Sechzehnter Tätigkeitsbericht der Stiftung/Management Review

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1 Sechzehnter Tätigkeitsbericht der Stiftung/Management Review Berichtsperiode: 1. Juli 2016 bis 30. Juni 2017 Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 1 von 18

2 Inhaltsverzeichnis 1 Executive Summary Organe der Stiftung Stiftungsrat, Ausschuss zur Sicherung der Unparteilichkeit Kommissionen Berichterstatter, Leitende AuditorInnen Peers (Auditorinnen und Auditoren) Geschäftsstelle, Administration Rechnung Rechnung 2016/ Revision Akkreditierung nach der Norm ISO/EN 17021:2015 durch die SAS Internes Audit Zielerreichung für die Vorgaben des Stiftungsrates Evaluation der Audits Tätigkeit als Zertifizierungsstelle Akkreditierung Normative Grundlagen der Zertifizierung Reglementarische Grundlagen Nach den Qualitäts-Standards von SanaCERT Suisse Zertifizierte Qualitätsmanagementsysteme Audits im Zertifizierungsverfahren nach den Qualitäts-Standards von SanaCERT Suisse Tätigkeit als Auditstelle Stationäre Langzeitpflege im Kanton Aargau UNICEF Schweiz Baby Friendly Hospital Initiative Zertifizierung Brustzentren Label Qualität in der Palliativen Behandlung, Pflege und Betreuung Zertifizierung von Stroke Centers und Stroke Units Projekte Swiss Cancer Network Gesundheitsdirektorenkonferenz Anhänge Anhang 1: Organe der Stiftung, Personen Anhang 2 Ziele Strategie 2020, Jahresziel 2016/ Ziele Strategie Jahresziele 2016/ Anhang 3: Indikatoren des internen Qualitätsmanagements, Auswertung für das Jahr Der Bericht hält sich an den Aufbau, der durch den Stiftungsrat per verabschiedet wurde (SOP 5.3 Management Review und Qualitätsbericht). Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 2 von 18

3 1 Executive Summary In der Berichtsperiode blieb der Geschäftsgang der Stiftung weiterhin stabil. Aufgrund der Tätigkeit von SanaCERT Suisse als Auditstelle haben die Anzahl der Audits stark zugenommen. Mit zwei Vertragspartnern konnte der Auftrag für die Auditorganisation neu verhandelt werden. Ein weiteres Geschäftsfeld ist hinzugekommen. Die Akkreditierung der Stiftung als Zertifizierungsstelle für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen ist durch die Schweizerische Akkreditierungsstelle nach ISO/EN 17021:2015 bestätigt worden. Im Stiftungsrat kam es zu einem Wechsel. Zudem konnte ein Präsident ad interim gewählt werden. Die Geschäftsleitung ging am 1. November von PD Dr. C. Cottier an M. Mylaeus-Renggli, lic. phil. über. Die Standardkommission hat an drei Sitzungen elf Standards im Bereich Akutsomatik und einen Standard in der Langzeitpflege bearbeitet. Der erwirtschaftete Ertrag konnte um 19 % gesteigert werden. Aufgrund bestehender Verträge, die eine zeitnahe Anpassung der Preise an die Kostenentwicklung nicht erlaubten, sowie wegen buchhalterischen Korrekturen resultierte allerdings erneut ein Verlust. Der Stiftungsrat hat erste Massnahmen geplant. 2 Organe der Stiftung 2.1 Stiftungsrat, Ausschuss zur Sicherung der Unparteilichkeit Der Stiftungsrat tagte im Berichtsjahr zweimal: 12. Dezember 2016 (52. Sitzung), 4. Mai 2017 (53. Sitzung). Das Präsidium des Stiftungsrats konnte per 12. Dezember 2016 mit Herrn Dr. med. Peter Ueberschlag ad interim besetzt werden. Per 13. April 2017 trat Regina Schmid, Zürich, aus dem Stiftungsrat aus. Am 4. Mai 2017 wurde Markus Betschart, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, ehem. Kantonsarzt St. Gallen, als Mitglied des Stiftungsrats gewählt. Zu den Geschäften in der Berichtsperiode gehörten im Weiteren: Bilanz und Jahresrechnung 2016/2017, Budget für das kommende Jahr, Jahresziele 2017, das interne Qualitätsmanagement, die Wahl neuer Peers. 2.2 Kommissionen Die Mitglieder der Standardkommission trafen sich zu drei Sitzungen: 25. August 2016 (53. Sitzung), 17. November 2016 (54. Sitzung), 6. April 2017 (55. Sitzung). Die Zertifizierungskommission hielt drei Sitzungen ab: 2. September 2016 (59. Sitzung), 25. November 2016 (60. Sitzung), 4. April 2017 (61. Sitzung). Am 4. April 2017 wurde Corinne Morandi Müller einstimmig zur Vorsitzenden der Kommission gewählt. Im Berichtsjahr waren weder Einsprachen noch Rekurse gegen Entscheide der Stiftungsorgane zu verzeichnen, so dass die Rekurskommission auch im Berichtsjahr keine Sitzung abhalten musste. 2.3 Berichterstatter, Leitende AuditorInnen Als Leitende AuditorInnen standen PD Dr. med. Christoph Cottier (Burgdorf BE), Urs Röthlisberger, (Frenkendorf BL), Dr. med. Peter Ueberschlag (St. Gallen) und lic. rer. pol. Jean-Pierre Wolf (Zürich) im Einsatz. Heidelinde Geiger (Basel) hat die Stiftung auf 30. Juni 2017 verlassen. Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 3 von 18

4 2.4 Peers (Auditorinnen und Auditoren) Die Liste der aktiven und ausgebildeten Auditorinnen und Auditoren (Peers) umfasste am 30. Juni 2017 zehn Peers aus dem Bereich Pflege Akutspital, zehn Peers aus dem Bereich Spitalverwaltung und zehn Ärztinnen und Ärzte, zudem elf Peers Bereich Langzeitpflege. Zwei Personen sind in zwei, eine Person in drei Bereichen einsetzbar. Insgesamt sind es 37 Personen. Die Schulungen für Peers von SanaCERT Suisse fanden am 23. Mai und 26. Juni 2016 in Bern statt. Sie wurde mässig besucht. Da viele Peers aus der Ostschweiz kommen, wurde beschlossen, im kommenden Jahr eine Schulung in Zürich anzubieten. 2.5 Geschäftsstelle, Administration Die Geschäftsleitung lag bis 31. Oktober 2016 bei Christoph Cottier, PD Dr. med., Burgdorf. Ab 1. November 2016 übernahm Maja Mylaeus-Renggli die Geschäftsleitung. Unterstützt wird sie von Susanne Kästli, Utzigen, Assistentin der Geschäftsleitung (70 % Pensum). 3 Rechnung 3.1 Rechnung 2016/2017 Dem betrieblichen Ertrag von CHF stand im Rechnungsjahr 2016/2017 ein Aufwand von CHF gegenüber. Zusätzlich durfte die Stiftung Spenden in der Höhe von CHF entgegennehmen. Somit verzeichnete die Stiftung einen Verlust von CHF Claudio Tola, Bern, war für den Zahlungsverkehr und die Buchführung verantwortlich. 3.2 Revision Als Revisionsstelle der Stiftung wirkte Loepthien Maeder Treuhand AG, Talweg 17, 3063 Ittigen RAB-Register-Nr: Auszug aus dem Revisionsbericht vom Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 4 von 18

5 Qualitätsbericht Die Stiftung wendet folgende Instrumente für die Überprüfung der Qualität an: Externe Überprüfung durch die Schweizerische Akkreditierungsstelle (SAS) Das interne Audit Die Vorgaben des Stiftungsrates in den Zielen der Strategie 2020, den Jahreszielen und den Messergebnissen zu den Indikatoren und Kennzahlen des internen Qualitätsmanagements Die Evaluation der Audits durch die auditierte Einrichtung (Fragebogen) 3.3 Akkreditierung nach der Norm ISO/EN 17021:2015 durch die SAS Nach der Begutachtung der Geschäftsstelle in Bern am 29. April 2017 wurde die Re-Akkreditierung der Stiftung durch die Schweizerische Akkreditierungsstelle nach der aktuellen Norm ISO/EN 17021:2015 bestätigt (Periode ). Die Re-Akkreditierung ist gültig bis 6. Februar Internes Audit Im Berichtsjahr wurde kein internes Audit durchgeführt. 3.5 Zielerreichung für die Vorgaben des Stiftungsrates Anhang 2 der Management Review enthält die Ziele der Strategie 2020 und den Stand der Zielerreichung Ende 2016 die Jahresziele 2017 mit dem Stand der Arbeiten per November 2017 und die Messergebnisse zu den Indikatoren des internen Qualitätsmanagements für das Jahr 2016/ Evaluation der Audits Die Evaluation der Audits gab weiterhin wichtige Hinweise für die Weiterentwicklung des Zertifizierungsverfahrens, der Schulung der Peers und der Revision der Normen. Die Zusammenfassungen der Evaluationen können bei der Geschäfttsstelle eingesehen werden. 4 Tätigkeit als Zertifizierungsstelle 4.1 Akkreditierung Die Stiftung SanaCERT Suisse ist seit dem 7. Februar 2006 bei der Schweizerischen Akkreditierungsstelle (SAS) als Zertifizierungsstelle für Qualitätsmanagement-Systeme nach der Norm ISO/IEC akkreditiert. Die Akkreditierung wurde im Berichtsjahr nach der aktuell gültigen Norm ISO/IEC 17021: 2015 bestätigt und ist bis zum 6. Februar 2021 gültig. 4.2 Normative Grundlagen der Zertifizierung Die im Berichtjahr geltende Sammlung der Qualitätsstandards für den Spitalbereich ist die Version 22/2016. Die Standardkommission hat folgende Standards evaluiert und bearbeitet: Standard 5 Schmerzbehandlung (Aktualisierung), Standard 6 Abklärung und Beahandlung von Diabetes mellitus (Streichung), Standard 20 (Aktualisierung), Standard 22 Abklärung, Behandlung und Betreuung (mit Revision begonnen), Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen (Revision begonnen), Standard 25 (Aktualisierung). Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 5 von 18

6 Die im Berichtsjahr geltende Sammlung der Qualitätsstandards für die Langzeitpflege ist die Version 7.0, die per vom Stiftungsrat in Kraft gesetzt wurde. 4.3 Reglementarische Grundlagen Aufgrund der Begutachtung der schweizerischen Akkreditierungsstelle zur Norm ISO/EN 17021:2015 wurden die reglementarischen Grundlagen in einem Artikel angepasst. Ansonsten blieben die reglementarischen Grundlagen unverändert. 4.4 Nach den Qualitäts-Standards von SanaCERT Suisse Zertifizierte Qualitätsmanagementsysteme Die Stiftung hat das Qualitätsmanagementsystem folgender Spitäler bzw. Spitalregionen und Einrichtungen der Langzeitpflege zertifiziert (Stichtag 30. Juni 2017): Akutspitäler Spital Linth Uznach SG Spitalregion Fürstenland Toggenburg (Standorte Wil und Wattwil) Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Stiftung Ostschweizer Kinderspital St. Gallen Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB Spitäler Frutigen Meiringen Interlaken AG Kantonsspital St. Gallen (Standorte St. Gallen, Flawil und Rorschach) Regionalspital Emmental RSE AG (Standorte Burgdorf BE und Langnau BE) Center da sandà Engiadina Bassa, Gesundheitszentrum Unterengadin, Scuol GR (Ospidal, Langzeitpflegeabteilung, Spitex) Felix Platter-Spital Basel Spitalregion Oberaargau SRO AG (Spital Langenthal BE) Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter, St. Gallen Spitalverbund Appenzell Ausserrhoden (Spital Herisau, Spital Heiden und Psychiatrisches Zentrum Appenzell Ausserrhoden in Herisau) Kantonsspital Glarus Kantonsspital Graubünden, Chur Asana Gruppe AG (Spitäler und Langzeitpflege Menziken und Leuggern) Spitalzentrum Biel-Bienne Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 6 von 18

7 Langzeitpflegeeinrichtungen Tertianum AG (Ehem. SENIOcare AG) (26 Standorte) Pflegeheim Frutigland, Frutigen Alterszentrum am Buechberg, Fislisbach AG Alterszentrum am Schäflisberg, St. Gallen pflegimuri, Muri AG 4.5 Audits im Zertifizierungsverfahren nach den Qualitäts-Standards von SanaCERT Suisse Im Berichtsjahr fand ein Erst-Zertifizierungsaudit Stufe 2 statt: pflegimuri, Muri AG (Langzeitpflege) Ferner wurden sechs Re-Zertifizierungsaudits durchgeführt: 18./ Spitalregion Oberaargau AG Pflegeheim Frutigland 02./ Spitäler Frutigen Meiringen Interlaken AG 10./ Spital Linth, Uznach Juni Sept Re-Zertifizierungsaudit SENIOcare AG (neu: Tertianum AG) Kantonsspital St. Gallen Weiter wurden zwölf Überwachungsaudits durchgeführt: Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter, St. Gallen Spitalregion Fürstenland Toggenburg Kantonsspital Glarus Kantonsspital Graubünden, Chur Alterszentrum am Buechberg, Fislisbach (Langzeitpflege) Asana Gruppe AG, Leuggern und Menziken Center da sandà Engiadina Bassa, Gesundheitszentrum Unterengadin, Scoul Spitalzentrum Biel/Bienne Spitalverbund Appenzell AR Alterszentrum am Schäflisberg, St. Gallen Regionalspital Emmental AG Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland 5 Tätigkeit als Auditstelle 5.1 Stationäre Langzeitpflege im Kanton Aargau Im Auftrag des Kantons Aargau und der VAKA (Dachorganisation der Aargauischen Spitäler, Kliniken und Pflegeinstitutionen) auditiert die Stiftung SanaCERT Suisse seit 2007, unterstützt von Auditorinnen und Auditoren der VAKA, jährlich eine zufällig ausgeloste Stichprobe von Langzeitpflegeeinrichtungen. Grundlage ist der jährliche Qualitäts Report der Berner Fachhochschule (Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement). Als Leitende Auditoren, Auditorin waren Heidelinde Geiger, Urs Röthlisberger und Peter Ueberschlag tätig. Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 7 von 18

8 Die Stiftung SanaCERT Suisse führte im Berichtszeitraum (1. Juli 2016 bis 30. Juni 2017) externe Audits in folgenden 18 Langzeitpflegeeinrichtungen durch: Pflegeheime Herosé und Golatti, Aarau Alterszentrum Klostermatte, Laufenburg Alters- und Pflegeheim Länzerthus, Rupperswil Alterszentrum Chestenberg, Wildegg Alters- und Pflegeheim Pfauen, Bad Zurzach Alterszentrum am Hungeligraben, Niederlenz Betreutes Wohnen Mellingen Seniorenzentrum Wasserflue, Küttigen Alterszentrum im Zopf, Oberentfelden Altersheime Muhen-Hirschtal-Holziken WirnaVita AG, Würenlingen Alterszentrum Sunnmatte, Kölliken Haus Rheinblick, Laufenburg Pflegezentrum Barmelweid Alters- und Pflegeheim Steinfeld, Suhr Alterswohnheim an der Bünz, Seniorenheim Maiegrüen 27./ Regionales Pflegezentrum Baden Seniorenresidenz Bärholz, Wohlen Im Berichtsjahr fanden die Audits bei 18 Langzeiteinrichtungen im Kanton Aargau erstmals nach dem neuen Verfahren statt. Dieses beinhaltet einen Teil zur Qualitätssicherung und einen Teil zur Qualitätsentwicklung. Das neue Verfahren wurde von den meisten Einrichtungen sehr begrüsst. 5.2 UNICEF Schweiz Baby Friendly Hospital Initiative 1992 wurde durch die WHO und die UNICEF weltweit die Baby-Friendly Hospital Initiative lanciert. Die ersten stillfreundlichen Kliniken wurden in der Schweiz 1993 ausgezeichnet. Inhaberin des Labels ist UNICEF Schweiz. Die Stiftung SanaCERT Suisse unterstützt UNICEF Schweiz seit Juli 2010 beim Relaunch des Labels. Im Berichtsjahr wurde SanaCERT Suisse von UNICEF beauftragt, die Organisation der Audits für die gesamte Schweiz zu übernehmen. Aufgrund von Verzögerungen bei der Übergabe fanden lediglich zwei Re-Zertifitierungen statt. Als Leitender Auditor war Peter Ueberschlag tätig. In der Berichtsperiode wurden in zwei Spitälern Audits durchgeführt Spital Frutigen, Re-Zertifizierung Spital Limmattal, Re-Zertifizierung 5.3 Zertifizierung Brustzentren Seit Mai 2010 besteht eine Zusammenarbeit zwischen der Krebsliga Schweiz / der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie und der Stiftung SanaCERT Suisse. Neu übernimmt die Stiftung SanaCERT Suisse neben der Ausbildung von Fachexpertinnen und Fachexperten die gesamte Organisation der Audits (Leitende Auditoren: Drs med. Christoph Cottier und Peter Ueberschlag). Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 8 von 18

9 In der Berichtsperiode wurden folgende sechs Audits durchgeführt: 04./ Brustzentrum Kantonsspital St. Gallen, Re-Zertifizierung Brustzentrum Zürich West, Triemli Spital und Limmattalspital, Erst-Zert. 10./ Brustzentrum Fricktal, Erst-Zertifizierung 06./ Brustzentrum Stephanshorn, Re-Zertifizierung Nachaudit Brustzentrum Regio Basiliensis Bethesda Basel, Erst- Zert Brustzentrum Kantonsspital Baden, Re-Zertifizierung 5.4 Label Qualität in der Palliativen Behandlung, Pflege und Betreuung Seit der Gründung des Schweizerischen Vereins für Qualität in Palliative Care (neu qualitépalliative) im März 2010 besteht eine Zusammenarbeit zwischen qualitépalliative und der Stiftung SanaCERT Suisse. Die Stiftung bildet Auditorinnen und Auditoren von qualitépalliative aus und unterstützt die Teams während der Audits. Jean-Pierre Wolf und Heidelinde Geiger leiteten in der Berichtsperiode die Auditteams während den Audits an folgenden zwölf Einrichtungen: Stiftung Diaconis, Bern, Erst-Zertifizierung Spital Schwyz, Erst-Zertifizierung Alterszentrum Kreuzlingen, Erst-Zertifizierung Regionales Wohn- und Pflegeheim St. Niklaus, Koppigen, Erst-Zertifizierung Spital Zollikerberg, Erst-Zertifizierung Alterszentrum Tannzapfenland, Münchenwilen, Erst-Zertifizierung Alterszentrum Alenia, Gümligen, Erst-Zertifizierung Stiftung Amalie Widmer, Horgen, Erst-Zertifizierung Alters- und Pflegeheim Frenkenbündten, Liestal, Erst-Zertifizierung Klinik Susenberg, Zürich, Re-Zertifizierung Villa Sonnenberg, Spital Affoltern, Re-Zertifizierung Kantonsspital Graubünden, Chur, Re-Zertifizierung Weiter wurden in sechs Einrichtungen Zwischenaudits durchgeführt: Zwischenaudit KZU Pflegezentrum Bächli, Bassersdorf Zwischenaudit Unispital Zürich Zwischenaudit Clienia Bergheim AG, Uetikon am See Zwischenaudit Kantonsspital Winterthur Zwischenaudit Pflegezentrum Mattenhof Irchelpark, Zürich Zwischenaudit Spitalzentrum Oberwallis, Brig 5.5 Zertifizierung von Stroke Centers und Stroke Units Das IVHSM-Beschlussorgan (Interkantonale Vereinbarung zur Hochspezialisierten Medizin) erteilte im Januar 2012 der SFCNS (Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies) den Auftrag, die Stroke Centers und Stroke Units der Schweiz auf der Basis von Qualitätskriterien zu zertifizieren. Die Stiftung Sana- Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 9 von 18

10 CERT Suisse unterstützt die Zertifizierungskommission der SFCNS in der Formulierung der Qualitätskriterien, der Erarbeitung von Reglementen und weiteren Dokumenten für die Durchführung von Audits wie auch in der Schulung der Fachexperten (Auditoren). Folgende zwölf Audits wurden in der Berichtsperiode von Christoph Cottier oder Peter Ueberschlag geleitet: Kantonsspital St. Gallen, Stroke Center, Re-Zertifizierung Inselspital Bern, Stroke Center, Re-Zertifizierung Hirslanden Zürich, Stroke Center, Nachaudit Triemli Spital Zürich, Stroke Unit, Re-Zertifizierung Luzerner Kantonsspital, Stroke Center, Nachaudit CHUV, Stroke Center, Re-Zertifizierung Spital Grabs, Stroke Unit, Re-Zertifizierung HUG, Stroke Center, Re-Zertifizierung Universitätsspital Zürich, Stroke Center, Re-Zertifizierung Spital Sion, Stroke Unit, Re-Zertifizierung Universtitätsspital Basel, Stroke Center, Re-Zertifizierung Hirslanden Luzern, Stroke Unit, Re-Zertifizierung Curaviva Kanton Zürich Der Dachverband der Zürcher Alters- und Pflegeheime (Curaviva Kanton Zürich) hat SanaCERT Suisse mit der Durchführung von Audits zur Qualitätssicherung und -entwicklung beauftragt. Dabei kommt das Verfahren zur Anwendung, das bis 2015 im Kanton Aargau angewendet wurde. Grundlage des Audits ist der Q-Report, den die Berner Fachhochschule, Kompetenzzentrum Qualitätsmanagement, jährlich erhebt. In der Berichtsperiode fanden drei Audits statt. Leitende Auditoren waren Peter Ueberschlag und Urs Röthlisberger Riedhof, Zürich Alterszentrum am Bach, Birmensdorf Alters- und Pflegeheim Allmendhof, Männedorf 6 Projekte 6.1 Swiss Cancer Network Die SGMO (Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie) erteilt das Zertifikat Swiss Cancer Network auf der Grundlage von definierten Qualitätskriterien. Es ist vorgesehen, dass Sana- CERT Suisse bei einer zufällig ausgewählten Stichprobe der zertifizierten Einrichtungen jährlich ein Audit durchführt. Dabei werden die Angaben der Selbstbewertung im Rahmen einer Peer Review überprüft. Der Pilot konnte mit drei Audits abgeschlossen werden. Im Berichtsjahr wurden drei Einrichtungen bestimmt, die im folgenden Berichtsjahr auditiert werden sollen. Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 10 von 18

11 6.2 Gesundheitsdirektorenkonferenz SanaCERT Suisse hat im Berichtsjahr von der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und direktoren ein Mandat für die Auditierung der hochspezialisierten Medizin (HSM)-Register im Bereich Hochspezialisierte Viszeralchirurgie erhalten. Die Expertengruppe des HSM-Fachorgans hat sich für SanaCERT Suisse als Auditstelle entschieden. SanaCERT Suisse erhält den Auftrag, im Bereich der hochspezialisierten Viszeralchirurgie die Registerführung zu auditieren. Die Auditierung ist Voraussetzung für einen HMS-Leistungsauftrag mit den Kantonen. St. Gallen, Der Präsident a.i. des Stiftungsrats bis Bern, Die Geschäftsleiterin ab Dr. med. Peter Ueberschlag Maja Mylaeus-Renggli Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 11 von 18

12 7 Anhänge 7.1 Anhang 1: Organe der Stiftung, Personen A) Stifterinnen und Stifter Einzelpersonen 1. Peter Frey, Prof. Dr. med., 1066 Epalinges; 2. Esther Küttel, 6052 Hergiswil; 3. Heinz Locher, Dr. rer. pol., 3006 Bern 4. Martin Rothenbühler, lic. rer. pol., 3013 Bern; 5. Heinz Zimmermann, Prof. Dr. med., 3600 Thun. Institutionen 6. Fédération des hôpitaux vaudois FHV, 1008 Prilly VD 7. Regionalspital Emmental AG RSE, Burgdorf und Langnau BE, 3400 Burgdorf 8. Schweizerische Vereinigung für Qualität im Gesundheitswesen VQG, 3013 Bern 9. SRO Spital Region Oberaargau AG, 4900 Langenthal 10. Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH, 3000 Bern 16 B) Mitglieder der Stiftungsorgane (Stand 30. Juni 2017) Stiftungsrat 1. Dr. med. Peter Ueberschlag, Kaderarzt an der Frauenklinik des Kantonsspitals St. Gallen, St. Gallen 2. Annina Hess-Cabalzar, MA, Psychotherapeutin, Stiftungsrätin des Vereins SPO Patientenschutz, Ebertswil ZH 3. Urs Gehrig, Vorsitzender der Geschäftsleitung Spitäler fmi AG, Unterseen BE 4. Prof. Dr. med. Heinz Zimmermann, Expert Consultant Universitäres Notfallzentrum Inselspital Bern, Thun 5. Pascal Besson, Leiter Geschäftsbereich Betriebswirtschaft, Mitglied der Geschäftsleitung H+ die Spitäler Schweiz, Jeuss FR 6. Dr. med. Markus Betschart, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, ehem. Kantonsarzt St. Gallen, St. Gallen Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 12 von 18

13 Ausschuss des Stiftungsrates zur Sicherung der Unparteilichkeit 1. Sandra Lambroia Groux, Klinikmanagerin und Qualitätsbeauftragte, SRO AG Langenthal BE (stv. Vorsitzende) 2. Dr. med. Reto Weber, Facharzt FMH Innere Medizin, Qualitäts- und Riskmanager, Spitäler fmi AG, Frutigen BE 3. Sekretariat: Dr. med. Peter Uebeschlag, Leitender Auditor SanaCERT Suisse, St. Gallen. Standardkommission 1. Dr. med. Reto Weber, Facharzt FMH Innere Medizin, Qualitäts- und Riskmanager, Spitäler fmi AG, Frutigen BE (Präsident) 2. René Gröflin, Leiter Reha Chrischona, Bürgerspital Basel 3. Angela Reithmayer, Pflegeexpertin, spitäler fmi AG, Unterseen BE 4. Dr. med. Norbert Rose, Leiter Qualitätsmanagement, Leiter Risk Management, Kantonsspital St. Gallen 5. Claudia Lenz, ET MSc., Qualitätsbeauftragte, Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St. Gallen Zertifizierungskommission 1. Corinne Morandi Müller, Leiterin Pflegedienst, Klinik für allgemeine innere Medizin, Inselspital Bern (Vorsitzende) 2. Fritz Nyffenegger, Leiter Spital Frutigen fmi AG, Direktor Pflegeheim Frutigland, Frutigen BE 3. Thomas Wernli, Direktor Pflegi Muri, Muri AG 4. Dr. med. Martin Conzelmann, Chefarzt Geriatrisches Kompetenzzentrum, Felix Platter-Spital, Basel Rekurskommission 1. Andreas Danzeisen, Fürsprecher ad!vocate, Bern 2. Dr. med. MBA Martin C. Amstutz, Projektleiter Ärztliche Direktion UniversitätsSpital Zürich 3. Cornelia Andermatt-Steiner, Pflegeexpertin/Bildungsverantwortliche, Zuger Kantonsspital AG, Zug 4. Fritz Jenny, lic. iur., Direktor Bürgerspital Basel 5. Prof. Dr. med. Heinz Zimmermann, Expert Consultant Universitäres Notfallzentrum Inselspital Bern, Thun Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 13 von 18

14 7.2 Anhang 2 Ziele Strategie 2020, Jahresziel 2016/ Ziele Strategie 2020 Nr. Ziel 1. SanaCERT Suisse ist Schweiz weit führend für Audits mit Peer Review. 2. Die Qualitätsstandards (Normen) sind aktuell und werden regelmässig evaluiert 3. SanaCERT Suisse ist Schweiz weit anerkannt für die Zertifizierung von Management- Systemen von Spitälern und Heimen 4. SanaCERT Suisse ist Schweiz weit führend in der Zertifizierung von Qualitätsmanagement-Systemen in der Langzeitpflege 5. SanaCERT Suisse bietet ein Forum für die Vernetzung und den fachlichen Austausch zwischen den Verantwortlichen für das Qualitätsmanagement von Spitälern und Heimen 6. Gesunde Finanzen erlauben es, Reserven zu bilden und marktkonforme Löhne und Honorare zu zahlen 7. Die Nachfolge für Schlüsselpositionen ist geregelt 8. Eine genügende Zahl gut qualifizierter Leitender Auditoren, Auditorinnen stehen zur Verfügung 9. Die Kooperation mit einer oder mehrerer Organisationen, die Qualitätssicherung zertifizieren, ist gesichert Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 14 von 18

15 7.2.2 Jahresziele 2016/2017 Nr. Ziel Status Was bleibt zu tun Stand der Arbeiten per Evaluation per 1. Dezember Die neue Führungsstruktur der Stiftung ist umgesetzt. Die neue GL hat am 1. Nov. Begonnen. Einarbeitung wird durch CC begleitet. Dauer mehrere Monate. Die Führungsstruktur wird mit dem neuen Präsidenten umgesetzt. Die Einarbeitung der GL für die Geschäfte der Stiftung ist abgeschlossen. Der neue Präsident ist noch nicht im Amt. Die Führungsstruktur wurde noch nicht thematisiert. Ziel teilweise erreicht. Der neue Präsident ist im Amt. Die Zusammensetzung des Stiftungsrats wurde an zwei Sitzungen thematisiert. 2. Präsidium und Vizepräsidium der Stiftung sind besetzt. Bis Ende Jahr kann das Präsidium a.i. und das Vizepräsidium fest besetzt werden. Für das Präsidium besteht eine Kandidatur. Kontakt zum Kandidaten und Einladung auf Frühjahrssitzung. Per September haben die Vizepräsidentin und drei Mitglieder des Stiftungsrats (u.a. Präsident a.i.) die Stiftung verlassen oder den Rücktritt angekündigt. Die Zusammensetzung des Stiftungsrats ist in Diskussion. Ziel erreicht. Das Amt des Präsidenten und Vizepräsidenten sind für 2018 besetzt. 3. Die finanzielle Basis der Stiftung ist sichergestellt. Im Moment sind keine finanziellen Reserven für Investitionen vorhanden. Einmaliges Fundraising zur Schaffung einer finanziellen Basis. Es wurden eine Finance Task Force eingesetzt, eine Finanzplanung über drei Jahre erstellt und Massnahmen formuliert. Zudem wurde ein Spendenreglement ist erstellt. Ohne zusätzliche Gelder wird die Erarbeitung einer soliden Basis mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Ziel nicht erreicht. 4. Eine Kostenanalyse zeigt auf, wie die unterschiedlichen Geschäftsfelder zum Erfolg beitragen. Die Kosten der Geschäftsstelle können nicht verursachergerecht zugeteilt werden. Einführung einer Leistungserfassung in der Geschäftsstelle und einer Kostenrechnung. Die Leistungserfassung wurde per eingeführt. Eine erste Auswertung ist auf Ende 2017 geplant. Ziel teilweise erreicht. Die Leistungserfassung wurde per eingeführt. Die detaillierte Analyse der Geschäftsfelder konnte noch nicht vorgenommen werden. 5. Die Prozesse (SOP) werden möglichst vereinheit- Es besteht ein detailliertes und umfassendes Organi- Überprüfung und Vereinheitlichung der Es wurde eine neue Software zur Prozesssteuerung eingeführt. Einherge- Ziel teilweise erreicht. Die Harmonisierung und Standardisierung Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 15 von 18

16 Nr. Ziel Status Was bleibt zu tun Stand der Arbeiten per Evaluation per 1. Dezember 2017 licht und vereinfacht. sationshandbuch aus Prozesse. IT- Unterstützung evaluieren. hend werden die Prozesse vereinheitlich. Dieser Prozess wird noch mehrere Monate dauern. der Prozesse in Zusammenarbeit mit den Leitenden Auditoren und den Vertragspartnern ist im Gang. 6. Die geltenden Tarife werden überprüft und bei Vertragserneuerung den Kosten angepasst. Abgleich mit 4. Bei Neuverhandlungen wird eine Pauschale für die Geschäftsstelle geltend gemacht. Das Umfeld für Preiserhöhungen ist ungünstig. Ziel teilweise erreicht. Bei neuen Geschäftsfeldern wurde der Preis angepasst. Bei bestehenden wurde die Anpassung teilweise angekündigt. 7. Ein Marketingkonzept zeigt auf, was der Mehrwert von SanaCERT ist und wie zielgerichtet potenzielle Kunden gewonnen werden können. Es besteht eine SWOT- Analyse Erstellen eines Marketing-Konzepts Vorerst wird mit punktuellen Verbesserungen am einheitlichen Erscheinungsbild mit Logo gearbeitet. Das Erstellen eines umfassendes Marketing-Konzept wird verschoben. Ziel nicht erreicht. Es fehlen die Ressourcen. 8. Es werden neue Kunden im Kerngeschäft akquiriert. Bis anhin wurde kein aktives Marketing betrieben. Aktiv akquirieren von LZ-Einrichtungen. Im Spitalbereich Potenzial in der Romandie abklären. Zurzeit keine Ressourcen vorhanden Ziel nicht erreicht. Im Bereich LZ konnte eine Offerte gestellt werden. Ein Kunde hat sich angemeldet, aber das Audit auf 2019 verschoben. 9. Eine Kombination von EFQM/ISO und SanaCERT ist geprüft. Es besteht ein Vergleichsbericht von fmi zu EFQM und SanaCERT Weitere Abklärung. Das Thema wird in der Standardkommission am Rand behandelt. Keine Ressourcen. Ziel nicht erreicht. Es fehlen die Ressourcen. 10. Die Anforderungen der SAS sind erfüllt. Re-Zertifizierung im Die Norm : 11 ist auf :2015 umzustellen. am 20. April findet ein Überwachungsaudit statt. Mit aktueller Checkliste Audit vorbereiten. Die Akkreditierung wurde erreicht. Die Nacharbeiten, die bis zum Herbst 18 zu erledigen sind, sind im Gang. Ziel erreicht. Erfolgreiche Akkreditierung für 17021: Die interne Qualitätssicherung ist mit Kennzahlen und Indikatoren überprüft. Allfällig notwendige Letztes internes Audit fand im 2015 statt. Internes Audit für 2. Hälfte 2017 planen. Das interne Audit findet am 26. September statt. Ziel erreicht. Das Audit hat am 26. September stattgefunden. Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 16 von 18

17 Nr. Ziel Status Was bleibt zu tun Massnahmen sind umgesetzt. Stand der Arbeiten per Evaluation per 1. Dezember Eine genügende Zahl gut qualifizierter Leitender Auditoren, Auditorinnen und Peers stehen zur Verfügung Ein Mangel an Leitenden Auditoren ist für den Spitalbereich absehbar. Für Palliative Care (Jean- Pierre Wolff), UNICEF (Peter Ueberschlag, Judith Bühler), Langzeitbereich (Urs Röthlisberger) stehen genügend qualifizierte Personen zur Verfügung. Zurzeit stehen in allen Bereichen genügend Peers zur Verfügung. Präsident in Spe und GL zu leitenden Auditoren ausbilden. M. Mylaeus steht am 12. Sept. zur Wahl. Zwei weitere Kandidaten werden vorbereitet. Eine Arzt/Ärztin, bilingue und nicht aus der Ostschweiz wird noch gesucht. Für alle Bereiche, insbesondere aber für die Pflege und die Medizin werden 1-2 neue Peers benötigt. Daneben werden dringend Peers für UNICEF gesucht. Ziel erreicht. Die GL ist als Leitende Auditorin ausgebildet. Der Einstieg einer bereits ausgebildeten Person als Leitende Auditorin ist per Mitte 2018 geplant. Die Person ist zudem zweisprachig d/f. 13. Neuer Auftrag für HMS Auditierung ist umgesetzt. Die Kompetenzen der Viszeralchirurige und die sprachlichen Kompetenzen können mit den bestehenden Peers nicht vollständig abgedeckt werden. Suche nach geeigneten Peers. Sicherstellen der Übersetzung in die drei Landessprachen. Der Auftrag kommt erst nächstes Jahr. Ziel teilweise erreicht. Die Audits starten im Der Auftrag kommt erst nächstes Jahr. Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 17 von 18

18 7.3 Anhang 3: Indikatoren des internen Qualitätsmanagements, Auswertung für das Jahr Erhebung: Nummer Qualitätskriterium: Indikator, Kennzahl Sollwert Istwert 2017 Massnahmen Messintervall 1) Zahl der Rekurse auf Entscheide der Zertifizierungskommission bezüglich Antrag auf Zertifizierung Jahr 2) Zahl der behandelten Beschwerden 1) Jahr 3) Anteil der aktiven Peers, die im Jahr 2017 eine Peer-Schulung besucht haben (in Prozent) > 80 % 18 von 39 Peers 46 % haben im 2016 eine Schulung besucht 1 Jahr 4) Anteil der Re-Zertifizierungs-Audits, an denen mindestens 2 von 3 Peers die Einrichtung noch nicht kennen (in Prozent) 90 % Bei allen 6 Re-Zertifizierungen erreicht. 100 % erfüllt 1 Jahr 5a) Erst- und Re-Zertifizierungsaudit Berichtsentwurf mit Antrag zur Zertifizierung bei der auditierten Einrichtung < 40 Tage Mittelwert (Tage) 28 (Bereich: 11-57) In 1 von 6 Audits nicht erreicht 1 Jahr 5b) Überwachungsaudit Berichtsentwurf mit Antrag zur Zertifizierung bei der auditierten Einrichtung < 30 Tage Mittelwert (Tage) 23 (Bereich: 14-29) In 1 von 12 Audits nicht erreicht 1 Jahr 6a) Erst- und Re-Zertifizierungsaudit Zeitintervall in Tagen zwischen Audit und Entscheid der Zertifizierungskommission < 90 Tage Mittelwert (Tage) 67 (Bereich: ) In 1 von 7 Audits nicht erreicht 1 Jahr 6b) Überwachungsaudit Zeitintervall in Tagen zwischen Audit und Entscheid der Zertifizierungskommission < 60 Tage Mittelwert (Tage) 70 (Bereich: In 2 von 12 Audits nicht erreicht 1 Jahr 7) Revision der Qualitätsstandards: Anzahl der Standards deren letzte Evaluation oder Revision > 5 Jahre zurückliegt 0 Standards akut: 13 von 25 Standards Langzeit: 0 1 Jahr 1 Vgl Spezialreglement über den Umgang mit Beschwerden vom 3. Dezember 2012 für die Definition von Beschwerden 2 Verzögerung durch Spital Autor: Mylaeus / Kästli Fassung vom 12. Dezember 2017 Seite 18 von 18