Fünfzehnter Tätigkeitsbericht der Stiftung/Management Review

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1 Fünfzehnter Tätigkeitsbericht der Stiftung/Management Review Berichtsperiode: 1. Juli 2015 bis zum 30. Juni 2016 Autor: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 1 von 17

2 Inhaltsverzeichnis 1 Executive Summary Organe der Stiftung Stiftungsrat, Ausschuss zur Sicherung der Unparteilichkeit Kommissionen Berichterstatter, Leitende AuditorInnen Peers (Auditorinnen und Auditoren) Geschäftsstelle, Administration Rechnung Rechnung 2015/ Revision Qualitätsbericht Externes Audit der SAS Internes Audit Zielerreichung für die Vorgaben des Stiftungsrates Evaluation der Audits Tätigkeit als Zertifizierungsstelle Akkreditierung Normative Grundlagen der Zertifizierung Reglementarische Grundlagen Nach den Qualitäts-Standards von SanaCERT Suisse Zertifizierte Qualitätsmanagementsysteme Audits im Zertifizierungsverfahren nach den Qualitäts-Standards von SanaCERT Suisse Tätigkeit als Auditstelle Stationäre Langzeitpflege im Kanton Aargau UNICEF Schweiz Baby Friendly Hospital Initiative Zertifizierung Brustzentren Label Qualität in der Palliativen Behandlung, Pflege und Betreuung Zertifizierung von Stroke Centers und Stroke Units Curaviva Kanton Zürich Projekte Swiss Cancer Network Krebsliga Schweiz SWISS REHA Veranstaltungen Anhänge Anhang 1: Organe der Stiftung, Personen Anhang 2 Ziele Strategie 2020, Jahresziel Ziele Strategie Jahresziele Anhang 3: Indikatoren des internen Qualitätsmanagements, Auswertung für das Jahr Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 2 von 17

3 Der Bericht hält sich an den Aufbau, der durch den Stiftungsrat per verabschiedet wurde (SOP 5.3 Management Review und Qualitätsbericht). 1 Executive Summary In der Berichtsperiode war der Geschäftsgang der Stiftung erfreulich stabil. Im Bereich der Langzeitpflege hat der Kreis der Kunden zugenommen, deren Qualitätsmanagement nach den Normen von SanaCERT Suisse zertifiziert ist. Die Tätigkeit von SanaCERT Suisse als Auditstelle hat sich als wichtiges zweites Standbein etabliert. Die Stiftung ist durch die Schweizerische Akkreditierungsstelle für die Periode als Zertifizierungsstelle für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen erneut akkreditiert worden. Ein Mitglied des Stiftungsrates ist ausgetreten. Die Suche nach einem Präsidenten, einer Präsidentin ging weiter. Zur neuen Geschäftsleiterin gewählt wurde Frau Maja Mylaeus-Renggli, lic.phil. I. Die Standardkommission hat die Arbeit an der Revision und Aktualisierung der Qualitäts-Standards wirksam vorangetrieben. Im finanziellen Bereich lag der erwirtschaftete Ertrag 6 % unter dem Vorjahr. Es resultierte ein Verlust von 7 % des Ertrags. Die Gründe liegen in den Kosten für die Personalsuche der Nachfolge in der Geschäftsleitung, dem Kostendruck bei den Auditverfahren und den steigenden Aufwendungen für Leitende AuditorInnen. 2 Organe der Stiftung 2.1 Stiftungsrat, Ausschuss zur Sicherung der Unparteilichkeit Der Stiftungsrat tagte im Berichtsjahr dreimal: 24. August 2015 (49. Sitzung), 7. Dezember 2015 (50. Sitzung), 11. April 2016 (51. Sitzung). Je eine ausserordentliche Sitzung fand statt am 23. November 2015 und 14. Januar Das Präsidium des Stiftungsrats ist weiterhin vakant. Per Ende Mai 2016 trat Brigitte Baschung, Rüttenen, aus dem Stiftungsrat aus. Zu den Geschäften in der Berichtsperiode gehörten im Weiteren: Bilanz und Jahresrechnung 2014/2015, Budget für das kommende Jahr, Mission und Strategie 2020, Jahresziele 2015/2016, das interne Qualitätsmanagement, die Wahl einer neuen Geschäftsleitung und neuer Peers, die Inkraftsetzung revidierter Normen und Reglemente. Der Ausschuss zur Sicherung der Unparteilichkeit hat im Berichtsjahr die Geschäfte ohne Sitzung erledigt. 2.2 Kommissionen Die Mitglieder der Standardkommission trafen sich zu drei Sitzungen: 27. August 2015 (50. Sitzung), 26. November 2015 (51. Sitzung), 7. April 2016 (52. Sitzung). Die Zertifizierungskommission hielt drei Sitzungen ab: 28. August 2015 (56. Sitzung), 27. November 2015 (57. Sitzung), 4. März 2016 (58. Sitzung). Auf Ende 2015 trat Heinrich Neuweiler aus der Zertifizierungskommission aus. Am 14. Januar 2016 wählte der Stiftungsrat Dr. med. Martin Conzelmann, Basel, zum Mitglied der Zertifizierungskommission. Der Vorsitz der Kommission blieb vakant. Im Berichtsjahr waren weder Einsprachen noch Rekurse gegen Entscheide der Stiftungsorgane zu verzeichnen, so dass die Rekurskommission auch im Berichtsjahr keine Sitzung abhalten musste. Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 3 von 17

4 2.3 Berichterstatter, Leitende AuditorInnen Als Leitende AuditorInnen standen PD Dr. med. Christoph Cottier (Burgdorf BE), Urs Röthlisberger, (Frenkendorf BL), Dr. med. Peter Ueberschlag (St. Gallen) und lic.rer.pol. Jean-Pierre Wolf (Zürich) im Einsatz. Judith Bühler, lic. phil. nat., (Bern), hat die Stiftung auf Ende März 2016 verlassen. Heidelinde Geiger (Basel) wurde am 11. April 2016 vom Stiftungsrat als Berichterstatterin/Leitende Auditorin gewählt. 2.4 Peers (Auditorinnen und Auditoren) Die Liste der aktiven und ausgebildeten Auditorinnen und Auditoren (Peers) umfasste am 30. Juni 2016 elf Peers aus dem Bereich Pflege Akutspital, neun Peers aus dem Bereich Spitalverwaltung und zehn Ärztinnen und Ärzte, zudem neun Peers Bereich Langzeitpflege; insgesamt also 39 Personen. Die Schulungen für Peers von SanaCERT Suisse fanden am 19. Mai und 16. Juni 2016 statt. 2.5 Geschäftsstelle, Administration Die Geschäftsleitung lag bei Christoph Cottier, PD Dr. med., Burgdorf. Unterstützt wurde er von Susanne Kästli, Utzigen, Assistentin des Geschäftsleiters (70 % Pensum). Die Geschäftsstelle wurde Anfang 2016 von der Alpenstrasse 37 nach Bern an die Effingerstrasse 55 gezügelt. Christoph Cottier hat per Ende 2016 seine Stelle als Geschäftsleiter gekündigt. Die Personalsuche für die Nachfolge wurde der Firma IEK in Bern übergeben. Im Juni wurden verschiedene Bewerber von der Findungsgruppe interviewt und Frau Maja Mylaeus-Renggli am 8. Juli 2016 vom Stiftungsrat zur neuen Geschäftsleiterin gewählt. Sie tritt die Stelle am 1. November 2016 an. 3 Rechnung 3.1 Rechnung 2015/2016 Der betriebliche Ertrag betrug im Rechnungsjahr CHF der Aufwand CHF Daraus resultierte ein Verlust von CHF Claudio Tola, Bern, war für den Zahlungsverkehr und die Buchführung verantwortlich. 3.2 Revision Als Revisionsstelle der Stiftung wirkte Moritz Göldi, lic. rer. pol., Göldi Treuhand - Revisionsexperte RAB , Alchenstorf BE. Bericht der Revisionsstelle zur Eingeschränkten Revision an den Stiftungsrat der Schweizerische Stiftung für die Zertifizierung der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen, Bern Als Revisionsstelle haben wir die Jahresrechnung (Bilanz, Erfolgsrechnung und Anhang) der Schweizerische Stiftung für die Zertifizierung der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen für das am 30. Juni 2016 abgeschlossene Geschäftsjahr 2016 geprüft... Bei unserer Revision sind wir nicht auf Sachverhalte gestossen, aus denen wir schliessen müssten, dass die Jahresrechnung sowie der Antrag über die Verwendung des Bilanzgewinns nicht Gesetz und Statuten entsprechen. Alchenstorf, 25. November 2016 Göldi Treuhand Alchenstorf Moritz Göldi Revisionsexperte Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 4 von 17

5 4 Qualitätsbericht Die Stiftung wendet folgende Instrumente für die Überprüfung der Qualität an: Externe Überprüfung durch die Schweizerische Akkreditierungsstelle (SAS) Das interne Audit Die Vorgaben des Stiftungsrates in den Zielen der Strategie 2020, den Jahreszielen und den Messergebnissen zu den Indikatoren und Kennzahlen des internen Qualitätsmanagements Die Evaluation der Audits durch die auditierte Einrichtung (Fragebogen) 4.1 Externes Audit der SAS Nach dem erfolgreich bestandenen Witness Audit im Juni 2015 (Re-Zertifizierung Universitäts- Kinderspital beider Basel) und der Begutachtung der Geschäftsstelle in Burgdorf im September 2015 wurde die Re-Akkreditierung der Stiftung durch die Schweizerische Akkreditierungsstelle bestätigt (Periode ). Es wurde keine Nonkonformität mit der Norm ISO/EN 17021:2011 festgestellt. Die Reakkreditierung ist gültig bis 6. Februar Internes Audit Im Berichtsjahr wurde kein internes Audit durchgeführt. 4.3 Zielerreichung für die Vorgaben des Stiftungsrates Anhang 2 der Management Review enthält die Ziele der Strategie 2020 und den Stand der Zielerreichung Ende 2015 die Jahresziele 2016 mit dem Stand der Arbeiten per November 2016 und die Messergebnisse zu den Indikatoren des internen Qualitätsmanagements für das Jahr 2015/ Evaluation der Audits Die Evaluation der Audits gab weiterhin wichtige Hinweise für die Weiterentwicklung des Zertifizierungsverfahrens, der Schulung der Peers und der Revision der Normen. Die Zusammenfassungen der Evaluationen können bei der Geschäfttsstelle eingesehen werden. 5 Tätigkeit als Zertifizierungsstelle 5.1 Akkreditierung Die Stiftung SanaCERT Suisse ist seit dem 7. Februar 2006 bei der Schweizerischen Akkreditierungsstelle (SAS) als Zertifizierungsstelle für Qualitätsmanagement-Systeme nach der Norm ISO/IEC 17021:2006, (seit 2013 nach ISO/IEC 17021:2011) akkreditiert. Die Akkreditierung wurde im Jahre 2015 erneuert und ist bis zum 6. Februar 2021 gültig. Im Rahmen der Erneuerung der Akkreditierung fand am am 23. und 24. Juni 2015 ein Witness-Audit am Universitäts-Kinderspital beider Basel sowie am 1. September 2015 eine Begutachtung der Geschäftsstelle statt, die bezüglich Durchführung des Audits keine Nonkonformität gegenüber der Norm ISO EN 17021:2011 ergaben. 5.2 Normative Grundlagen der Zertifizierung Die im Berichtjahr geltende Sammlung der Qualitätsstandards für den Spitalbereich ist die Version 22/2016. Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 5 von 17

6 Die Standardkommission hat den Grundstandard Qualitätsmanagement und den Standard 12 (Mitarbeitende Menschen/Human Resources) vollständig überarbeitet und dazu je eine Vernehmlassung bei den Qualitätsverantwortlichen der zertifizierten Spitäler durchgeführt. Die neuen Fassungen der beiden Standards wurden per vom Stiftungsrat in Kraft gesetzt. Die Standards 10 (Informieren und Entscheiden im Behandlungsnetz), 13 (Patienteninformation), 17 (Umgang mit Beschwerden und Wünschen von Patientinnen und Patienten), 15 (Ernährung), 18 (Umgang mit akut verwirrten Patientinnen und Patienten), 29 (Sturzprävention), 30 (Umgang mit bewegunsgeinschränkenden Massnhamen) und 64 (Menschen mit Demenz) wurden aktualisiert. Die im Berichtsjahr geltende Sammlung der Qualitätsstandards für die Langzeitpflege ist die Version 7.0, die per vom Stiftungsrat in Kraft gesetzt wurde. 5.3 Reglementarische Grundlagen Die Geschäftsleitung hat im Berichtsjahr eine Neufassung des Management-Handbuchs erarbeitet. An der Peerschulung wurde der neue Leitfaden für AuditorInnen vorgestellt. 5.4 Nach den Qualitäts-Standards von SanaCERT Suisse Zertifizierte Qualitätsmanagementsysteme Die Stiftung hat das Qualitätsmanagementsystem folgender Spitäler bzw. Spitalregionen und Einrichtungen der Langzeitpflege zertifiziert (Stichtag 30. Juni 2016): Akutspitäler Spital Linth Uznach SG Spitalregion Fürstenland Toggenburg (Standorte Wil und Wattwil) Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Stiftung Ostschweizer Kinderspital St. Gallen Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB Spitäler Frutigen Meiringen Interlaken AG Kantonsspital St. Gallen (Standorte St. Gallen, Flawil und Rorschach) Regionalspital Emmental RSE AG (Standorte Burgdorf BE und Langnau BE) Center da sandà Engiadina Bassa, Gesundheitszentrum Unterengadin, Scuol GR (Ospidal, Langzeitpflegeabteilung, Spitex) Felix Platter-Spital Basel Spitalregion Oberaargau SRO AG (Spital Langenthal BE) Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter, St. Gallen Spitalverbund Appenzell Ausserrhoden (Spital Herisau, Spital Heiden und Psychiatrisches Zentrum Appenzell Ausserrhoden in Herisau) Kantonsspital Glarus Kantonsspital Graubünden, Chur Asana Gruppe AG (Spitäler und Langzeitpflege Menziken und Leuggern) Spitalzentrum Biel-Bienne Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 6 von 17

7 Langzeitpflegeeinrichtungen SENIOcare AG (26 Standorte) Pflegeheim Frutigland, Frutigen Alterszentrum am Buechberg, Fislisbach AG 5.5 Audits im Zertifizierungsverfahren nach den Qualitäts-Standards von SanaCERT Suisse Im Berichtsjahr fanden zwei Erst-Zertifizierungsaudits Stufe 2 statt: Alterszentrum am Buechberg, Fislisbach AG Alterszentrum am Schäflisberg, St. Gallen Ferner wurden fünf Re-Zertifizierungsaudits durchgeführt: 08./ Spitalregion Fürstenland Toggenburg 16./ Spitalverbund Appenzell AR 20./ Regionalspital Emmental AG 22./ Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland 26./ Ostschweizer Kinderspital St. Gallen Weiter wurden vierzehn Überwachungsaudits durchgeführt: Sept./Okt Überwachungsaudit SENIOcare AG Spitalregion Oberaargau AG Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter, St. Gallen Spital Linth, Uznach Spitäler Frutigen Meiringen Interlaken AG Pflegeheim Frutigland Kantonsspital Graubünden, Chur Center da sandà Engiadina Bassa, Gesundheitszentrum Unterengadin, Scuol Asana Gruppe AG, Spitäler Menziken und Leuggern Kantonsspital Glarus Spitalzentrum Biel-Bienne Kantonsspital St. Gallen Felix Platter-Spital, Basel Universitäts-Kinderspital beider Basel 6 Tätigkeit als Auditstelle 6.1 Stationäre Langzeitpflege im Kanton Aargau Im Auftrag des Kantons Aargau und der VAKA (Dachorganisation der Aargauischen Spitäler, Kliniken und Pflegeinstitutionen) auditiert die Stiftung SanaCERT Suisse seit 2007, unterstützt von Auditorinnen und Auditoren der VAKA, jährlich eine zufällig ausgeloste Stichprobe von Langzeitpflegeeinrichtungen. Grundlage ist der jährliche Qualitäts Report der Berner Fachhochschule (Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement). Als Leitende AuditorInnen waren Judith Bühler, Peter Ueberschlag und Christoph Cottier tätig. Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 7 von 17

8 Die Stiftung SanaCERT Suisse führte im Berichtszeitraum (1. Juli 2015 bis 30. Juni 2016) externe Audits in folgenden drei Langzeitpflegeeinrichtungen durch: Alters- und Pflegeheim Margoa, Lengnau Haus Eigenamt, Lupfig Alters- und Pflegeheim Rosenau, Ennetbaden 2014 wurde das bisherige Verfahren zur Qualitätssicherung im Kanton Aargau einer externen Evaluation unterzogen. Auf der Grundlage der Umfrage bei den Einrichtungen der Langzeitpflege hat die Steuergruppe Langzeit des Departments Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau im Jahre 2015 ein neues Verfahren zur Qualitätssicherung und entwicklung erarbeitet, das einen 4 jährigen Auditzyklus bei allen Alters- und Pflegeheimen des Kanton vorsieht. SanaCERT Suisse ist mit beratender Stimme in der Steuergruppe vertreten. Im Juni 2016 fanden die ersten Audits nach dem neuen Verfahren statt. 6.2 UNICEF Schweiz Baby Friendly Hospital Initiative 1992 wurde durch die WHO und die UNICEF weltweit die Baby-Friendly Hospital Initiative lanciert. Die ersten stillfreundlichen Kliniken wurden in der Schweiz 1993 ausgezeichnet. Inhaberin des Labels ist UNICEF Schweiz. Die Stiftung SanaCERT Suisse unterstützt UNICEF Schweiz seit Juli 2010 beim Relaunch des Labels. Diese Unterstützung besteht unter anderem in der Ausbildung von Auditorinnen und Auditoren und in der Begleitung von Audit-Teams während der Audits. Als Leitende AuditorInnen waren Judith Bühler und Peter Ueberschlag tätig. In der Berichtsperiode wurden in zehn Spitälern Audits durchgeführt Bürgerspital Solothurn Kantonsspital Baden Geburtshaus Delphys, Zürich Zuger Kantonsspital Spital Oberengadin, Samedan Kantonsspital Münsterlingen Kantonsspital Schaffhausen Spitalzentrum Biel Stadt Spital Triemli, Zürich SanaCERT Suisse hat von UNICEF Schweiz den Auftrag zu einer Revision des Zertifizierungsverfahrens erhalten. Als Projektleiter ist Peter Ueberschlag mit der Revision beauftragt. 6.3 Zertifizierung Brustzentren Seit Mai 2010 besteht eine Zusammenarbeit zwischen der Krebsliga Schweiz / der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie und der Stiftung SanaCERT Suisse. Die Stiftung SanaCERT Suisse übernimmt dabei die Ausbildung von Fachexpertinnen und Fachexperten und die Begleitung der Audit- Teams während der Audits (Leitende Auditoren: Drs med. Christoph Cottier und Peter Ueberschlag). Martin Rothenbühler, Geschäftsleiter der Stiftungs SanaCERT Suisse von , wurde mit dem Anerkennungspreis der Krebsliga Schweiz für seine Verdienste um die Erarbeitung des Zertifizierungsverfahrens Label Brustzentrum geehrt. Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 8 von 17

9 In der Berichtsperiode wurden folgende drei Audits durchgeführt: Brustzentrum St. Gallen Bethesda Regio Basiliensis Universitätsspital Zürich 6.4 Label Qualität in der Palliativen Behandlung, Pflege und Betreuung Seit der Gründung des Schweizerischen Vereins für Qualität in Palliative Care (neu qualitépalliative) im März 2010 besteht eine Zusammenarbeit zwischen qualitépalliative und der Stiftung SanaCERT Suisse. Die Stiftung bildet Auditorinnen und Auditoren von qualitépalliative aus und unterstützt die Teams während der Audits. Das Zertifizierungsverfahren wurde mit dem Ziel revidiert, den Aufwand und die Kosten für die auditierten Einrichtungen zu senken. qualitépalliative hat einen Vorschlag von SanaCERT Suisse angenommen, der neu die Gültigkeitsdauer des Labels von 5 Jahren (bisher 3 Jahre) und die Durchführung eines Zwischenaudits im Jahre 3 vorsieht. Jean-Pierre Wolf leitete in der Berichtsperiode die Auditteams während den Audits an folgenden sechs Einrichtungen: Neumünster Park, Zollikerberg SATTELBOGEN, Bischofszell Haus Omega, Luxemburg Alters- und Pflegeheim Johanniter, Basel Spital Männedorf Kombiniertes Audit Kantonsspital St. Gallen (Re-Zertifizierung) Weiter wurden in fünf Einrichtungen Zwischenaudits durchgeführt: LAK (Haus St. Laurentius), Schaan FL Klinik Susenberg, Zürich Station Villa Sonnenberg, Spital Affoltern Perlavita AG Neutal, Berlingen Pflegezentrum Reusspark, Niederwil 6.5 Zertifizierung von Stroke Centers und Stroke Units Das IVHSM-Beschlussorgan (Interkantonale Vereinbarung zur Hochspezialisierten Medizin) erteilte im Januar 2012 der SFCNS (Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies) den Auftrag, die Stroke Centers und Stroke Units der Schweiz auf der Basis von Qualitätskriterien zu zertifizieren. Die Stiftung Sana- CERT Suisse unterstützt die Zertifizierungskommission der SFCNS in der Formulierung der Qualitätskriterien, der Erarbeitung von Reglementen und weiteren Dokumenten für die Durchführung von Audits wie auch in der Schulung der Fachexperten (Auditoren). Im Berichtsjahr wurde das Verfahren zur Re-Zertifizierung von Stroke Units und Stroke Centers festgelegt. Von Seiten der SFCNS bestand der Wunsch nach Senkung von Aufwand und Kosten. Die Dauer des Audits wurde für die Re-Zertifizierung deshalb auf einen halben Tag gesenkt. Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 9 von 17

10 Folgende Audits wurden in der Berichtsperiode von Christoph Cottier oder Peter Ueberschlag geleitet: Stroke Center Kantonsspital St. Gallen (Re-Zertifizierung) Stroke Center Luzerner Kantonsspital (bisher Stroke Unit, Erst-Zertifizierung als Stroke Center) Stroke Unit Kantonsspital Graubünden, Chur (Erst- Zertifizierung) Stroke Unit Hôpital neuchâtelois (Re-Zertifizierung) Stroke Unit Hôpital de Nyon GHOL (Erst-Zertifizierung) 6.6 Curaviva Kanton Zürich Der Dachverband der Zürcher Alters- und Pflegeheime (Curaviva Kanton Zürich) hat SanaCERT Suisse mit der Durchführung von Audits zur Qualitätssicherung und -entwicklung beauftragt. Dabei kommt das Verfahren zur Anwendung, das bis 2015 im Kanton Aargau angewendet wurde. Grundlage des Audits ist der Q-Report, den die Berner Fachhochschule, Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement, jährlich erhebt. Die ersten Audits bei 4 Einrichtungen der Langzeitpflege fanden wie folgt statt: Alterszentrum Platten, Meilen Alterswohnheim Tannenrauch, Zürich Pflegezentrum im Spitz, Kloten KZU Pflegezentrum Bächli, Bassersdorf 7 Projekte 7.1 Swiss Cancer Network Die SGMO (Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie) erteilt das Zertifikat Swiss Cancer Network auf der Grundlage von definierten Qualitätskriterien. Es ist vorgesehen, dass Sana- CERT Suisse bei einer zufällig ausgewählten Stichprobe der zertifizierten Einrichtungen jährlich ein Audit durchführt. Dabei werden die Angaben der Selbstbewertung im Rahmen einer Peer Review überprüft. Das erste Pilotaudit fand am 3. Dezember 2015 am Kantonsspital Olten statt (Kompetenzentrum für Onkologie und Hämatologie). 7.2 Krebsliga Schweiz Im Rahmen der Nationale Strategie gegen den Krebs wurden verschiedene Projekte weiterverfolgt. Konkrete Aufträge an die Stiftung SanaCERT Suisse haben sich daraus nicht ergeben SWISS REHA Die Qualitätskriterien, die für die Rehabilitationskliniken des Verbandes SWISS REHA gelten, werden von externer Stelle im Rahme eines Audits überprüft. SanaCERT Suisse hat sich für Auftrag als Auditstelle beworben, den Zuschlag aber nicht erhalten. Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 10 von 17

11 8 Veranstaltungen Im Berichtjahr hat SanaCERT Suisse keine Veranstaltungen organisiert. St. Gallen, Der Präsident a. i. des Stiftungsrats ab Bern, Der Geschäftsleiter bis Dr. med. Peter Ueberschlag PD Dr. med. Christoph Cottier Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 11 von 17

12 9 Anhänge 9.1 Anhang 1: Organe der Stiftung, Personen A) Stifterinnen und Stifter Einzelpersonen 1. Peter Frey, Prof. Dr. med., 1066 Epalinges; 2. Esther Küttel, 6052 Hergiswil; 3. Heinz Locher, Dr. rer. pol., 3006 Bern 4. Martin Rothenbühler, lic. rer. pol., 3013 Bern; 5. Heinz Zimmermann, Prof. Dr. med., 3600 Thun. Institutionen 6. Fédération des hôpitaux vaudois FHV, 1008 Prilly VD 7. Regionalspital Emmental AG RSE, Burgdorf und Langnau BE, 3400 Burgdorf 8. Schweizerische Vereinigung für Qualität im Gesundheitswesen VQG, 3013 Bern 9. SRO Spital Region Oberaargau AG, 4900 Langenthal 10. Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH, 3000 Bern 16 B) Mitglieder der Stiftungsorgane (Stand 30. Juni 2016) Stiftungsrat (Präsidium im Berichtsjahr vakant) 1. Urs Gehrig, Vorsitzender der Geschäftsleitung Spitäler fmi AG, Unterseen BE 2. Prof. Dr. med. Heinz Zimmermann, Expert Consultant Universitäres Notfallzentrum Inselspital Bern, Thun 3. Regina Schmid, dipl. Pflegefachfrau, Interim Management und Beratung im Gesundheitswesen/Dipl. Organisationsberaterin & Coach, Supervisorin, Fehraltorf ZH 4. Pascal Besson, Leiter Geschäftsbereich Betriebswirtschaft, Mitglied der Geschäftsleitung H+ die Spitäler Schweiz, Jeuss FR 5. Annina Hess-Cabalzar, MA, Psychotherapeutin, Stiftungsrätin des Vereins SPO Patientenschutz, Ebertswil ZH Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 12 von 17

13 Ausschuss des Stiftungsrates zur Sicherung der Unparteilichkeit 1. Sandra Lambroia Groux, Klinikmanagerin und Qualitätsbeauftragte, SRO AG Langenthal BE (stv. Vorsitzende) 2. Dr. med. Reto Weber, Facharzt FMH Innere Medizin, Qualitäts- und Riskmanager, Spitäler fmi AG, Frutigen BE 3. Sekretariat: Dr. med. Peter Uebeschlag, Leitender Auditor SanaCERT Suisse, St. Gallen. Standardkommission 1. Dr. med. Reto Weber, Facharzt FMH Innere Medizin, Qualitäts- und Riskmanager, Spitäler fmi AG, Frutigen BE (Präsident) 2. René Gröflin, Leiter Reha Chrischona, Bürgerspital Basel 3. Angela Reithmayer, Pflegeexpertin, spitäler fmi AG, Unterseen BE 4. Dr. med. Norbert Rose, Leiter Qualitätsmanagement, Leiter Risk Management, Kantonsspital St. Gallen 5. Claudia Lenz, ET MSc., Qualitätsbeauftragte, Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St. Gallen Zertifizierungskommission 1. Fritz Nyffenegger, Leiter Spital Frutigen fmi AG, Direktor Pflegeheim Frutigland, Frutigen BE 2. Thomas Wernli, Direktor Pflegi Muri, Muri AG 3. Corinne Morandi Müller, Leiterin Pflegedienst, Klinik für allgemeine innere Medizin, Inselspital Bern 4. Dr. med. Martin Conzelmann, Chefarzt Geriatrisches Kompetenzzentrum, Felix Platter-Spital, Basel Rekurskommission 1. Andreas Danzeisen, Fürsprecher ad!vocate, Bern 2. Dr. med. MBA Martin C. Amstutz, Projektleiter Ärztliche Direktion UniversitätsSpital Zürich 3. Cornelia Andermatt-Steiner, Pflegeexpertin/Bildungsverantwortliche, Zuger Kantonsspital AG, Zug 4. Fritz Jenny, lic. iur., Direktor Bürgerspital Basel 5. Prof. Dr. med. Heinz Zimmermann, Expert Consultant Universitäres Notfallzentrum Inselspital Bern, Thun Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 13 von 17

14 9.2 Anhang 2 Ziele Strategie 2020, Jahresziel Ziele Strategie 2020 Nr. Ziel Status November 2016 Was bleibt zu tun 1. SanaCERT Suisse ist Schweiz weit führend für Audits mit Peer Review. 2. Die Qualitätsstandards (Normen) sind aktuell und werden regelmässig evaluiert 3. SanaCERT Suisse ist Schweiz weit anerkannt für die Zertifizierung von Management-Systemen von Spitälern und Heimen Die Tätigkeit als Auditstelle in verschiedenen Organisationen ist gut etabliert (Kanton AG, CURAVIVA Kanton Zürich, KLS, UNICEF, SFCNS, palliative ch, SGMO). Die KLS wird eventuell weitere Projekte zusammen mit SanaCERT Suisse angehen (Zertifikat Krebszentrum, Zertifikat Zentrum für Prostatkrebs). Die Standardkommission von Sana- CERT Suisse hat die Aufgabe, neue Qualitäts-Standards zu entwickeln und die bestehenden Standards laufend daraufhin zu überprüfen, ob sie dem Stand des Wissens entsprechen wurde alle Standards (Manual) für Langzeitpflege evaluiert und aktualisiert. Unter dem neuen Präsidenten der Standardkommission wurden 2015 der Grundstandard Qualitätsmanagament und der Standard 12 Mitarbeitende Mneschen/Human Resources vollständig überarbeitet. Es besteht ein Konzept zur systemtischen Evaluation, Überarbeitung und Anpassung bestehender Standards. Es besteht noch kein wissenschaftlicher Beirat. Es besteht weiterhin kein Marketingkonzept. Kooperation mit FMH, Behörden, Fachgesellschaften, H+ ausbauen Die laufenden Arbeiten systematisch weiterführen. Neue Standards entwickeln. Die Gründung eines wissenschaftlichen Beirats erwägen. Marketingkonzept entwickeln und umsetzen. 4. SanaCERT Suisse ist Schweiz weit führend in der Zertifizierung von Qualitätsmanagement-Systemen in der Langzeitpflege 5. SanaCERT Suisse bietet ein Forum für die Vernetzung und den fachlichen Austausch zwischen den Verantwortlichen für das Qualitätsmanagement von Spitälern und Heimen 6. Gesunde Finanzen erlauben es, Reserven zu bilden und marktkonforme Löhne und Honorare zu zahlen Die Zertifizierung von SENIOcare im Jahr 2013 (Multi-Site Verfahren nach IAF MD 1:2007), Kontakte mit Einrichtungen der Langzeitpflege in Graubünden, Kanton Aargau, Zürich und Bern deuten auf ein steigendes Interesse an unserem Angebot. Seit dem Symposium für Risikomanagement (2012) hat SanaCERT Suisse keine Anlässe mehr organisiert. Seit 2011 wurden die Tarife schrittweise angehoben. Ziel ist die kostendeckende Abgeltung der Leistungen bis Das Angebot an Standards erweitern. Gezielte Bewerbung von Kunden. Aufbau einer Wissensplattform für den Erfahrungsaustausch, die Vernetzung der an der Qualitätssicherung Interessierten. Anpassen der Preise, Tarife und Abgeltungen/Honorare mit dem Ziel einer ausgeglichenen Rechnung 2016/2017. Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 14 von 17

15 2014 hat der Stiftungsrat seine Preispolitik verabschiedet. Die Budgetziele für das Rechnungsjahr 2015/2016 wurden nicht erreicht. Verabschiedung eines Finanzplanes 2020 durch den Stiftungsrat. 7. Die Nachfolge für Schlüsselpositionen ist geregelt Christoph Cottier ist per 31. Oktober 2016 als Geschäftsleiter zurückgetreten. Maja Mylaeus-Renggli hat am 1. November 2016 die Nachfolge angetreten. 8. Eine genügende Zahl gut qualifizierter Leitender Auditoren, Auditorinnen stehen zur Verfügung 9. Die Kooperation mit einer oder mehrerer Organisationen, die Qualitätssicherung zertifizieren, ist gesichert Das Präsidium des Stiftungsrates ist seit 3 Jahren nicht besetzt. Peter Ueberschlag hat als Leitender Auditor neu ein Pensum von 50 % bei SanaCERT Suisse übernommen. Dadurch wurde die Situation im Spitalbereich entschärft. Für Palliative Care (Jean-Pierre Wolf, Heidelinde Geiger), UNICEF (Peter Ueberschlag), Langzeitbereich (Urs Röthlisberger, Heidelinde Geiger, Peter Ueberschlag) stehen qualifizierte Personen zur Verfügung. Zurzeit besteht keine Kooperation mit anderen professionellen Zertifzierungsstellen. Das Präsidium der Stiftung besetzen. Rekrutierung von Leitenden Auditoren, Auditorinnen für den Spitalbereich. Mit verschiedenen Organisationen in Sachen Kooperation Verhandlungen führen Jahresziele 2015 Nr. Ziel Status 20. November 2016 Was bleibt zu tun 1. Die ab 2016 geltende Führungsstruktur der Stiftung ist definiert. 2. Die Stelle des Geschäftsleiters, der Geschäftsleiterin von SanaCERT Suisse ist ausgeschrieben. 3. Bis Mitte 2015 ist das Präsidium der Stiftung besetzt. Die Arbeitsgruppe (Baschung, Schmid) hat die Varianten der Aufgabenteilung zwischen Stiftungsrat und Geschäftsleitung diskutiert. Die Varianten wurden an der Sitzung des Stiftungsrats vom diskutiert. Maja Mylaeus-Renggli ist neu zur Geschäftsleiterin gewählt worden und hat die Stelle am angetreten. Bisher wurde eine grosse Zahl von Persönlichkeiten angefragt, die alle abgelehnt haben. Nach der Wahl der neuen Geschäftsleitung eventuell notwendige Anpassungen der Organisation der Stiftung vornehmen. Die Suche nach einem Präsidenten, einer Präsidentin energisch weiterführen. 4. Ein Businessplan zeigt auf, wie die die Löhne des Personals der Stiftung, insbesondere der Geschäftsleitung, finanziert werden. Es beseht ein detailliertes Budget für das Rechnungsjahr 2016/2017, aber kein eigentlicher Businessplan Businessplan in Zusammenarbeit mit dem Stiftungsrat erarbeiten Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 15 von 17

16 5. Drei mögliche Partner für die Zusammenarbeit im operativen Bereich sind angefragt worden. Bisher wurden keine Verhandlungen aufgenommen. Im Stiftungsrat mögliche Partner identifizieren. 6. Bis Ende 2015 sind mögliche Kooperationen mit ANQ, H+ und FMH ausgelotet. 7. Ein Marketingkonzept zeigt auf, wie sich die Messung von Ergebnisqualität und die Methoden von SanaCERT Suisse in der Qualitätssicherung ergänzen. Bisher wurden Verhandlungen mit der FMH geführt. Die Frage des Einsitzes in den Dialog Qualität SAQM wurde nicht wieder aufgenommen. Pascal Besson hat als Vertreter von H+ Einsitz in den Stiftungsrat genommen. Es fehlt ein Marketingkonzept. Solange das Präsidium unbesetzt bleibt, führt der Geschäftsleiter die entsprechenden Gespräche. Die Kontaktaufnahme mit ANQ steht aus. Die Tätigkeit als Auditstelle zugunsten von Curaviva ZH, DGS und VAKA Kanton Aargau, Krebsliga Schweiz, SGMO, UNICEF, SFCNS, palliative ch kann als Kooperation aufgefasst werden. Ein Marketingkonzept vom Stiftungsrat verabschieden. 8. Drei bis vier gut qualifizierte Leitende Auditoren stehen im Spitalbereich zur Verfügung. 9. Die interne Qualitätssicherung wird mit Kennzahlen und Indikatoren gemäss SOP Nr jährlich überprüft. Im Spitalbereich sind Christoph Cottier und Peter Ueberschlag tätig. Seit Mitte Jahr arbeitet Peter Ueberschlag in einem Pensum von 50% für die Stiftung wurde das SOP Nr Umgang mit Qualitätskriterien, Indikatoren und Kennzahlen des internen Qualitätsmanagement von SanaCERT Suisse vom Stiftungsrat verabschiedet. Zusätzlich 1-2 Leitende Auditoren, Auditorinnen vertraglich verpflichten. Fortlaufende Erfassung der Daten und Auswertung jeweils per Ende Jahr. 9.3 Anhang 3: Indikatoren des internen Qualitätsmanagements, Auswertung für das Jahr Erhebung: Nummer Qualitätskriterium: Indikator, Kennzahl Sollwert Istwert 2014 Massnahmen Messintervall 1) Zahl der Rekurse auf Entscheide der Zertifizierungskommission bezüglich Antrag auf Zertifizierung Jahr 2) Zahl der behandelten Beschwerden 1) Jahr 3) Anteil der aktiven Peers, die i Jahr 2016 eine Peer-Schulung besucht haben (in Prozent) > 80 % 26 Peers von total 39 Peers 66 % haben im 2016 eine Schulung besucht 1 Jahr 4) Anteil der Re-Zertifizierungs-Audits, an denen mindestens 2 von 3 Peers die Einrichtung noch nicht kennen (in 90 % 80 % erfüllt 2 1 Jahr Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 16 von 17

17 Prozent) 5a) Erst- und Re-Zertifizierungsaudit Berichtsentwurf mit Antrag zur Zertifizierung bei der auditierten Einrichtung < 40 Tage Mittelwert (Tage) 27 (Bereich: 18-36) In 1 von 7 Audits nicht erreicht 1 Jahr 5b) Überwachungsaudit Berichtsentwurf mit Antrag zur Zertifizierung bei der auditierten Einrichtung < 30 Tage Mittelwert (Tage) 17 (Bereich: 9-37) In 1 von 15 Audits nicht erreicht 1 Jahr 6a) Erst- und Re-Zertifizierungsaudit Zeitintervall in Tagen zwischen Audit und Entscheid der Zertifizierungskommissn < 90 Tage Mittelwert (Tage) 87 (Bereich: ) In 3 von 7 Audits nicht erreicht 1 Jahr 6b) Überwachungsaudit Zeitintervall in Tagen zwischen Audit und Entscheid der Zertifizierungskommission < 60 Tage Mittelwert (Tage) 48 (Bereich: ) In 1 von 15 Audits nicht erreicht 1 Jahr 7) Revision der Qualitätsstandards: Anzahl der Standards deren letzte Evaluation oder Revision > 5 Jahre zurückliegt 0 Standards akut: 14 von 25 Standards Langzeit: 0 1 Jahr 1 Vgl Spezialreglement über den Umgang mit Beschwerden vom 3. Dezember 2012 für die Definition von Beschwerden 2 In einem von fünf Audits zur Re-Zertifizierung nicht erfüllt 3 Verzögerung durch Spital Autoren: Cottier / Kästli Fassung vom Seite 17 von 17