-01- Anamnese-Fragebogen Vorname & Name Straße & Hausnummer PLZ & Ort Telefon Mobil Fax Geburtstag Geburtsort Geburtszeit Körpergröße & Gewicht Beruf Anzahl Geschwister Kind Nr. Beschwerden Unter welchen Beschwerden leiden Sie? Geben Sie den Zeitraum und die der Beschwerden auf einer Skala von 0 bis 10 an. Ordnen Sie Ihre Beschwerden bitte absteigend nach Wichtigkeit. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Praxis für moderne Heilkunde Singapurstraße 1 20457 Hamburg Telefon 0151.70 001177 praxis@patricia-burger.de www.patricia-burger.de Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank IBAN DE31 3006 0601 0001 2712 70 BIC DAAEDEDDXXX
-02- Welche Behandlungen haben Sie gegen die Beschwerden bereits bekommen? Wie viele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht? Wie war der Erfolg? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? Eine Erkrankung Kummer Trauer Schreck Operationen Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zurzeit ein? Was erwarten Sie von meiner Behandlung? Andere
-03- Krankengeschichte Chronologische Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben. Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern Mumps Röteln Keuchhusten Windpocken Scharlach Tetanus Kinderlähmung Malaria Salmonellose Ruhr Syphilis Pfeiffersches Drüsenfieber Gonorrhoe (Tripper) Tropenkrankheiten Tuberkulose Wurden diese oder andere Erkrankungen schon einmal mit Antibiotika behandelt? Falls ja, welche Antibiotika wurden eingesetzt? Haben Sie Narben von Operationen? Wo? Machen die Narben Beschwerden? (wetterfühlig, ziepen, wulstiges Gewebe, etc.)?
-04- Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? Krebs Tuberkulose Epilepsie Herzkrankheiten Schlaganfall Bluthochdruck Zuckerkrankheit Asthma Rheumatismus Steinkrankheiten Gicht Multiple Sklerose Schuppenflechte Allergien Neurodermitis Geisteskrankheiten Geschlechtskrankheiten Gefäßerkrankungen andere: Welche Impfungen haben Sie bekommen? Tuberkulose Polio Diphterie Tetanus HIB Keuchhusten Masern Mumps andere: Röteln Cholera Gelbfieber Hepatitis Pocken Grippe HPV Gab es Reaktionen auf die Impfungen? Wenn ja, welche (z.b.: Fieber, Krämpfe, Unruhe)? Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten? Wenn ja, wie häufig im hr? Schwitzen Sie leicht? An welchem Körperteil: Wie belastbar fühlen Sie sich? sehr mäßig gar nicht kalter Schweiß Allgemeine Symptome Mangelnde Konzentration Müdigkeit & Erschöpfung Verstärkte Reizbarkeit Ängste, Schuldgefühle, Konflikte Frieren Sie schnell? kalte Hände warmer Schweiß kalte Füße
-05- Emotionales Ernährung Haben Sie Existenzängste? Ängste allgemein? Wie viel Liter trinken Sie täglich? Liegen Beziehungskonflikte vor? Was trinken Sie? Empfinden Sie Ihren Beruf als belastend? Welche Nahrungsmittel essen Sie wie häufig? Waren Sie bereits in psychotherapeutischer Behandlung? nie selten 1x / Tag mehrmals / Tag Haben Sie das Gefühl, gebraucht zu werden? Milchprodukte Süßigkeiten Weißmehlprodukte Kuchen Eier Zucker Fleisch Fisch Gemüse Obst Nüsse Führen Sie regelmäßige Freizeitaktivitäten durch? Auf welche Lebnsmittel können Sie nur schwer verzichten? Liegen Schlafstörungen vor? Können Sie sich an Ihre Träume erinnern? Fühlen Sie sich dem Leben gewachsen? Können Sie NEIN sagen? Haben Sie Nahrungsmittel-Allergien? Haben Sie oft Schuldgefühle? Leben Sie nach speziellen Ernährungsrichtlinien? Wenn ja, welche?
-06- Lebensweise Treiben Sie Sport? Kopf Ist Ihr Schlaf- und Arbeitsplatz baubiologisch untersucht worden? (Elektrosmog, Geopathie, Umwelttoxine) Wie ist Ihre Wohnung beschaffen? Funkmasten in der Nähe Überlandleitung/Bahnstrom in der Nähe Bäche, Flüsse in der Nähe Schimmelpilzbelastung Antiquitäten/Holzschutzmittel Teppichböden Mikrowelle Wie ist Ihr Schlafplatz eingerichtet? schnurlose Telefone / Internet elektrische Geräte im Standby-Modus Wasserbett eingebauter elektrischer Motor Leiden Sie unter Kopfschmerzen? häufig selten nie Stirn-AugenSchläfenregion Hinterhauptregion morgens abends halbig links / rechts doppelig wandernd von links nach rechts rechts nach links Auslöser der Kopfschmerzen: Wie ist Ihr Schlaf? Schlaflosigkeit häufiges Erwachen, um wie viel Uhr: Was verbessert: nächtliches Wasserlassen. Wie oft: Einschlafprobleme Durchschlafprobleme Unruhe in den Beinen Sprechen im Schlaf Nachtschweiß heiße Füße Zähneknirschen lebhafte Träume Was verschlechtert: Haare Haarausfall kreisrund vereinzelt wann: Augen Bindehautentzündung kurzsichtig weitsichtig sonstige Beschwerden Brille : Ohren links rechts beidig Mittelohrentzündungen schwerhörig Ohrengeräusche Ohrendruck
-07- Brust, Bauch & Rücken Kopf Zähne und Kiefer Zahn-Operationen Wurzelbehandelte Zähne Tote Zähne Empfindliche Zähne auf heiß kalt Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? ja, ohne Ausleitung ja, mit Ausleitung nein Zahnfüllmaterialien: Amalgam Gold Titan Kunststoff Keramik Palladium Kiefergelenke: Geräusche beim Kauen Blockade Zähneknirschen Nase Operationen Heuschnupfen Allergien auf: behinderte Nasenatmung Nase verstopft Absonderungen: wässrig schleimig eitrig grünlich häufig Nasennebenhöhlenentzündungen Mandeln Operation häufig Mandelentzündungen als Kind heute Schilddrüse Überfunktion Unterfunktion Vergrößerung Brustdrüse Beschwerden Operationen Herz Beschwerden Stechen Druckgefühl Infarkt Beklemmung Rhythmusstörungen Bluthochdruck Lunge Bronchitis häufig Husten Atemnot Leber Entzündungen Hepatitis Galle Steine Koliken Operation Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit Magen Völlegefühl Gastritis Appetitlosigkeit Sodbrennen Nieren Nierensteine Entzündungen Blasenentzündungen Häufigkeit: Harn viel wenig häufig kann nicht halten Geruch nach: Darm Infektionen Hämorrhoiden Blinddarmoperation Blähungen Reizdarm chron. Darmerkrankung Polypen Divertikel Verwachsungen Stuhlgang täglich jeden 2. Tag unregelmäßig Neigung zur Verstopfung Neigung zum Durchfall Konsistenz des Stuhls hell dunkel übelriechend hart knollig weich schmierig pastenartig kann Stuhl nicht halten Gefühl nicht fertig zu werden Geruch nach:
-08- Arme, Beine Rücken, Haut Urogenitaltrakt Arme Verletzungen Tennisellenbogen Kribbeln kalte Hände Rücken Beweglichkeit Verspannungen Belastungen Frau Ausfluss keinen stark weiß gelb wundmachend färbt die Wäsche Beine Krampfadern Operationen Verletzungen kalte Füße Kribbeln Taubheitsgefühl Rheuma Hexenschuss Ischias Skoliose Haut/Nägel Verbrennungen Narben Geschwüre Hautjucken Warzen Pilze eingewachsene Nägel Nagelbettentzündungen Allergien auf: Eierstockentzündungen Ausschabungen Fehlgeburten Geburten, Anzahl: Abtreibungen Tumore Zysten Myome Geschlechtskrankheiten Sterilisation Periode Wann war die erste Menses? Wann die letzte? Blutungen sind hell dunkel klumpig braun regelmäßig unregelmäßig Verhütungsmaßnahmen Pille Spirale Hormonspritze Sonstige Mann Prostata vergrößert Entzündungen Beschwerden beim Wasserlassen Geschlechtskrankheiten Sexualität vermindert verstärkt unbefriedigt Beschwerden beim Geschlechtsverkehr
-09- Körperschema Frau vorne Frau hinten Mann vorne Mann hinten Zahnschema 12 11 21 22 13 23 14 24 15 48 38 47 37 25 16 26 17 27 46 36 35 45 34 44 28 18 Oberkiefer 43 33 42 41 31 32 Unterkiefer Praxis für moderne Heilkunde Singapurstraße 1 20457 Hamburg Telefon 0151.70 001177 praxis@patricia-burger.de www.patricia-burger.de Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank IBAN DE31 3006 0601 0001 2712 70 BIC DAAEDEDDXXX