SCESm 097 sanacert suisse Schweizerische Stiftung für die Zertifizierung der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen Postfach 1444 / CH-3400 Burgdorf Tel 031 333 72 63 www.sanacert.ch info@sanacert.ch Zwölfter Tätigkeitsbericht der Stiftung vom 1. Juli 2012 bis zum 30. Juni 2013 1. Akkreditierung Die Stiftung sanacert suisse ist seit 7. Februar 2006 bei der Schweizerischen Akkreditierungsstelle (SAS) als Zertifizierungsstelle für Qualitätsmanagement-Systeme nach der Norm ISO/IEC 17021:2006, (seit 2013 nach ISO/IEC 17021:2011) akkreditiert. Am 15. Januar 2011 teilte die Schweizerische Akkreditierungsstelle mit, dass die Stiftung sanacert suisse die Erneuerung der Akkreditierung bis zum 6. Februar 2016 erreicht hat. Der Bericht der SAS zum Überwachungs- Audit vom vom 12. April 2012 enthielt drei Auflagen, die bis Ende 2012 erfüllt wurden. 2. Normative Grundlage der Zertifizierung In der Berichtsperiode wurden keine neuen Standards freigegeben. Im Rahmen der Anpassungen an die neue Norm ISO/IEC 17021:2011 traten per 3. Dezember 2012 die neuen Versionen des Manuals für die Selbst-und Fremdbewertung in Kraft: Version 19 für den Spitalbereich, Version 6 für den Bereich der Langzeitpflege. 3. Reglementarische Grundlage Ebenfalls im Rahmen der Anpassungen an die Norm ISO/IEC 17021:2011 trat per 3. Dezember 2012 die revidierte Fassung des Spezialreglements über die Bewertung der Auditergebnisse in Kraft. Das Organisationsreglement erfuhr geringe Anpassungen. Vom Stiftungsrat verabschiedet wurden das Reglement zur Zertifizierung von Einrichtungen der stationären Langzeitpflege und das Reglement über den Umgang mit Beschwerden. 4. Audits im Zertifizierungsverfahren Im Berichtsjahr führte die Stiftung zwei Erst-Zertifizierungs-Audits durch, nämlich: SENIOcare AG, Langzeitpflege, Standorte Wattwil SG (Zentrale) und Dotzigen BE (Stufe 1), Langzeitpflegeabteilungen und Spitex CSEB Unterengadin (Stufe 1) am 4. und 5. Dezember 2012. Ferner wurden fünf Re-Zertifizierungs-Audits durchgeführt, nämlich: Regionalspital Emmental (Spitäler Burgdorf und Langnau), 17. und 18. Oktober 2012; Spitalregion Fürstenland Toggenburg (Spitaler Wil und Wattwil), 30. und 31. Oktober 2012; Spitalverbund Appenzell AR (Spitäler Herisau und Heiden), 6. und 7. November 2012; Ostschweizer Kinderspital St. Gallen, 18. und 19. April 2013; Spitalregion Rheintal Werdenberg Sargans (Spitäler Walenstadt, Grabs und Altstätten), 25. und 26. Juni 2013. Weiter wurden zehn Überwachungsaudits durchgeführt, nämlich: Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter St. Gallen, 12. September 2012; Spitalregion Oberaargau (Spital Langenthal) 20. September 2012; Langzeitpflege des Spitals Uri, 26. Oktober 2012; Langzeitpflege des Kantonsspitals Graubünden, 30. Oktober 2012; Kantonsspital Graubünden 13. November 2012; fmi AG (Spitäler Frutigen, Interlaken, Gesundheitszentrum Meiringen), 26. November 2012; Ospidal Scuol, Autor: Christoph Cottier Version vom 22. Juli 2013 Seite 1 von 7
4. Dezember 2012; Kantonsspital Glarus, 11. Dezember 2012; Kantonsspital St. Gallen, 29. Mai 2013; Felix Platter-Spital Basel, 18. Juni 2013. Der Aufbau des Qualitätsmanagements wird seit 2012 in der ASANA AG (Spitäler Menziken und Leuggern, AG) sowie seit 2013 im Spitalzentrum Biel von sanacert suisse begleitet und unterstützt. Ziel ist die Zertifizierung nach den Normen von sanacert suisse im Jahre 2014. 5. Zertifizierte Qualitätsmanagementsysteme Die Stiftung hat das Qualitätsmanagementsystem folgender Spitäler bzw. Spitalregionen und Einrichtungen der Langzeitpflege zertifiziert (Stichtag 30. Juni 2013): Spital Linth Uznach SG Spitalregion Fürstenland Toggenburg (Standorte Wil und Wattwil) Stiftung Ostschweizer Kinderspital St. Gallen St. Claraspital Basel Spitäler fmi ag Spital Frutigen BE und Pflegeheim Frutigland Frutigen Kantonsspital St. Gallen (Standorte St. Gallen, Flawil und Rorschach) Regionalspital Emmental AG (Standorte Burgdorf und Langnau BE) Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland - Standorte Altstätten SG, Grabs SG und Walenstadt SG Ospidal Scuol Felix Platter-Spital Basel Universitäts-Kinderspital beider Basel Kantonsspital Glarus Geriatrische Kliniken AG St. Gallen Spitalverbund Appenzell Ausserrhoden: Spital Herisau, Spital Heiden und Psychiatrisches Zentrum Appenzell Ausserrhoden in Herisau SRO AG Spitalregion Oberaargau, Langenthal Villa Sarona Chur, Langzeitpflege Abteilung für Langzeitpflege, Fontana, Kantonsspital Graubünden Abteilung fürlangzeitpflege, Kantonsspital Uri 6. Auditorinnen und Auditoren (Peers) Die Liste der aktiven und ausgebildeten Auditorinnen und Auditoren (Peers) umfasste am 30. Juni 2013 zehn Peers aus dem Bereich Pflege Akutspital, sechs Peers Bereich Langzeitpflege, sieben Peers aus dem Bereich Spitalverwaltung, zwei Ärztinnen und zehn Ärzte, insgesamt also 35 Peers. 7. Berichterstatter Als Berichterstatter der Audit-Teams standen lic. phil. nat. Judith Bühler (Bern), PD Dr. med. Christoph Cottier (Burgdorf BE), lic. rer. pol. Martin Rothenbühler (Bern), Dr. med. Peter Ueberschlag (St. Gallen) und lic.rer.pol. Jean-Pierre Wolf im Einsatz. 8. Stiftungsrat Der Stiftungsrat tagte im Berichtsjahr dreimal: 10. September 2012 (40. Sitzung); 3. Dezember 2012 (41. Sitzung), 16. April 2013 (42. Sitzung). Als ständiger Gast und Beobachter ohne Stimmrecht nahm Herr Dr. med. Stefan Teske, santésuisse Solothurn, an den Sitzungen des Stiftungsrates teil. Am 3. Dezember 2013 wählte der Stiftungsrat Prof. Dr. med. Heinz Zimmermann, Thun, in den Stiftungsrat. Per Ende Oktober 2012 traten der Präsident des Stiftungsrats, Prof. Dr. med. Pe- Autor: Christoph Cottier Version vom 22. Juli 2013 Seite 2 von 7
ter Frey und Madeleine Bühler-Steinegger aus dem Stiftungsrat aus. Per Ende Dezember 2012 trat der Vizepräsident des Stiftungsrats, Anthony Staines, Prof. ass., aus dem Stiftungsrat aus. Zu den Geschäften in der Berichtsperiode gehörten im Weiteren : Bilanz und Jahresrechnung 2011/2012, Budget Jahreszahlen, die Risikoanalyse der Stiftung, die Wahl neuer Peers, die Umsetzung der Auflagen des externen Audits der SAS, die Anpassung der Normen und Rgelmente an ISO/IEC 17021:2011. Der Ausschuss zur Sicherung der Unparteilichkeit traf sich am 20. August 2012 zu einer Sitzung. 9. Kommissionen Die Mitglieder der Standardkommission trafen sich zu drei Sitzungen: 30. August 2012 (41. Sitzung); 8. November 2012 (42. Sitzung) und 4. April 2013 (43. Sitzung). Neu Einsitz in die Standardkommission nahmen per 1. Januar 2013 Angela Reithmayer, Unterseen, und René Gröflin, Bettingen. Die Zertifizierungskommission hielt drei Sitzungen ab: 24. August 2012 (47. Sitzung); 23. November 2012 (48. Sitzung), 5. April 2013 (49. Sitzung). Der Vorsitz der Kommission blieb vakant. Im Berichtsjahr waren weder Einsprachen noch Rekurse gegen Entscheide der Stiftungsorgane zu verzeichnen, so dass die Rekurskommission auch im Berichtsjahr keine Sitzung abhalten musste. 10. Geschäftsleitung, Administration, Buchführung und Kontrollstelle Die Geschäftsleitung lag bei Christoph Cottier, PD Dr. med., Burgdorf. Unterstützt wurde er von Susanne Kästli, Utzigen, Assistentin des Geschäftsleiters (70% Pensum). Claudio Tola, Bern, war für den Zahlungsverkehr und die Buchführung verantwortlich. Als Revisionsstelle der Stiftung wirkte Moritz Göldi, lic. rer. pol., Göldi Treuhand - Revisionsexperte RAB 105199, Alchenstorf BE. 11. Veranstaltungen Am 27. September 2012 wurde in Bern von sanacert suisse das Symposium zur Frage Risikomanagement im Gesundheitswesen - Welche Konzepte sind wirksam? durchgeführt. Die Veranstaltung bildete den Rahmen für die Verabschiedung von Martin Rothenbühler, dem langjährigen Geschäftsleiter der Stiftung. Der Geschäftsleiter war an der Organisation und Durchführung des Workshops der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenchaften (SAMW) zum Thema Zertifizierung im medizinischen Kontext vom 26. April 2013 beteiligt. 12. Projekte a) Stationäre Langzeitpflege im Kanton Aargau Im Auftrag des Kantons Aargau und der VAKA (Dachorganisation der Aargauischen Spitäler, Kliniken und Pflegeinstitutionen) auditiert die Stiftung sanacert suisse seit 2007 jährlich, unterstützt von Auditorinnen und Auditoren der VAKA, eine zufällig ausgeloste Stichprobe von 10% aller Langzeitpflegeeinrichtungen. Der Rahmenvertrag mit dem Kt. Aargau läuft bis zum 31. Dezember 2013 (mündliche Zusage bis Ende 2014). Autor: Christoph Cottier Version vom 22. Juli 2013 Seite 3 von 7
Die Stiftung sanacert suisse führte im Berichtszeitraum (1. Juli 2012 bis 30. Juni 2013) externe Audits in folgenden acht Langzeitpflegeeinrichtungen durch: Betreutes Wohnen und Pflege Senevita Gais, Aarau; Maria Bernarda Heim, Auw; Alters- und Pflegeheim Dankensberg, Beinwil am See; Wohn- und Pflegeheim im Egelsee, Bergdietikon; Alterszentrum Suhrhard, Buchs; Alters- und Pflegeheim Rinau, Kaiseraugst; Reusspark, Niederwil; Sunneschy AG, Oeschgen; Villa Bäumli, Stein. b) UNICEF Schweiz Baby Friendly Hospital Initiative 1992 wurde durch die WHO und die UNICEF weltweit die Baby-Friendly Hospital Initiative lanciert. Die ersten stillfreundlichen Kliniken wurden in der Schweiz 1993 ausgezeichnet. Inhaberin des Labels ist UNICEF Schweiz. Die Stiftung sanacert suisse unterstützt UNICEF Schweiz seit Juli 2010 beim Relaunch des Labels. Diese Unterstützung besteht unter anderem in der Ausbildung von Auditorinnen und Auditoren und in der Begleitung von Audit-Teams während der Audits. In der Berichtsperiode wurden in neun Spitälern Audits durchgeführt (Klinik Linde Biel, Spital Oberengadin Samedan, Bürgerspital Solothurn, Hirslanden Klinik Bern, Spital Baden, Triemlispital, Kantonsspital Schaffhausen, Spital Münsterlingen, Spitalzentrum Biel). c) Zertifizierung Brustzentren Seit Mai 2010 besteht eine Zusammenarbeit zwischen der Krebsliga Schweiz und der Stiftung sanacert suisse. Die Krebsliga Schweiz und die Schweizerische Gesellschaft für Senologie haben in der Berichtsperiode den Zentren des Kantonsspitals Bellinzona (Audit Januar 2013), Kantonsspitals Baden (Audit April 2013) und des ZeTuP Stephanshorn St. Gallen (Audit April 2013) das Qualitätslabel für Brustzentren verliehen. Die Stiftung sanacert suisse übernimmt dabei die Ausbildung von Fachexpertinnen und Fachexperten und die Begleitung der Audit-Teams während der Audits (Martin Rothenbühler). d) Label Qualität in der Palliativen Behandlung, Pflege und Betreuung Seit der Gründung des Schweizerischen Vereins für Qualität in Palliative Care (qualitépalliative) im März 2010 besteht eine Zusammenarbeit zwischen qualitépalliative und der Stiftung sana- CERT suisse. Die Stiftung bildet Auditorinnen und Auditoren von qualitépalliative aus und unterstützt die Teams während der Audits. Christoph Cottier und Jean-Pierre Wolf leiteten in der Berichtsperiode die Auditteams während den Audits an folgenden sechs Einrichtungen: Pflegezentrum Limmattalspital, Services Mobiles Palliative Care Hôpital Universitaire de Genève, Pflegezentrum LAK Schaan, Perlavita AG Neutal Berlingen, Pflegezentrum Bächli Basserdorf und Reusspark in Niederwil. e) Qualitätskriterien für die Onkologische Rehabilitation Die Stiftung sanacert suisse wirkt seit Dezember 2010 in einer Arbeitsgruppe des Vereins oncoreha.ch an der Entwicklung von Qualitätskriterien für die ambulante und stationäre onkologische Rehabilitation mit. Die Arbeitsgruppe hat die Arbeit per Ende 2012 für unbestimmte Zeit unterbrochen. f) Zertifizierung von Stroke Centers und Stroke Units Das IVHSM- Beschlussorgan (Interkantonale Vereinbarung zur Hochspezialisierten Medizin) erteilte im Januar 2012 der SFCNS (Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies) den Auftrag, die Stroke Centers und Stroke Units der Schweiz auf der Basis von Qualitätskriterien zu zertifizieren. Die Stiftung sanacert suisse hat die Zertifizierungskommission der SFCNS in der Formulierung der Autor: Christoph Cottier Version vom 22. Juli 2013 Seite 4 von 7
Qualitätskriterien, der Erarbeitung von Reglementen und weiteren Dokumenten für die Durchführung von Audits wie auch in der Schulung der Fachexperten (Auditoren) unterstützt. Folgende Audits wurden in der Berichtsperiode durchgeführt: Stroke Center Kantonsspital St. Gallen (Dezember 2012) und Stroke Unit, Hôpital Pourtalès Neuchâtel (Juni 2013). Bern, 22. Juli 2013 Die Vizepräsidentin a. i.: Brigitte Baschung, Bern Der Geschäftsleiter: PD Dr. med. Christoph Cottier, Burgdorf BE Autor: Christoph Cottier Version vom 22. Juli 2013 Seite 5 von 7
Anhang: A) Stifterinnen und Stifter Einzelpersonen 1. Peter Frey, Prof. Dr. med., 1066 Epalinges; 2. Esther Küttel, 6052 Hergiswil; 3. Heinz Locher, Dr. rer. pol., 3006 Bern 4. Martin Rothenbühler, lic. rer. pol., 3013 Bern; 5. Heinz Zimmermann, Prof. Dr. med., 3600 Thun. Institutionen 6. Fédération des hôpitaux vaudois FHV, 1008 Prilly VD 7. Regionalspital Emmental AG RSE, Burgdorf und Langnau BE, 3400 Burgdorf 8. Schweizerische Vereinigung für Qualität im Gesundheitswesen VQG, 3013 Bern 9. SRO Spital Region Oberaargau AG, 4900 Langenthal 10. Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH, 3000 Bern 16 B) Mitglieder der Stiftungsorgane (Stand 30. Juni 2013) Stiftungsrat 1. Vizepräsidentin a. i.: Brigitte Baschung, Stv. Geschäftsleiterin, Krebsliga Schweiz, Bern 2. Urs Gehrig, Vorsitzender der Geschäftsleitung spitäler fmi AG, Unterseen BE 3. Sabine Hablützel-Schneider, dipl. Pflegefachfrau, Beraterin der Stiftung SPO Patientenschutz, Oberegg AI 4. Prof. Dr. med. Ulrico Schmid, St. Gallen 5. Prof. Dr. med. Heinz Zimmermann, Expert Consultant Universitäres Notfallzentrum Inselspital Bern, Thun Ständiger Gast des Stiftungsrates (ohne Stimmrecht): Dr. med. Stefan Teske, Qualitätsbeauftragter von santésuisse, Solothurn Ausschuss des Stiftungsrates zur Sicherung der Unparteilichkeit 1. Sabine Hablützel-Schneider, dipl. Pflegefachfrau, Beraterin der Stiftung SPO Patientenschutz, Oberegg AI (Vorsitzende) 2. Sandra Lambroia Groux, Klinikmanagerin und Qualitätsbeauftragte, SRO AG Langenthal BE (stv. Vorsitzende) 3. Prof. Dr. med. Ulrico Schmid, St. Gallen 4. Dr. med. Reto Weber, Facharzt FMH Innere Medizin, Qualitäts- und Riskmanager, spitäler fmi ag, Frutigen BE Autor: Christoph Cottier Version vom 22. Juli 2013 Seite 6 von 7
Standardkommission 1. Monika Pfister-Wiederkehr, Leiterin Medizinische Querschnittsdienste Felix Platter-Spital Basel (Präsidentin) 2. René Gröflin, Leiter Reha Chrischona, Bürgerspital Basel 3. Dr. phil. nat. Peter R. Müller, Leiter Support und Vernetzung Krebsliga Schweiz, Bern 4. Angela Reithmayer, Pflegeexpertin, spitäler fmi AG, Unterseen BE 5. Dr. med. Norbert Rose, Leiter Qualitätsmanagement, Leiter Risk Management, Kantonsspital St. Gallen 6. Dr. med. Reto Weber, Facharzt FMH Innere Medizin, Qualitäts- und Riskmanager, spitäler fmi ag, Frutigen BE Zertifizierungskommission 1. Yvonne Biri, Pflegedirektorin, Kantonsspital Baden 2. Norbert Jenny, Leiter Pflegedienst Kantonsspital Nidwalden Stans NW 3. Heinrich Neuweiler, Leiter Departement Personal, Pflege und Fachsupport, Kantonsspital Graubünden AG Chur 4. Fritz Nyffenegger, Leiter Spital Frutigen fmi AG, Direktor Pflegeheim Frutigland, Frutigen BE 5. Thomas Wernli, Direktor Pflegi Muri, Muri AG Rekurskommission 1. Andreas Danzeisen, Fürsprecher ad!vocate, Bern 2. Dr. med. MBA Martin C. Amstutz, Projektleiter Ärztliche Direktion UniversitätsSpital Zürich 3. Cornelia Andermatt-Steiner, Pflegeexpertin/Bildungsverantwortliche, Zuger Kantonsspital AG, Zug 4. Fritz Jenny, lic. iur., Direktor Bürgerspital Basel 5. Prof. Dr. med. Heinz Zimmermann, Expert Consultant Universitäres Notfallzentrum Inselspital Bern, Thun Autor: Christoph Cottier Version vom 22. Juli 2013 Seite 7 von 7