, kann dies darauf hindeuten, dass die verfügbare Verstärkung einschränkt wird. In Abbildung 3 ist ein Beispiel dargestellt, bei dem die Verstärkung zwischen 3 khz und 4 khz reduziert wird. Es gibt drei unmittelbare Möglichkeiten, um dieses Problem zu beheben: das Messen der Rückkopplungsgrenze, das Anpassen des Rückkopplungsrisikos oder der akustischen Optionen. Zuerst sollten Sie die Rückkopplungsgrenze überprüfen. Wenn Sie vermuten, dass die berechnete Rückkopplungskurve die verfügbare Verstärkung, wie in Abbildung 3 gezeigt, beschränkt, ist es wichtig, die tatsächliche Rückkopplungsgrenze zu messen. Diese gemessene Rückkopplungsgrenze kann Abbildung 4: Neue simulierte Verstärkung nach Messung der Rückkopplungsgrenze und geändertem Rückkopplungsrisiko Das Rückkopplungsrisiko bestimmt die Höhe der Rückkopplungsschutzzone. Die Rück kopplungsschutzzone ist der Bereich zwischen der gestrichelten und durchgezogenen violetten Linie, der Rückkopplungsgrenze. Die Voreinstellung ist Niedrig und bietet ca. 6 db Schutz. Durch die Erhöhung der Rückkopplungsrisiko-Einstellung auf Mittel oder Hoch wird die Schutzzone reduziert und es steht mehr Verstärkung zur Verfügung. Die Gefahr einer Rückkopplung ist jedoch im Gegenzug höher. Abbildung 4 zeigt das gleiche Beispiel wie Abbildung 3, aber auf Basis einer gemessenen Rückkopplungsgrenze und bei einem auf Mittel eingestellten Rückkopplungsrisiko. In Abbildung 4 zeigt sich die Erhöhung der 50-dBund 65-dB-Verstärkungskurven. Beachten Sie, dass die Rückkopplungsschutzzone schmaler ist. Dies deutet ein erhöhtes Rückkopplungsrisiko an. Neben der Anpassung des Rückkopplungsrisikos können Sie auch die Otoplastik etwas verschlossener gestalten. Sie benötigen eventuell eine oder mehrere dieser drei Einstellungsänderungen, um eine optimale Anpassung zu erreichen. Es ist sehr wichtig, dass Sie das Hörgerät auf die
Zielverstärkungswerte zurücksetzen, wenn Sie diese Anpassungen durchführen, um den vollständigen Nutzen der Änderungen zu erkennen. Dies wird erreicht, indem Sie auf die roten und die blauen Schaltflächen klicken, die wie Zielscheiben aussehen und sich am oberen Rand des Bildschirms in der Menüleiste befinden. Klicken Sie auf > Zielscheibe > Berechnung nach Audiogramm; dies muss für jedes betroffene Programm durchgeführt werden. Verwenden Sie den Bildschirm Verstärkung, um sicherzustellen, dass sich die Verstärkungskurven näher an den Zielkurven befinden. In der Ansicht Insertion Gain sind sowohl die Zielverstärkung als auch die simulierte Insertion- Gain sichtbar. Die Abbildungen 5 und 6 zeigen dieselbe Anpassung bei Verwendung der Ansichten Insertion Gain und In Situ SPL. In beiden Ansichten stellt die hellrosa Kurve die Übertragung für ein 80 db-eingangssignal, die rote Kurve für ein 65 db-eingangssignal und die dunkelrote Kurve für ein 50 db-eingangssignal dar. Die gestrichelten Linien visualisieren die Zielkurven. In der Ansicht Insertion Gain befindet sich die Kurve für ein 50 db-eingangssignal oben. In der In Situ SPL -Ansicht befindet diese sich hingegen unten. Auswirkungen der MPO-Einstellung Bisher haben wir den Anpassbereich und den Feedback Manager besprochen und wie sie die verfügbare Verstärkung beeinflussen. Wie Kuk et al. (2007) uns in Erinnerung gebracht hat, ist die maximale Ausgangsleistung (MPO) ein dritter Faktor, der die verfügbare Verstärkung eines Hörgerätes beeinflussen kann. Die MPO wird in der Regel keine Auswirkungen auf leise (50 db) oder mittlere (65 db) Eingangspegel haben, aber es besteht die Möglichkeit, dass sie die Verstärkung für laute (80-dB) Eingangspegel begrenzt. Wenn die MPO den Ausgang eines Hörgerätes beschränkt, kann es sein, dass die Zielwerte bei der Durchfühung der Verifizierung nicht erreicht werden. Verwenden Sie in Oasis eine andere Ansicht, um zu überprüfen, wie die MPO den Ausgang des Hörgerätes beschränkt. Oasis zeigt gemäss Voreinstellung die Verstärkung in der Ansicht Insertion Gain. Allerdings ist die Ansicht In Situ SPL die beste Ansicht, um die Wirkung der MPO zu erkennen. Dies ist die gleiche Ansicht, die für die Überprüfung des Anpassbereichs empfohlen wurde. Abbildung 6: Ansicht In Situ SPL In Abbildung 5 können Sie sehen, dass eine angemessene Übereinstimmung mit dem Zielwert für die 50 db und 65 db-eingangssignale besteht und dass die Rückkopplungskurve nicht die verfügbare Verstärkung begrenzt. Sie können auch sehen, dass sich die Verstärkung für das 80 db-eingangssignal unter dem Zielwert befindet. Es ist jedoch nicht ersichtlich, weshalb sich die 80 db-kurve unter dem Zielwert befindet. Die Ursache hierfür zeigt sich erst in der Ansicht In Situ SPL (Abb. 6). In Abbildung 6 stellt die graue Linie die MPO-Kurve dar. Hier wird deutlich, dass die MPO den Ausgang des 80-dB-Eingangssignals oberhalb von 1 khz beschränkt. Zudem liegen die Kurven für das 65 db und 80 db-eingangssignal sehr nahe beieinander, was darauf hinweist, dass die MPO auch das 65 db-eingangssignal womöglich beschränkt. Jetzt, wo Sie die Ursache des Problems kennen, können Sie die entsprechenden Modifikationen der Einstellung vornehmen. Oasis bietet Regler für die Feinanpassung der MPO bei den gleichen Frequenzen wie bei der Verstärkungs anpassung. Die MPO lässt sich bis zur maximalen Ausgangsleistung des Gerätes erhöhen, um das Problem der begrenzten Verstärkung zu lösen. Abbildung 5: Ansicht Insertion Gain
Bevor Sie jedoch einfach die MPO erhöhen, müssen Sie berücksichtigen, dass es bestimmte Gründe für die MPO-Einstellung gibt. Die MPO kann abhängig vom Hörverlust des Kunden kalkuliert sein, oder wenn der Kunde gegenüber lauten Tönen empfindlich ist. Messen Sie vor der MPO-Anpassung die Unbehaglichkeitsschwelle des Kunden. Sowohl die Ansicht Insertion Gain als auch In Situ SPL bieten nützliche Informationen. Wenn Sie beide Ansichten verwenden, werden Sie besser verstehen, wie viel Verstärkung und Ausgangsleistung das Hörgerät bieten kann und was beim Verifizieren der Anpassung zu erwarten ist. 1. Verwenden Sie die Hörsystemansicht und In Situ SPL -Ansicht mit den kundenspezifischen Einstellungen, um einen ausreichenden Anpassbereich zu überprüfen. 2. Verwenden Sie den Feedback Manager, um mögliche Einschränkungen der Verstärkung zu bestimmen, und nehmen Sie gegebenenfalls Anpassungen vor. 3. Verwenden Sie die Ansicht In Situ SPL, um mögliche Beschränkungen der Verstärkung durch die MPO zu erkennen, und nehmen Sie gegebenenfalls Anpassungen vor. Erfahren Sie den Nutzen dieser Oasis Werkzeuge in Ihrer nächsten erfolgreichen Anpassung. Maximieren Sie Ihre Effizienz Verwenden Sie die personalisierten Einstellungen, die Oasis bietet. Sie können den hier besprochenen Schritten effizienter folgen, indem Sie Ihre bevorzugte Anpassregel und die Ansicht der Hörsystem-Übertragungskurven als Voreinstellung speichern. Um die Anpassregel und die Ansichtseinstellungen zu ändern, gehen Sie zu Werkzeuge > Einstellungen. Einmal ausgewählt, verwendet Oasis Ihre bevorzugte Anpassregel für den Anpassbereich und die Hörsystem-Übertragungskurven werden in Ihrer bevorzugten Ansicht dargestellt. Zusammenfassend sollten Sie diese Empfehlungen für eine schnellere Verifizierung mittels In Situ- Messungen befolgen: Literaturhinweise Abrams H., Chisolm T., McManus M., McArdle R. (2012). Initial-fit approach versus verified prescription: Comparing self-perceived hearing aid benefit. Journal of the American Academy of Audiology, 23(10), 768 778. Kuk F., Keenan D., Baekgaard L. (2007) Speech in noise performance of a micro-size BTE. Hearing Review, 14(10), 60 64. Kuk F., Ludvigsen C., & Kaulberg T. (2002). Understanding feedback and digital feedback cancellation strategies. Hearing Review, 9(2), 36 43. Hauptsitz Schweiz Bernafon AG Morgenstrasse 131 3018 Bern Telefon +41 31 998 15 15 Fax +41 31 998 15 90 Bernafon Companies Australia Canada China Denmark Finland France Germany Italy Japan Korea Netherlands New Zealand Poland South Africa Spain Sweden Switzerland Turkey UK USA 10.16/BAG/DE/Änderungen vorbehalten www.bernafon.com