Influenza-Lage

Influenza-Lage 20.11.2009 Zum raschen Überblick wird erst kurz die Lage dargestellt. Mehr Informationen, auch zur Impfung (letzte Seite,) können dem Anhang entnommen werden. ILI = Influenza-like illness = grippeähnlichen Krankheiten; ARE = akute respiratorische (Atemwegs-) Erkrankungen; AGI = Arbeitsgemeinschaft Influenza des Robert Koch-Instituts (RKI); KW = Kalenderwoche Die Influenzaaktivität ist im Landkreis Garmisch-Partenkirchen in zweiter Woche rückläufig, d.h. die Grippewelle ebbt ab. Dies dürfte auch in Bayern der Fall sein (der AGI-Bericht für die laufende Woche 47 erscheint nächsten Mittwoch). Auf Bundesebene ist sie in KW 46 noch in vollem Gange. Insgesamt zeigt sich dort ein Anstieg des ARE-Praxisindexes und der Influenzavirusnachweisrate. In der Regel verläuft eine Grippewelle über 8 Wochen. Deshalb wird die derzeitige Welle, die in Garmisch und Bayern in KW 42 begann und ihren Höhepunkt in KW 45 (also den Herbstferien) erreichte, voraussichtlich bis KW 49 (Anfang Dezember) wieder abklingen (im übrigen Deutschland zwei Wochen später). Wenn wir Glück haben, war es das für diese Saison. Wenn wir Pech haben, entwickelt sich im Neuen Jahr noch die normale Grippewelle, was aber unwahrscheinlich ist, da die üblichen saisonalen Erreger durch die neuen verdrängt wurden. Normalerweise zirkulieren Influenza-Viren unterschwellig in der Bevölkerung, bis mit einer Zunahme der Ansteckungen und Überträger die epidemische Schwelle überschritten wird und die Grippewelle beginnt. Diese klingt wieder ab, wenn immer weniger Leute angesteckt werden können, weil der Rest durch die durchgemachte Erkrankung, eine Impfung oder ein gutes Immunsystem geschützt bzw. aus sonstigen Gründen nicht empfänglich ist. Eine 2. Pandemiewelle in ein paar Monaten kann nicht ausgeschlossen werden. ARE-Aktivität in Deutschland in der 46. KW Vorwoche Vorjahr

Bayern: Bayern geht Deutschland voran (übrigens schon seit der Einschleppung im April). Die Aktivität der akuten respiratorischen Erkrankungen (ARE) liegt in der 46. Kalenderwoche (KW) über den jahreszeitlich zu erwartenden Werten. Bei einem Praxisindex von 115 für die ARE-Hintergrund-Aktivität ist der Wert für Deutschland mit 183 (Vorwoche 159; also jetzt angestiegen) und für Bayern mit 192 (Vorwoche 225; also jetzt rückläufig) stark erhöht. Zum Vergleich die 8-Wochen-Werte für Bayern aus der letzten (schweren) saisonalen Grippewelle Anfang dieses Jahres 2009 (KW 1 bis 8): 188 148 200 249 247 225 210 204. Bei deutlicher Viruszirkulation ist seit 5 Wochen eine zusätzliche Krankheitslast durch die Neue Influenza A/H1N1 auf Bevölkerungsebene nachweisbar. Die Rate der Virusnachweise in den Sentinelproben stieg von 40 über 48 auf 51 %. A) ARE-Praxisindex in Bayern mit Vergleich zu den Vorjahren B) Zum Vergleich ARE-Praxisindex in Deutschland (späterer Anstieg) Garmisch: Die Influenzaaktivität ist im Landkreis Garmisch-Partenkirchen in zweiter Woche rückläufig, d.h. die Grippewelle ebbt ab. In der Regel verläuft sie über 8 Wochen. Da sie im Landkreis in der 42. Kalenderwoche (KW) begonnen hat, gehen wir davon aus, dass sie in den nächsten Wochen bis KW 49 (Anfang Dezember) wieder ganz abklingen wird. In der bundesweiten Influenzaüberwachung (http://www.influenza.rki.de/ ) zeigt sich beim ARE-Praxisindex für Bayern ein Anstieg ab der 42. KW, der sich in der 45. KW (Herbstferien) abgeflacht hat und in der 46. KW schon wieder etwas gefallen ist (140 172 192 225 192; siehe Graphik A).

Aus unserer örtlichen Surveillance gibt es folgende weitere Indikatoren (in Klammern die Einschränkungen): Die Anzahl der gemeldeten positiven Abstrichbefunde ist seit KW 46 stark rückläufig (von 89 über 38 auf 19; siehe Graphik C; dies kann natürlich auch darauf zurückzuführen sein, dass die Ärzte bei der hohen Diagnosewahrscheinlichkeit zunehmend auf Abstriche verzichten). Die täglichen Anfragen beim Gesundheitsamt sind von 30 über 15 auf 5 zurückgegangen. Die Krankenfehlquote in den befragten Betrieben liegt bei den üblichen 4 %. In der Vorwoche betrug sie 5 %, davor 8 %. Die Krankenfehlquote in unseren Schulen beträgt derzeit 2 %. In der Vorwoche war sie mit 4 % halb so hoch als vor den Herbstferien mit 8 % (dies ist aber ein bereits bekanntes Phänomen und verdeutlicht den Wert von Schulschließungen, welche bei dem jetzigen milden Verlauf allerdings nicht angezeigt sind). Die Fehlquote in den Kindergärten weist eine Spanne von 1,2 bis 20 % auf (im Schnitt 9,5 % gegenüber 10 % in den Vorwochen). (Die gegenüber den Schulen höhere Fehlquote kann auf verschiedenen Ursachen beruhen: Engere Kontakte, höhere Empfänglichkeit, geringere Besuchsverbindlichkeit, Vorsorgemaßnahme). Aus dem Anteil von Patienten mit grippalen Krankheitszeichen in Arztpraxen lässt sich kein klares Bild gewinnen, da dieser zu verschieden ist (10 bis 80 %, im Mittel 45 % gegenüber 50 % in der Vorwoche). Die Tendenz ist mehrheitlich fallend. Je die Hälfte der befragten Apotheken gab an, dass die Nachfrage nach Grippemitteln gleich oder niedriger sei als in der Vorwoche. In den Krankenhäusern wurden nur einzelne Patienten wegen Influenza behandelt. In den befragten Altenheimen befinden sich derzeit keine grippekranken Heimbewohner (dies unterstreicht die Beobachtung, dass hauptsächlich Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene von der Neuen Influenza betroffen sind). Insgesamt verläuft die "Schweinegrippe" verglichen mit der saisonalen Grippe weiter mild. Während Fieber mit Husten derzeit recht eindeutig für eine Diagnose sind, möchten wir daran erinnern, dass auch Erkältungskranke ohne Fieber und Kontaktpersonen ohne Krankheitszeichen durchaus Virus(über)träger sein können. Deshalb sollten besonders gefährdete Personen (Chronisch Kranke, Schwangere) weiterhin ihre Kontakte auf das Nötigste beschränken und insbesondere Menschenansammlungen meiden. Da bei dem milden Verlauf nicht jeder Erkrankte einen Arzt aufsucht und nicht bei jedem ein Abstrich genommen wird, gehen wir davon aus, dass sich bei 250 gemeldeten positiven Befunden wesentlich mehr Landkreisbürger infiziert haben. (Als Faustregel gilt: ein Drittel der Infizierten hat Fieber, ein Drittel einen milden Verlauf und ein Drittel keinerlei Krankheitszeichen!). Diese sind aber nach Genesung nicht mehr ansteckend und für die Zukunft immun. Dies als Trost, falls es eine weitere Welle gibt (der Rest kann sich nach und nach impfen lassen - siehe letzte Seite).

C) Wöchentliche IfSG-Meldezahlen im Landkreis Garmisch-Partenkirchen 2009 D) Zum Vergleich wöchentliche IfSG-Meldezahlen in Bayern Vergleich der vergangenen Influenzasaisons: Auf der folgenden Graphik E) werden Ablauf und Ausmaß in Deutschland bildlich dargestellt. Wie deutlich zu erkennen ist, folgte einer ausgeprägten Influenzasaison (2004/2005, 2006/2007, 2008/2009; Grippe-Epidemie ; ca. 15% Infizierte) jeweils eine sehr milde (2005/2006, 2007/2008; ca. 5 % Infizierte). Die jetzige Pandemiewelle der Saison 2009/2010 liegt vom Schweregrad her etwa in der Mitte (zu erwarten sind ca. 10 % Infizierte). Die Saison 2004/2005 begann in Südost-Bayern, wo sie dementsprechend (nach etwa 4 Wochen) auch früher zurück ging. Gleiches gilt in der Saison 2008/2009 für Nordrhein-Westfalen. Ähnliches ist für die jetzige Pandemiewelle wiederum für Bayern zu erwarten.

Welt: Die Entwicklung lässt sich neben der eingangs genannten Influenza-Surveillance auch anhand der wöchentlichen Todesfälle verfolgen, die als Spitze des Eisbergs leichter zu erfassen sind als Massenerkrankungen. Auf der Südhalbkugel ist die dortige Winter-Influenzasaison (während unseres Sommers) abgeschlossen. In Europa zeigt sich in den letzten Wochen eine kontinuierliche Zunahme. Die folgenden kumulierten Zahlen geben keinen Überblick über das aktuelle Geschehen, sondern nur über die Verteilung der Todesfälle in der Welt (in Klammern Todesfälle pro 1 Million Einwohner). Bislang starben in der Welt mindestens 7.431 Menschen an der Neuen Grippe. Darunter Brasilien 1.368 (7,01), USA 1.123 (3,68), Argentinien 600 (14,96), Indien 534 (0,46), Mexiko 520 (4,73), Australien 189 (8,83), Thailand 185 (2,88), Kanada 198 (5,93), Europa 636, darunter UK 215 (3,55), Spanien 115 (2,46), Frankreich 76 (1,22), Italien 62 (1,03), Niederlande 22 (1,33) und Deutschland 27 (0,33). Anhand der Übersterblichkeit im Winter schätzt man die jährlichen Sterbefälle an der saisonalen Grippe in Deutschland je nach Schwere auf 5.000 bis 15.000 (in der sehr schweren Grippe-Saison 1995/1996 sogar 30.000). Diese bleiben jedoch weitgehend verborgen und berühren die Bevölkerung allgemein kaum (bis auf die trauernden Hinterbliebenen), während jetzt jeder einzelne tragische Todesfall wegen der Neuen Influenza durch die Medien geht. Angesichts des individuellen Leides der Betroffenen fällt folgende Aussage nicht leicht: Möglicherweise hat die Schweinegrippe 5.000 Bürgern in Deutschland den üblichen Tod an saisonaler Grippe erspart (in den USA schätzt man 3.600 statt sonst 36.000 Influenzatote). Mögliche Gründe: 1. Der neue Virusstamm hat die saisonalen Stämme zu 99 bis 100 % verdrängt. 2. Sein Erbgut weist weniger krankmachende Eigenschaften auf. 3. An der saisonalen Grippe sterben hauptsächlich alte Menschen. An der Neuen Influenza stecken sich vorwiegend junge Menschen an, die die Krankheit besser wegstecken. Wenn wesentlich weniger Senioren erkranken, sterben auch wesentlich weniger. Mögliche Einschränkungen dieser Aussage: 1. Die saisonale Influenza kommt doch noch im Frühjahr 2010. 2. In vier bis sechs Monaten kommt evtl. eine zweite schwerere Pandemiewelle. 3. Die spätere Auswertung der Sterbezahlen ergibt eine Übersterblichkeit für diesen November, die auf die Schweinegrippe zurückzuführen wäre. F) Sterbefälle an Neuer Influenza in Europa

G) ILI-Rate in England mit Vergleich zu früheren Jahren: Wie man sieht, ist dort im Juli 2009 (KW 29/30) anders als in Deutschland deutlich eine erste Pandemiewelle (je 100.000 Kranke/Spitzen-Woche) abgelaufen. Die zweite Welle ist kleiner, weil die Kranken der 1. Welle geschützt sind. H) ILI-Rate in den USA mit Vergleich zu den Vorjahren: Der jetzige (zweite) Welle begann deutlich früher und ist deutlich höher als in den normalen Influenzasaisons 2006/2007, 2007/2008 und 2008/2009. Man beachte die erste (kleinere) Pandemiewelle Ende April 2009 in KW 17. I) ILI-Rate in Australien mit Vergleich zu den Vorjahren Die Pandemiewelle mit dem neuen Virus (die in den dortigen Winter = unseren Sommer fiel) war nicht schlimmer als die vorherigen saisonalen Grippewellen.

Zur Influenza-Überwachung In den Anfängen einer Influenza-Pandemie ist deren Ausbreitung über die zahlenmäßige Erfassung von Virusnachweisen in Nasen-Rachen-Abstrichen zu verfolgen. Bei sehr großen Erkrankungszahlen ist dieses Verfahren weder sinnvoll noch praktikabel. In diesem Fall können Ausmaß und Verlauf im Rahmen der üblichen Influenza-Surveillance (Überwachung der saisonalen Grippe, z.b. AGI, InfluNet, FluWatch) beobachtet werden. Dabei meldet ein repräsentatives Netzwerk von praktischen Ärzten laufend den Anteil an Patienten mit grippeähnlichen Krankheiten (ILI = Influenza-like Illness). Damit kann die zeitliche und räumliche Entwicklung samt Altersverteilung sogar innerhalb eines Landes oder in einzelnen Regionen dargestellt werden. Zusätzlich wird über stichprobenartige Untersuchungen der Anteil von Virusnachweisen samt Subtypen bestimmt. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn wie zuletzt auf der Südhalbkugel saisonale Wintergrippe und Influenza-Pandemie zusammentreffen. Dabei hat sich gezeigt, dass das neue Virus wie jetzt auch bei uns - zum dominierenden Stamm wurde. In der Regel geht ein prozentualer Anstieg des Virusnachweises im Untersuchungsgut mit einem Anstieg der Erkrankungszahlen einher. Meist wird die ILI-Rate auf 100.000 Einwohner bezogen, in manchen Ländern auf 1.000 bzw. 100 Patientenkontakte. In Deutschland werden stattdessen akute respiratorische Erkrankungen (ARE) über einen speziellen Praxis-Index erfasst. Aus diesen Gründen sind die einzelnen Zahlen und Raten manchmal nicht direkt vergleichbar, wohl aber die graphischen Darstellungen in Form von Verlaufskurven. Insbesondere kann man sehen, ob und wann überhaupt eine so genannte Pandemiewelle aufgetreten ist (z.b. in Deutschland im Sommer nicht), ob und wann diese bereits wieder abgeklungen ist (z.b. in England im Juli) und ob sich ggf. eine erste oder weitere Pandemiewelle gerade entwickelt. Diese wöchentliche Erfassung von Krankheitsraten gibt natürlich einen realistischeren Überblick über das Geschehen auf Bevölkerungsebene als das Addieren von Virusnachweisen allein, da deren Zahlen abhängig sind von den jeweiligen Empfehlungen und Entscheidungen, ob und wann man Abstriche entnimmt. Die tatsächlichen Erkrankungszahlen liegen viel höher als die Meldezahlen, da viele Kranke keinen Arzt aufsuchen. Aus den ILI-Raten in Verbindung mit den prozentualen Virusnachweisen wurden in Spanien für die letzte Woche 155.000 Neuerkrankungen an A/H1N1 2009 abgeschätzt (Vorwoche 145.000), England 53.000 (64.000) und Frankreich 401.000 (362.000) (hier Arztbesuche). Die Ukraine meldete insgesamt 1,25 Millionen ARE-Patienten, darunter 239 Todesfälle. Diese müssen aber nicht alle an der Neuen Grippe erkrankt sein. In den USA schätzt man 22 (14 bis 34) Millionen Erkrankte (7,2 % der Bevölkerung) sowie 3.900 (2.500 bis 6.100) Todesfälle von April bis 17. Oktober 2009. Am Ende werden sich wohl wie schon in Neuseeland etwa 11 % der Bevölkerung mit dem neuen Pandemievirus angesteckt haben. Dies liegt im Bereich der üblichen Infektionsraten der normalen saisonalen Influenza von 5 bis 15 %. Warum sollte es bei uns anders sein?

Zur Impfung gegen die Neue Influenza Frage an den Amtsarzt: Lassen Sie sich impfen? Wenn ja, mit welchem Impfstoff? Empfehlen Sie Ihrer Familie eine Impfung? Was ist mit Schwangeren? Antwort: 1. Die verschiedenen Impfstoffe sind mir egal, eine Zulassung erhält ja nur, wer nach allen verfügbaren Informationen unbedenklich ist. Man hat die Adjuvantien ("Verstärker") eingeführt, um den Virusanteil geringer zu halten. D.h. früher gab es bei den saisonalen Grippeimpfungen bei inaktivierten Ganzvirusimpfstoffen mehr Reaktionen wie Fieber und Fieberkrämpfe, so dass manche auf Spalt- bzw. Untereinheiten umstellten. Der im Jahr 2000 zugelassene saisonale Grippeimpfstoff Fluad enthält z.b. ein Adjuvans (übrigens auch der HPV-Impfstoff Cervarix). Die Verstärker sollen mehr lokale Reaktionen (Schwellung, Schmerzen) hervorrufen, aber die sind in der Regel nach drei Tagen vorbei. Pandemieimpfstoffe ohne Verstärker enthalten 7,5 µg (Celvapan), mit Verstärker 3,75 µg (Pandemrix) Virusantigen (deshalb braucht man ja bei der geringeren Virusmenge Verstärker, um eine ausreichende Immunantwort hervorzurufen; außerdem soll dies zu einer Kreuzimmunität gegen ein verändertes Pandemievirus beitragen). Studien an Schwangeren gibt es natürlich bei allen neuen Pandemieimpfstoffen verständlicherweise nicht, wohl aber Erfahrungen aus früheren Grippeimpfungen (mit Impfstoffen ohne Verstärker). Deshalb empfiehlt die STIKO, Schwangere mit einem nicht-adjuvantierten Spaltimpfstoff zu impfen. Dieser CSL H1N1-Impfstoff der Firma CSL Biotherapie wird als Einzeldosis-Impfstoff Ende November zugelassen und dann ab Dezember verfügbar sein. 2. Jede vermeidbare schwere Erkrankung bis hin zum Todesfall ist eine zuviel. Deshalb sollten alle das Impfangebot annehmen. Wenn sich jetzt alle gleichzeitig impfen ließen (was leider mangels Impfbereitschaft, Impfstoff und Impflogistik nicht möglich ist), wäre eine Pandemie (samt weiteren Wellen) bei uns in zwei Wochen (dann Impfschutz) kein Thema mehr. 3. Ich habe mich mit Pandemrix (und gleichzeitig mit einem Impfstoff gegen die saisonale Influenza) impfen lassen, a) wegen Vorbildcharakter als Amtsarzt, b) um meine Umgebung nicht zu gefährden, c) um nicht in der Arbeit auszufallen und d) um meine Ruhe zu haben, falls doch noch wider Erwarten eine weitere schwerere Pandemiewelle kommt. 4. Wegen d) empfehle ich meiner Familie die Impfung (meine Frau ist leider trotz Impfung eine Woche später erkrankt, weil ein ausreichender Impfschutz erst nach 10 bis 14 Tagen aufgebaut ist.). Dies gilt insbesondere für meine Töchter, falls die mal schwanger werden wollen (Schwangere haben durch die Erkrankung ein deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko). Natürlich kann man als Gesunder abwarten, ob die Neue Grippe weiter mild verläuft und die Krankheitswoche mit drei bis vier Fiebertagen durchmachen aber warum sollte man das Risiko eines gefährlichen Verlaufs eingehen? Falls doch noch in vier bis sechs Monaten eine zweite schwerere, tödlichere Pandemiewelle durchs Land rollen sollte, könnte es Probleme geben, sich erst dann impfen zu lassen (Panik-Ansturm; Impfung in eine mögliche Inkubation hinein, d.h. man hat sich schon angesteckt; ausreichender Impfschutz erst nach 10 bis 14 Tagen). Zusammengestellt von Dr. Volker Juds (www.juds.de), Gesundheitsamt Garmisch (www.gesundheitsamt.de). Quellen: www.who.int (Welt), www.euroflu.org (EU) und nationale Influenzaseiten wie www.influenza.rki.de (D), www.invs.sante.fr (F), www.msc.es (E), www.hpa.org.uk (United Kingdom), www.cdc.gov/h1n1flu (USA)