Unabhängige Patientenberatung Bremen Alles über den Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt HKP
Der Heil- und Kostenplan Wenn Sie Zahnersatz benötigen, wird Ihr Zahnarzt Ihnen einen Kostenvoranschlag erstellen, den so genannten Heil- und Kostenplan. Der Heil- und Kostenplan weist die geplante Therapie aus. Er soll Ihnen einen Überblick über die Kosten geben, die von der Krankenkasse getragen werden und die Kosten, die auf Sie zukommen. Seit 1. Januar 2005 gelten neue Erstattungsregeln beim Zahnarzt. Gesetzlich krankenversicherte Menschen können zwischen unterschiedlichen Behandlungsmethoden wählen, die Krankenkassen zahlen immer den gleichen Anteil, den so genannten befundbezogenen Festzuschuss. Dieser festgelegte Zuschuss ist abhängig vom Zustand, vom Befund Ihrer Zähne. So wird z. B. für den Ersatz eines fehlenden Zahnes von der Krankenkasse immer der gleiche Zuschuss gezahlt, unabhängig davon, ob Sie den Zahn durch eine Brücke ersetzen lassen oder durch einen einzelnen von einem Implantat getragenen Zahn. Sie selber müssen je nach gewählter Behandlungsmethode unterschiedlich tief in Ihre Tasche greifen. Drei Versorgungsarten - unterschiedliche hohe Kosten für Sie 1. Regelversorgung Für jeden Gebisszustand gibt es eine Standardbehandlung, die so genannte Regelversorgung. Sie folgt dem Prinzip, dass die Versorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und in der Mehrzahl aller Fälle durchgeführt wird bei diesem Gebisszustand. Dem Zahnarzt ist bei der Regelleistung durch den sog. Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen BEMA vorgeschrieben, welches Honorar er für seine Arbeit bei Ihrer Kasse abrechnen darf. 2
2. Gleichartige Versorgung Möchten Sie eine andere ergänzende Versorgung als die Regelversorgung, z. B. weil Sie sich bei der Behandlung eines hinteren Backenzahnes für eine Keramikkrone statt einer Vollgusskrone entscheiden, werden Sie stärker zur Kasse gebeten. Es handelt sich hierbei um eine gleichartige Versorgung. Sie entspricht im Prinzip der Regelversorgung, geht aber z. B. durch anderes Material darüber hinaus. Der Zahnarzt rechnet dann den Mehraufwand seiner Arbeit z. B. für die Keramikkrone nach der Abrechnungsordnung für Privatpatienten, der Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ mit Ihnen ab; zusätzlich müssen Sie die höheren Materialkosten selber bezahlen. Die Kassen steuern bei der gleichartigen Versorgung nur den Festzuschuss für die Regelversorgung bei. 3. Andersartige Versorgung Die andersartige Versorgung ist eine vom Grundprinzip andere Therapie als die Regelversorgung. So ist z. B. als Ersatz für eine Zahnlücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen in der Regelleistung eine Brücke vorgesehen. Künstliche Zähne, die auf einem Implantat befestigt werden, sind eine andersartige Versorgung, da sie nicht dem Prinzip Brückenbildung folgen, sondern eine ganz andere Therapieidee beinhalten. Der Zahnarzt rechnet seine Arbeit bei der andersartigen Versorgung komplett nach der privaten Gebührenordnung GOZ mit Ihnen ab. Die Krankenkasse zahlt Ihnen wieder nur den Festzuschuss für die Regelversorgung. 3
Das entscheidende Papier der Heil- und Kostenplan - HKP Bei Patienten, die in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, muss der Zahnarzt für den Heil- und Kostenplan ein vorgeschriebenes Formular benutzen. Dieses Formular besteht aus 2 Seiten. Seite 1 des Heil- und Kostenplans Seite 1 des Heil- und Kostenplans enthält Angaben über den Zustand des Gebisses, die Art des geplanten Zahnersatzes, die Zuschüsse der Krankenkasse und die Kostenplanung. Diese Seite sieht sehr unübersichtlich und verwirrend aus, enthält aber ganz wesentliche Informationen und soll deshalb an dieser Stelle ausführlich erklärt werden. Die erste Seite des Heil- und Kostenplanes gliedert sich im Wesentlichen in fünf große Abschnitte. Oben links am Kopf der Seite 1 werden Ihre persönlichen Daten von der Versicherungskarte eingelesen, oben rechts wird die Seite 1 mit dem Stempel der Zahnarztpraxis versehen. Abschnitt I: Befund des gesamten Gebisses/ Behandlungsplan Dort abgebildet finden Sie das so genannte Zahnschema. Alle Zähne oben rechts erhalten die Anfangsnummer 1, Zähne oben links die Anfangsnummer 2; unten links Anfangsnummer 3 und unten rechts Anfangsnummer 4. Die einzelnen Zähne selber werden durchnummeriert; Nummer 1 ist der Schneidezahn in der Mitte; Nummer 8 der Weisheitszahn. Beispiel: Zahn 31 ist der Schneidezahn in der Mitte unten links; Zahn Nummer 13 der Eckzahn oben rechts; Zahn 48 ist der Weisheitszahn unten rechts. 4
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Alle in Abschnitt I des HKP benutzten Abkürzungen finden Sie im sehr klein gedruckten Feld Erläuterungen im HKP. Wir führen sie hier zur besseren Lesbarkeit noch mal auf: Befund: a = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) r = Wurzelstiftkappe b = Brückenglied rw = erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe e = ersetzter Zahn sw = erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion ew = ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn t = Teleskop f = fehlender Zahn tw = erneuerungsbedürftiges Teleskop i = Implantat mit intakter Suprakonstruktion ur = unzureichende Retention ix = zu entfernendes Implantat ww = erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung k = klinisch intakte Krone x = nicht erhaltungswürdiger Zahn kw = erneuerungsbedürftige Krone )( = Lückenschluss pw = erhaltungswürdiger Zahn mit partiellen Substanzdefekten Behandlungsplan: A = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) O = Geschiebe, Steg B = Brückenglied PK = Teilkrone E = zu ersetzender Zahn R = Wurzelstiftkappe H = gegossene Halte- und Stützvorrichtung S = implantatgetragene Suprakonstruktion K = Krone T = Teleskopkrone M = Vollkeramische oder keramisch V = Vestibuläre Verblendung voll verblendete Restauration Zum besseren Verständnis beschreiben wir im Weiteren anhand eines Beispiels den HKP. In dem Zahnschema beschreibt Ihr Zahnarzt den Zustand, den Befund Ihrer Zähne in dem Bereich, in dem behandelt werden soll. Er fügt dazu in die 1. Zeile mit dem Buchstaben B wie Befund entsprechende Abkürzungen unter den betroffenen Zähnen ein. In unserem Beispiel steht unter Zahn 46 ww, also hat der Patient einen weitgehend zerstörten Backenzahn, der aber erhalten werden kann. 6
In Zeile 2 mit dem Buchstaben R wie Regelversorgung trägt der Zahnarzt mit entsprechenden Abkürzungen die Regelversorgung ein. Im Beispiel: K, also besteht die Regelversorgung in einer Krone. In Zeile 3 mit den Buchstaben TP wie Therapieplan wird die vom Zahnarzt vorgeschlagene Versorgung eingetragen, wenn sie nicht der Regelversorgung entspricht. Im Beispiel: KM; es ist also eine vollkeramische Krone oder vollkeramisch verblendete Krone vorgesehen. Abschnitt II: Befunde für Festzuschüsse Die Krankenkasse zahlt zum Zahnersatz einen befundbezogenen Festzuschuss. In Abschnitt II des Heil- und Kostenplanes wird der Befund das ist der Zustand Ihres Gebisses durch eine Nummer verschlüsselt in die vordere Spalte eingetragen. In die mittlere Spalte kommt die Nummer des Zahnes, der behandelt werden soll und in die linke Spalte die Anzahl der Zähne. So ist in unserem Beispiel für den Befund die Nummer 1.1 einzutragen. Hinter der Nummer 1.1 verbirgt sich ein erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der Krone oder unzureichender Verankerungsmöglichkeit. 7
Durch diese Nummer wird der von der Kasse zu zahlende Festzuschuss festgelegt. Die Höhe der Festzuschüsse bei einer Regelversorgung ist in Euro und Cent je Befundnummer von dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte/Zahnärzte und der Krankenkassen festgelegt worden. Ihre Krankenkasse kann also nicht frei entscheiden, in welcher Höhe sie Ihnen den Festzuschuss gewährt. Sie ist an die Festzuschussliste gebunden. Wenn Sie wissen möchten, was sich hinter den Zahlen im Befundabschnitt Ihres Heil- und Kostenplanes verbirgt und wie hoch der daraus resultierende Festzuschuss sein muss, können Sie sich gern an die Unabhängige Patientenberatung Bremen wenden. Uns liegt die entsprechende Liste vor. Abschnitt III: Kostenplanung (mit Beispiel) Es werden in diesem Abschnitt die voraussichtlichen Gesamtkosten für Ihren Zahnersatz aufgeführt. Zunächst erscheinen unter Punkt 1 und Punkt 2 die Kosten, die Ihr Zahnarzt für seine Leistungen Ihrer Krankenkasse in Rechnung stellt nach dem zugehörigen Bewertungsmaßstab BEMA. In unserem Beispiel: 13,81 F Das unter Punkt 3 angegebene privatärztliche Honorar Ihres Zahnarztes nach der GOZ fällt nur an, wenn die geplante Behandlung von der Regelversorgung abweicht. Im Beispiel handelt es sich um eine gleichartige Versorgung. Der Zahnarzt stellt dafür voraussichtlich 168,-- F in Rechnung. 8
Unter Punkt 4 sind die Kosten für Material und Labor eingetragen, die voraussichtlich entstehen. Sie können nur geschätzt werden. Sie sind unterschiedlich, je nachdem mit welchem Labor Ihr Zahnarzt zusammen arbeitet und welches Material verwendet wird. Im Beispiel betragen die Material- und Laborkosten möglicherweise 260,-- F. Punkt 5 legt die voraussichtlichen Gesamtkosten Ihres Zahnersatzes fest. Im Beispiel: 441,81 F. Abschnitt IV: Zuschussfestsetzung Dieser Abschnitt des Heil- und Kostenplanes wird von Ihrer Krankenkasse ausgefüllt. Die Krankenkasse trägt ein in Euro und Cent, wie hoch der Festzuschuss bei der geplanten Behandlung ausfällt. Die Höhe richtet sich nach dem im Abschnitt II eingetragenen Befundnummern und ist einer festgelegten Liste (s. Abschnitt II) zu entnehmen. In unserem Beispiel zahlt die Kasse 118,41 F. An dieser Stelle brauchen Sie Ihr Bonusheft! Der Festzuschuss entspricht 50% der Regelleistung, das heißt 50% der Kosten, die durchschnittlich für eine Regelversorgung entstehen, werden von der Krankenkasse übernommen. Sie stehen jedem Versicherten zu. Sie können den Anteil erhöhen, wenn Sie durch Ihr Bonusheft nachweisen, dass Sie in den letzten 5 bzw. 10 Jahren regelmäßig mindestens 1x/Jahr zum Zahnarzt gegangen sind. 9
Sind Sie in den letzten 5 Jahren nachweislich jedes Jahr beim Zahnarzt zur Vorsorge gewesen, erhöht sich der Festzuschuss um 20% (im Beispiel auf 142,09 F); bei nachweislichen 10 Jahren um 30% (im Beispiel auf 153,93 F). Was ist die Härtefallregelung? Liegt Ihr Bruttoeinkommen unter 980,-- F/Monat, ist eine Härtefallregelung möglich. Sie erhalten bei einer Härtefallregelung von Ihrer Krankenkasse den doppelten Festzuschuss, also 2 mal 50% der Regelleistung. Das sind in unserem Beispiel: 236,82 F. Das anzurechende Einkommen für die Härtefallregelung erhöht sich durch Familienangehörige, die mit in Ihrem Haushalt leben. Außerdem gibt es Übergangsregelungen für Patienten, deren Einkommen knapp über den 980,-- F liegen. Fragen Sie dazu Ihre Krankenkasse oder auch die Unabhängige Patientenberatung Bremen. Aber Vorsicht: Sie sollten bei geringem Verdienst die Härtefallregelung mit Einreichen des Heil- und Kostenplanes beantragen. Gehen Sie nicht einfach davon aus, dass Ihre Krankenkasse weiß, wie viel Sie verdienen. Abschnitt V: Rechnungsbeträge Nach Abschluss der Behandlung werden auf dem Heil- und Kostenplan die tatsächlichen Rechnungsbeträge, der Herstellungsort und das Datum des endgültigen Einsetzens des Zahnersatzes eingetragen und vom Zahnarzt unterzeichnet. Das Eingliederungsdatum ist der Beginn der Garantiefrist, der so genannten Gewährleistungsfrist für Zahnersatz und daher unter Umständen für Sie später einmal von Bedeutung. Die Gewährleistungsfrist auf Zahnersatz beträgt 2 Jahre nach Eingliederungsdatum. 10
Seite 2 des Heil- und Kostenplans Schlägt Ihnen Ihr Zahnarzt einen Zahnersatz vor, der über die Regelversorgung hinausgeht, also einen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, dann erhalten Sie auch die Seite 2 des Heil- und Kostenplans. Auf dieser Seite werden die Leistungen im Einzelnen aufgeführt, die über die Regelversorgung hinausgehen. Diese Leistungen werden nach der privatärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ abgerechnet. In der Spalte Zahn/Gebiet finden Sie die Nummern der Zähne, die behandelt werden sollen. In der Spalte GOZ werden die Nummern der Gebührenordnung für Zahnärzte eingetragen, die die Arbeiten beschreiben, die Ihr Zahnarzt durchgeführt hat. In der Rubrik Leistungsbeschreibung werden die GOZ - Nummern mit Worten eingetragen. Es folgt in der Rubrik Anzahl die Zahl der Zähne, die therapiert werden sollen und dann in der Rubrik Betrag die jeweiligen Kosten. 11
Die hier aufgeführten Kosten sind die Kosten, die auch schon in Abschnitt III der Seite 1 aufgeführt worden sind. Ihr Zahnarzt kann seine privatärztlich abzurechnende Arbeit mit einem Steigerungsfaktor abrechnen. Der Steigerungsfaktor ist dafür gedacht, den unterschiedlichen Schwierigkeitsgraden der Arbeit Rechnung zu tragen. Wenn also eine Arbeit, z.b. das notwendige Abschleifen des Zahnes, ganz unkompliziert und mühelos gelingt, wird der Faktor 1 berechnet; gestaltet sich das Abschleifen aus irgendeinem Grund schwieriger, zeitaufwändiger oder umständlicher kann Ihr Zahnarzt den Faktor 2,3 berechnen. Bis zum Faktor 2,3 bleibt es dem Zahnarzt frei zu entscheiden, welchen Faktor er nimmt. Ab Faktor 2,3 muss er in der Rechnung die Höhe des berechneten Faktors schriftlich begründen ( 5 Abs. 1 + 2 GOZ). Aber Vorsicht: der zugrunde gelegte Faktor muss im Heil- und Kostenplan nicht aufgeführt werden, er muss erst in der Rechnung erscheinen. Fragen Sie daher in jedem Fall Ihren Zahnarzt nach dem Steigerungsfaktor vor Beginn der eigentlichen Arbeiten, denn der Unterschied der Kosten mit und ohne Steigerungsfaktor kann erheblich sein. In unserem Beispiel HKP wurde der Faktor 2,3 zugrunde gelegt. Auf Seite 2 des Heil- und Kostenplans erfolgt nach der Kostenaufstellung immer ein Hinweis darauf, dass die Kosten sich verändern können, wenn bei der Behandlung unvorhersehbare Schwierigkeiten auftreten. Sie sollten mit Ihrem Zahnarzt eine Absprache treffen, dass er Sie ggf. während der Behandlung über die aufgetretenen, unvorhersehbaren Schwierigkeiten in Kenntnis setzt und Ihnen erklärt, mit welchen zusätzlichen Kosten Sie deshalb rechnen müssen. 12
Mit Unterschrift des Zahnarztes und mit Ihrer Unterschrift haben dann auf Seite 2 beide Parteien dem Heil- und Kostenplan zugestimmt. Das grau unterlegte Feld Information über die Kosten der Regelversorgung soll Ihnen einen Hinweis auf die Kosten der in Ihrem Fall möglichen Regelversorgung geben, damit Sie vergleichen können zwischen Regelversorgung und der Ihnen vorgeschlagenen gleichartigen bzw. andersartigen Versorgung. 13
Tipps und Tricks die Festzuschüsse beziehen sich auf die Durchschnittskosten einer Behandlung und nicht auf die tatsächlich anfallenden Kosten. So kann u. U. auch bei einer Härtefallregelung noch ein Eigenanteil auf Sie zu kommen; achten Sie darauf im HKP. Fragen Sie immer nach dem Steigerungsfaktor, wenn er im HKP nicht aufgeführt ist. Der Unterschied der Kosten für Sie mit und ohne Faktor kann erheblich sein. Unterschreiben Sie einen HKP erst, wenn für Sie alle Fragen geklärt sind. Akzeptieren Sie nicht immer gleich den ersten Behandlungsvorschlag; Ihr Zahnarzt ist verpflichtet, Ihnen Alternativen zu erklären. Gibt es noch Unklarheiten, fragen Sie Ihren Zahnarzt er hat eine Aufklärungsund Beratungspflicht! Holen Sie sich von einem anderen Zahnarzt eine 2. Meinung ein, holen Sie sich unabhängige Informationen. Auch die Krankenkassen bieten eine gesonderte Beratung zum Thema Zahnersatz an. Nehmen Sie erst auf dem Behandlungsstuhl Platz, wenn der HKP von der Krankenkasse genehmigt worden ist. Die Krankenkassen müssen die Kosten einer bereits begonnenen Behandlung nicht übernehmen. Beginnen Sie die Behandlung innerhalb von 6 Monaten nach Genehmigung durch die Kasse, die Zusage der Kostenübernahme gilt nur für diesen Zeitraum. Bei Problemen mit dem Zahnersatz können Sie wegen der Gewährleistung zunächst nicht den Zahnarzt wechseln; der Zahnarzt, der den Zahnersatz gemacht hat, muss ggf. nachbessern. Stand: September 2008 14
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