CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT KLINIK UND POLIKLINIK FÜR FRAUEN- HEILKUNDE UND GEBURTSHILFE DIREKTOR: PROF. DR. MED. SVEN MAHNER Fragebogen der Kinderwunsch-Sprechstunde Patiententeil - Frau Liebe Patientin, Sie haben sich für eine Beratung in unserer Klinik angemeldet und müssen nun noch ein wenig auf den Termin warten. Bitte nutzen Sie die Gelegenheit, uns schon jetzt einige wichtige Informationen zu geben. Dieser Fragebogen enthält teilweise Angaben für eine bundesweite, anonyme, verpflichtende Datensammlung für Kinderwunschbehandlungen (DirPro). Deshalb sind nicht alle Fragen von uns formuliert und zusammengestellt. Wir bitten um Ihr Verständnis. diesen Bogen ausgefüllt am Vorname Nachname Titel (Dr., Prof.) Geburtsdatum (TT MM JJJJ) aktuelles Alter Strasse Hausnummer Telefon privat Telefon beruflich Handy Krankenkasse / Versicherung Beruf betreuender Frauenarzt Straße Hausnummer hat mich überwiesen soll einen Brief bekommen Hausarzt Fachrichtung Straße Hausnummer hat mich überwiesen soll einen Brief bekommen Familienstand [ ] ledig [ ] verheiratet mit jetzigem Partner [ ] geschieden [ ] verwitwet [ ] verheiratet mit anderem Partner
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 2 VON 5 Anzahl vorausgehender Schwangerschaften noch keine [ ] Monat/ Jahr Geburt Fehlgeburt Abbruch Eileiterschwangerschaft sonstiges in dieser Partnerschaft durch Kinderwunschbehandlung Komplikationen, Kommentare eigene Vorerkrankungen gesund ja [ ] Kommentar Eierstock-Entzündung nein [ ] Endometriose nein [ ] (versprengte Gebärmutterschleimhaut) Hormonstörungen Myome nein [ ] (Muskelknoten an der Gebärmutter) sonstige gynäkologische Vorerkrankungen Diabetes = Blutzucker nein [ ] Bluthochdruck nein [ ] Thrombosen nein [ ] Krampfadern nein [ ] Epilepsie nein [ ] Migräne nein [ ] Kopfschmerzen nein [ ] psychische Erkrankung nein [ ] Unterleibsschmerzen nein [ ] Asthma/chron. Bronchitis nein [ ] Magen/Darmerkrankung nein [ ] Leberentzündung (Hepatitis) nein [ ] sonstige Erkrankungen (Krebs, Erbleiden, genetische Krankheit Muskelerkrankungen etc.) Allergien nein [ ] welche Kontakt mit giftigen Stoffen nein [ ] welche Raucher nein [ ] Zigaretten/Tag regelmäßig Alkoholkonsum nein [ ] Menge pro Tag aktuelle Medikamenteneinnahme keine [ ] welche Hatten Sie schon einmal eine nein [ ] Überstimulation? Zystenbildung am Eierstock nein [ ] Gewicht aktuell kg Gewicht vor 6 Monaten kg Größe cm
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 3 VON 5 Vorerkrankungen in der Familie Diabetes = Blutzucker Bluthochdruck genetische Erkrankungen Krebs sonstige Erkrankungen kein Verhütungsmittel mehr seit (Monat/Jahr) Kinderwunsch seit (Monat/Jahr) Kinderwunschbehandlung seit (Monat/Jahr) Operationen Voroperationen Jahr Krankenhaus Blinddarmentfernung Mandelentfernung Bauchspiegelung andere Operationen Wurde bei Ihnen schon einmal eine genetische Untersuchung (Erbkrankheiten, Chromosomentest) durchgeführt? Wenn ja, aus welchem Anlass? Wurde schon einmal die Eileiterdurchgängigkeit untersucht? Röntgendiagnostik Datum (Hysterosalpingographie) Ultraschall-Untersuchung Datum (Echovist) Bauchspiegelung Datum (Laparoskopie) Regelblutung Wie alt waren Sie bei Beginn der monatlichen Blutungen? Wann hat bei Ihnen die Brustentwicklung eingesetzt? Wann begann Ihre letzte Regelblutung?
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 4 VON 5 Wie war in letzter Zeit der Abstand zwischen zwei Regelblutungen (ohne Einnahme von Hormon-Medikamenten)? Wie viel Tage dauert die Regelblutung durchschnittlich? [ ] regelmäßig zwischen und Tagen [ ] unregelmäßig, der kleinste Abstand zwischen zwei Blutungen betrug der größte Abstand zwischen zwei Blutungen betrug [ ] habe keine Regelblutung mehr seit Tage Wie ist die Blutungsstärke? [ ] schwach [ ] mittel Haben Sie in den letzten Monaten/Jahren die morgendliche Auf- wachtemperatur gemessen und/oder Temperaturkurven geführt? Stellen Sie an den Tagen vor Einsetzen der Regel folgende Empfindungen an sich fest? Haben Sie eine Zunahme der Körperbehaarung bemerkt? Leiden Sie unter verstärktem Haarausfall? Leiden Sie unter Akne? Haben Sie die sog. Antibabypille eingenommen? Haben Sie mit der Spirale verhütet? Wie oft haben Sie durchschnittlich sexuellen Verkehr? [ ] stark [ ] Brustspannen/ empfindliche Brustwarzen [ ] Blähbauch/Völlegefühl [ ] Neigung zur Niedergeschlagenheit/Depression [ ] Neigung zu aggressivem Verhalten [ ] Gewichtszunahme [ ] morgendliche Schwellung von Händen Füßen und Gesicht [ ] Neigung zur Akne [ ] Wenn ja, seit wann? Monaten/Jahren [ ] Schmerzen während der Periode seit wann [ ] von bis ( = Jahre) ca. mal pro Woche ca. mal pro Monat
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 5 VON 5 Vorbehandlungen Es wurde bereits eine Kinderwunschbehandlung durchgeführt: Ultraschall/Blutwertkontrolle mit anschließedem Verkehr zum Eisprung (VZO) Hormon-Vorbehandlung mit anschließendem Verkehr zum Eisprung (VZO) Hormon-Vorbehandlung mit anschließender Insemination (INS) heterologe Insemination (Spendersamen) Reagenzglasbefruchtung (IVF) ICSl Rückgabe von eingefrorenen Eizellen Mikrochirurgie (Bachschnittoperation) sonstiges Anzahl / Schwangerschaft / Probleme Vorsorge Wann war die letzte Krebsvorsorge? Ist bei Ihnen schon einmal eine Mammographie durchgeführt worden? Haben Sie einen Rötelnschutz? Monat / Jahr [ ] unsicher [ ] ich hatte die Röteln [ ] ich wurde geimpft Haben Sie schon einmal einen HIV-Test machen lassen? Wenn ja, wann zuletzt (Angabe freiwillig) nein [ ]