Pädiatrix Heft 8 / 2007 Intersexualität
Quelle: www.gorgworld.com von Luise Dorff Frischgebackene Eltern, die das Geschlecht des Kindes noch nicht kennen, wollen es sofort wissen: Junge oder Mädchen? In manchen Fällen bleibt die Hebamme die Antwort schuldig. Wird ein Kind mit nicht eindeutigen Genitalien geboren, bricht für viele Eltern eine Welt zusammen. Die ersten Kontakte mit Ärzten sind dabei von entscheidender Bedeutung. Begriffe wie Zwitter, Pseudohermaphroditismus, testikuläre Feminisierung sind historisch und sollten nicht mehr verwendet werden. Erwachsene Betroffene sowie Fachleute empfinden sie als ungenau oder gar diskriminierend. Wichtig ist, der Familie von Anfang an eine gute psychologische sowie medizinische Betreuung zukommen zu lassen durch ein multidisziplinäres Team an einem spezialisierten Zentrum [1]. Neue Nomenklatur Allgemein sprach man bisher meist von Intersexualität doch damit ist es wohl bald aus: Auf der internationalen Konsensuskonferenz der endokrinologischen Fachgesellschaften ESPE/LWPES (European Society for Pediatric Endocrinology / Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society) in Chicago 2005 wurde u.a. eine neue Nomenklatur und damit eine neue Klassifikation beschlossen (Tabelle 1). Nun soll von disorders of sex development (), zu Deutsch von Störungen der Geschlechtsentwicklung die Rede sein. Dieser Begriff stellt die Ursachen statt den Phänotyp in den Vordergrund und umfasst die gesamte Bandbreite chromosomaler und monogen vererbter, z.t. hormonell bedingter Störungen. Neu ist, dass Syndrome aufgrund numerischer Chromosomenaberrationen, wie das Turner-Syndrom, mit unter den Begriff gefasst werden. Grundlage der neuen Klassifikation ist der Karyotyp [2]. Leitlinien in Arbeit Dr. Lutz Wünsch ist Kinderchirurg in einem auf spezialisierten Team an der Universitätskinderklinik Lübeck: Für viele Behandlungsempfehlungen bei liegen keine gesicherten Daten vor, die auch deshalb nicht beschafft werden konnten, weil es keine einheitlichen Definitionen dieser Krankheitsbilder gab. So ist die neue Nomenklatur ein erster Schritt in Richtung evidenzbasierte Leitlinien, die die Zunft ungeduldig erwartet. Mitglieder der Arbeitsgruppe in der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Endokrinologie (APE) erarbeiteten jüngst Leitlinien für die Diagnostik von bei Neugeborenen.
19 Fakten: (disorders of sex development) Definition: angeborene Diskrepanz zwischen chromosomalem, gonadalem und anatomischem Geschlecht betrifft eine von 4500 Geburten, also etwa 150 Kinder pro Jahr in Deutschland, wo insgesamt ca. 8000 bis 10 000 Betroffene leben [2]. Die meisten Betroffenen haben mit sechs Monaten noch keine genaue Diagnose. Die häufigsten Diagnosen sind AGS mit 46,XX-Karyotyp, Androgen-Insensitivitäts- Syndrom mit 46,XY-Karyotyp und Gonadendysgenesie. Im Gegensatz zu den bisherigen Empfehlungen werden die neuen Empfehlungen besser auf dem Boden größtmöglicher Evidenz basiert sein und die zwischenzeitlichen Entwicklungen auf dem Gebiet berücksichtigen, bemerkt Mitautor Prof. Paul-Martin Holterhus. Wie er engagieren sich viele Mitglieder dieser Arbeitsgruppe gleichzeitig im BMBF-Netzwerk Intersexualität, das sich schon lange aktiv für Leitlinien einsetzt. So entwickelte die Arbeitsgruppe Medizinethik des Netzwerkes unter Prof. Claudia Wiesemann, Göttingen, ethische Grundsätze und Empfehlungen zum therapeutischen Umgang mit, die bereits im Internet zugänglich sind [3]. Sie berücksichtigen die Ergebnisse der Konsensuskonferenz. Allerdings waren die ethischen und rechtlichen Grundsätze bisher nicht präzise und umfassend dargestellt worden. Das haben wir getan, erklärt Wiesemann. Studien laufen Wichtige Erkenntnisse soll eine große klinische Evaluationsstudie des Netzwerkes erbringen: Sie untersucht Behandlungsergebnisse, psychosexuelle Entwicklung und Lebensqualität bei mit medizinischem Schwerpunkt. Seit diesem Jahr ist die Studie auf Österreich und die Schweiz ausgeweitet. Etwa 400 Probanden davon knapp drei Viertel mit Familien werden voraussichtlich bis zum Schluss der Studie am Jahresende teilgenommen haben. Mit offiziellen Ergebnissen wird im nächsten Herbst gerechnet. Eine weitere Studie, die sich vor allem psychologischen und sozialen Aspekten widmet, wurde Mitte des Jahres beendet. Die Hamburger Forschergruppe Intersex um Prof. Hertha Richter-Appelt befragte gut 70 Erwachsene mit über ihre Erfahrungen und Zufriedenheit mit der Behandlung. Es zeichnet sich ab, dass sich die weiblich Zugewiesenen relativ schlecht mit dem femininen Geschlecht identifizieren. Besonders schwer fällt dies Patientinnen mit 5 -Reduktasemangel oder 17 -Hydroxysteroid- Dehydrogenase-Mangel (17 -HSD). Die Betroffenen fühlen sich deswegen jedoch nicht stärker maskulin oder transgender [4]. Wann eingreifen? Wird ein Kind mit geboren, bleibt heute anders als noch vor zehn Jahren empfohlen immer genügend Zeit, um Expertenrat einzuholen [5]. Dieser ist unbedingt nötig angesichts der unterschiedlichsten Ursachen von, die häufig in Verbindung mit Nebennierenrinden- Insuffizienz oder komplexen Fehlbildungen stehen. Heute ist akzeptiert, dass es Wochen dauern kann, bis mit Hilfe differenzierter Diagnostik eine Geschlechtszuweisung gefunden wird, die dem Kind am besten gerecht wird, berichtet Wünsch. Chirurgisch wird aus verschiedenen Gründen eingegriffen: Zur Unterstützung der Diagnostik kommt vor allem die Laparoskopie zum Einsatz. Kleine Strukturen, z. B. Stranggonaden, und andere Fehlbildungen wie ein Sinus urogenitalis mit Fusion von Vagina und Urethra können endoskopisch sehr genau erfasst werden [6]. Weitere invasive Eingriffe sind die Orchidopexie oder medizinisch notwendige sowie kosmetische Genitalkorrekturen. Diese Operationen beginnen bzw. führen wir zum Ende des ersten Lebensjahres durch, so Wünsch. Bei Personen mit Y-Chromosom besteht die Gefahr, dass Gonaden entarten können. Abhängig von der Diagnose kann eine Gonadektomie angezeigt sein. Am höchsten ist das Risiko mit bis zu 60 Prozent bei Gonadendysgenesie oder partiellem Androgen-Insensitivitäts-Syndrom (pais) mit intraabdominalen Gonaden. Geringe Gefahr besteht bei Ovotestis und komplettem AIS. Ebenfalls zu erwägen ist eine Gonadektomie, wenn gegengeschlechtliche Gonaden vorliegen und unerwünschte Hormonwirkungen in der Pubertät vermieden werden sollen [5]. Darüber, ob und wann das äußere Erscheinungsbild an das Zuweisungsgeschlecht an- Grundlage der neuen Klassifikation ist der Karyotyp.
20 Vor einem invasiven Eingriff kann bei 46,XY- -Patienten, die sensibel gegenüber einer Testosterontherapie sind, mit eben dieser das Peniswachstum stimuliert werden [8, 2]. Dies sollte einer Hypospadiekorrektur, ein häufiger Eingriff bei, vorausgehen. Die Neuanlage oder Verlängerung einer Harnröhre bringt heubisher neu Intersexualität männlicher Pseudohermaphroditismus, Untervirilisierung, Untermaskulinisierung bei 46,XY weiblicher Pseudohermaphroditismus, Übervirilisierung, Maskulinisierung bei 46,XX Störungen der Geschlechtsentwicklung () 46,XY- 46,XX- Tabelle 1: Vorschläge zur neuen Nomenklatur Quelle: [2] echter (wahrer) Hermaphroditismus XX-Mann, XX-Geschlechtsumkehr ovotestikuläre 46,XX testikuläre geglichen werden sollte, wird noch immer diskutiert. In den ethischen Grundsätzen wird unterstrichen, dass für die Entwicklung des Kindes dessen Unterstützung und Akzeptanz am wichtigsten ist und allenfalls an zweiter Stelle eine bestimmte körperliche Ausstattung steht [3]. Einige Betroffene fordern, Genitalkorrekturen erst vorzunehmen, wenn der Patient seine Zustimmung geben kann. Wünsch weist darauf hin, dass selbst das normale weibliche Genitale anatomisch stark variabel ist. Die Idee des Normalen muss vielleicht weiter gefasst werden. Einige Fehlbildungen seien jedoch so gravierend, dass sich ein Kind damit nicht altersgemäß entwickeln könne. Deshalb raten wir Eltern in einem solchen Fall zu geschlechtsangleichenden Operationen im Kleinkindalter, fügt Wünsch an. Im Konsensuspapier wird empfohlen, erst bei starker Virilisierung mit Pradergraden III-V einen Eingriff in Betracht zu ziehen, der möglichst mit notwendigen Korrekturen verbunden werden sollte [5]. In den ethischen Grundsätzen wird hervorgehoben, dass bei prognostisch unsicheren Maßnahmen den Eltern der Aufschub bis zur Entscheidungsreife des Kindes als erste Präferenz dargestellt werden muss. Ferner sollte der Patient altersgerecht und umfassend aufgeklärt sowie an Therapieentscheidungen beteiligt werden ( informed consent ). Dies gilt ebenso für Hormonsubstitutionen, die bei Hypogonadismus insbesondere zur Induktion und während der Pubertät durchgeführt werden [3, 5]. Weibliche Genitalkorrektur Die meisten Erfahrungen liegen für Patientinnen mit Adrenogenitalem Syndrom (AGS) vor. Die Methode der Wahl ist hierbei eine modifizierte Technik nach Fortunoff: Sie umfasst Klitoris-, Labien- und Introitusplastik. Zur Klitorisreduktion werden die Schwellkörper stark gekürzt und die Glans wird, wenn nötig, verkleinert, wobei das Nervengefäßbündel vollständig erhalten bleibt. Aus der Haut des Phallusschaftes werden kleine Labien gebildet. Schließlich wird aus einem umgekehrt V-förmigen Hautlappen des Dammes der Eingang zur Vagina geschaffen und, wenn nötig, gleich ein Sinus urogenitalis korrigiert [6]. Beim einzeitigen Verfahren wird im selben Schritt die Vagina vergrößert oder angelegt und zwar mit transplantierter Oberhaut oder Darmgewebe [5] und in neueren Ansätzen mit Gewebe des Peritoneums [7] oder des Sinus urogenitalis [8]. Jedoch folgt später sehr häufig eine Vaginalstenose. In der Adoleszenz wird der Patient erneut untersucht und ggf. die Scheide mit einer technisch weniger aufwendigen Vergrößerungsplastik erweitert, erläutert Wünsch. Langzeitverläufe zeigen gute kosmetische und funktionale Ergebnisse nach dieser Methode [6]. Befürworter des zweizeitigen Vorgehens bevorzugen eine wenn auch chirurgisch schwierigere Vaginoplastik mit Beginn der Pubertät und verweisen auf das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Männliche Genitalkorrektur
21 te deutlich bessere Ergebnisse als noch in den 1990er Jahren. Moderne Methoden erreichen, dass die Harnröhre auf der Penisspitze endet und der Penis gerade ist, stellt Wünsch fest. Darüber hinaus ist häufig auch eine Verlagerung von Hoden in das Skrotum sowie eine Korrektur der penoskrotalen Transposition notwendig. Die Lübecker bevorzugen eine Technik, bei der die genannten Korrekturen einzeitig erfolgen [6]. Doch auch hier gibt es Konzepte für zweizeitiges Vorgehen. Wünsch hebt hervor, dass in jedem Fall die konstruierte Harnröhre funktionell nicht an eine von der Natur ausgebildete herankommt. Schwachpunkte sind auch Schwellkörper und der Muskel im unteren Bereich, erklärt der Kinderchirurg. Hinweise auf können sein: bei kleinen Kindern: - schwere genitale Fehlbildung (z. B. kloakale Ekstrophie) - scheinbar weibliches Genitale mit vergrößerter Klitoris, Labiensynechie oder skrotalähnlichen Labien - scheinbar männliches Genitale mit bilateralem Hodenhochstand, Mikropenis, isolierte perineale Hypospadie oder milde Hypospadie mit Hodenhochstand - Familiengeschichte mit - Diskrepanz: Phänotyp pränataler Karyotyp bei älteren Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen: - vorher unerkannte genitale Auffälligkeit - Leistenbruch bei Mädchen/Frauen - verspätete oder unvollständige Pubertät - Virilisierung bei Mädchen/Frauen - primäre Amenorrhö - Brustentwicklung bei Jungen/ Männern - zähflüssige, z.t. zyklische Hämaturie bei Jungen/Männern (modifiziert nach [5]) Grundsätzlich ist ein kompletter Penisaufbau möglich, aber komplikationsreich. Dazu gibt es Erfahrungen bei Transsexuellen, jedoch nur Einzelfallberichte bei jungen -Patienten [8]. Wünsch begrüßt, dass aufgrund technischer Fortschritte vermehrt Patienten jetzt doch männlich zugewiesen und rekonstruiert werden, z. B. bei Gonadendysgenesie. Langzeiterfahrungen gibt es derzeit noch nicht, fügt er jedoch hinzu. Aktuelle Entwicklungen Interessante Forschungsansätze gibt es im Bereich Tissue Engineering, z.b. zum Aufbau von Schwellkörpergewebe. Für die Diagnostik stehen immer empfindlichere, leistungsfähigere Geräte zur Verfügung, die beispielsweise auch für Tests bei Neugeborenen geeignet sind. Das BMBF förderte für Forschungsprojekte des Netzwerkes Intersexualität vier Analysegroßgeräte zur RNA-, DNA- bzw. Hormonanalytik, darunter ein Tandem-Massenspektrometer (MS/MS). Entsprechende Leistungen werden über die Netzwerkgrenzen hinaus angeboten. Nicht mehr wegzudenken sind Gentests, die an die Stelle der Genitalhautbiopsie getreten sind, merkt Holterhus an. Tatsächlich spüren sie aber nur in etwa 20 Prozent der Fälle die Ursache auf [5]. In Zukunft könnte die genetische Diagnostik mit Hilfe der Chiptechnologie vereinfacht werden, ergänzt Holterhus. Dabei werden Expressionsmuster der etwa 400 Gene der Geschlechtsentwicklung gleichzeitig untersucht. Ziel ist es, irgendwann mit einer einzelnen Blutentnahme rascher als heute eine spezifische molekulare Diagnose bei zu erhalten. So könnte in Zukunft Betroffenen mit geholfen werden, die bislang keine endgültige Diagnose erhalten haben und das sind immerhin mehr als 50 Prozent. Für weitere Aufklärungsarbeit und Offenheit setzt sich die Arbeitsgruppe Medizinethik ein. Wiesemann erklärt: Die Betroffenen sollen einen Teil ihres Lebens zurückerhalten, der bisher medikalisiert und damit pathologisiert worden ist. Literatur 1. Thyen U et al.: Die Geburt eines Kindes mit uneindeutigen Genitalien Richtiges Management in einer kritischen Situation. Kinderärztl Prax. 2005; 76: 292-297 Gentests spüren nur in etwa 20 Prozent der Fälle die Ursache einer auf.
22 2. Hiort O: Störungen der Geschlechtsentwicklung: Konsequenzen der neuen Nomenklatur und Klassifikation. Ergebnisse der Chicago-Konsensus-Konferenz 2005. Z Sexualforsch. 2007; 20: 1-8 3. Wiesemann C et al.: Ethische Grundsätze und Empfehlungen zum therapeutischen Umgang mit Besonderheiten der Geschlechtsentwicklung ()/Intersexualität bei Kindern und Jugendlichen. Arbeitsgruppe Ethik im Netzwerk Intersexualität, Göttingen 2006; http://www.netzwerk-is.uk-sh.de/forumis/view topic.php?t=111&sid=a61a57185b59edfe308e7fec3d2f bdf8 4. Brinkmann L et al.: Geschlechtsidentität und psychische Belastungen von erwachsenen Personen mit Intersexualität. Ergebnisse der Hamburger Intersex- Studie. Z Sexualforsch. 2007; 20: 1 16 5. Hughes IA et al.: Consensus Statement on Management of Intersex Disorders. Arch Dis Child. 2006; 91(7): 554-563 6. Wünsch L, Leriche C: Kinderchirurgische Möglich- keiten bei Störungen der somatosexuellen Differenzierung. Kinderärztl Prax. 2005; 76(5): 299-302 7. Sircili MH et al.: Anatomical and functional outcomes of feminizing genitoplasty for ambiguous genitalia in patients with virilizing congenital adrenal hyperplasia. Clinics. 2006; 61(3): 209-214 8. Krege S: Grenzen und Möglichkeiten chirurgischer Eingriffe bei Störungen der sexuellen Differenzierung. Z Sexualforsch. 2007; 20: 113-120 Weitere Informationen Netzwerk Intersexualität: www.netzwerk-is.de Selbsthilfegruppen: www.ags-initiative.de www.xy-frauen.de www.swyer.de www.isna.org Anzeige U N I V E R S I T Ä T B AS E L Institut für Pflegewissenschaft NEO Société Suisse de Néonatologie Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie Società Svizzera di Neonatologia Swiss Society of Neonatology Konferenz SCHMERZMANAGEMENT BEI NEUGEBORENEN: INVESTITION IN DIE ZUKUNFT 24 Jan 2008 - Inselspital Bern - Schweiz K. J. S. Anand (USA) Die klinische Bedeutung von Schmerz bei Neu- & Frühgeborenen: Die Vulnerabilität des sich entwickelnden Gehirns C. Hermann (D) Frühe Schmerzerfahrung bei Neugeborenen & mögliche Folgen: Was ist die Evidenz? B. Stevens (CAN) Die Herausforderungen der Schmerzeinschätzung bei Neugeborenen C. Johnston (CAN) Schmerzmanagement bei Neugeborenen: Brücken zwischen Evidenz und Praxis P. Kleist (CH) Probleme beim off-lable Einsatz von Medikamenten: Was ist von der aktuellen Gesetzgebung zu erwarten? E. Cignacco (CH) Nicht-pharmakologische Interventionen zur Schmerzlinderung bei Neugeborenen: Eine Alternative zum pharmakologischen Ansatz? Experten-Diskussion: Ausrichtung der zukukünftigen neonatalen Schmerzforschung Informationen & Anmedlung: www.nursing.unibas.ch