Forum A Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe Diskussionsbeitrag Nr. 12/2011 10.06.2011 14 SGB IX gilt auch zwischen zwei Rentenversicherungsträgern Leistungen im Ausland müssen erstattet werden, wenn sie sachlich BSG, Urt. v. 20.04.2010, Az. B 1/3 KR 6/09 R von Assessor Dennis Bunge, Kiel Unsere Thesen I. Wesentliche Aussagen des Urteils 1. 14 findet auf alle rehabilitationsrechtlichen Zuständigkeitsfragen Anwendung. Die Norm regelt Konflikte bei strittiger örtlicher und sachlicher Zuständigkeit und auch zwischen gleichartigen und nicht gleichartigen Leistungsträgern. 2. Die Träger eines Sozialversicherungszweiges sind nicht als ein einheitlicher Träger anzusehen. 3. Leistungen der Rehabilitation und Teilhabe können auch im Ausland als Sachleistung in Anspruch genommen werden, wenn die Voraussetzungen des 18 SGB IX vorliegen. Dies gilt auch für Leistungen der Krankenkassen (vgl. hierzu auch 140e SGB V). 1. 14 SGB IX gilt auch zwischen zwei Leistungsträgern der gleichen Art, so zwischen zwei Rentenversicherungsträgern. 2. Verlangt ein Rehabilitationsträger Erstattung für eine nach seinem Leistungsrecht zulässige stationäre medizinische Rehabilitationsleistung im Ausland, bekommt er diese, wenn der andere Träger eine entsprechende Leistung der Art nach hätte erbringen müssen. Dies gilt auch dann, wenn diesem nur eine entsprechende Inlandsleistung möglich gewesen wäre (Anspruchskongruenz). 3. Der Erstattungsanspruch nach 14 Abs. 4 SGB IX geht den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vor. 1
II. Der Fall III. Die Entscheidung Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten stationärer Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Ausland. Eine Studentin war zunächst bei der damaligen LVA, sodann bei der BfA (ab 2005: DRV Bund), rentenversichert und bei der beklagten AOK krankenversichert. Sie beantragte im Jahr 2003 bei der LVA wegen ärztlich attestierter schwerer generalisierter Neurodermitis nach erfolgloser Therapie eine stationäre medizinische Rehabilitationsleistung im Ausland. Die LVA leitete den Antrag an die BfA weiter, da der letzte Rentenversicherungsbeitrag vor Antragstellung nicht an eine LVA entrichtet worden sei. Die BfA bewilligte die Maßnahme in einer Reha-Einrichtung in der Schweiz und trug hierfür die Kosten in Höhe von 5.216,96 Euro nebst Reisekosten in Höhe von 156,60 Euro, insgesamt 5.373,56 Euro. Diese Summe begehrte sie von der beklagten Krankenkasse. Sie habe die Leistung als zweitangegangener Rehabilitationsträger gemäß 14 SGB IX erbringen müssen, obwohl die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des 11 SGB VI nicht erfüllt gewesen seien und sie somit anstelle der zuständigen Krankenkasse geleistet habe. Während das SG die Zahlungsklage abgewiesen hat, hat das LSG die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt, da die Voraussetzungen von 105 SGB X, 14 Abs. 4 SGB IX erfüllt seien. Mit ihrer vom BSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von 105 SGB X und 14 SGB IX. Die BfA sei kein zweitangegangener Träger i. S. d. 14 Abs. 4 SGB IX gewesen, da der Leistungsantrag zwischen zwei Trägern des gleichen Versicherungszweiges Rentenversicherung weitergeleitet worden sei. Deshalb kämen lediglich Ansprüche nach 103 SGB X oder 104 SGB X in Betracht, deren Voraussetzungen indes nicht erfüllt seien. 2 Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Zu Recht habe das LSG die Beklagte verurteilt, die Behandlungs- und Reisekosten für die stationäre medizinische Reha-Leistung im Ausland zu erstatten. Anspruchsgrundlage hierfür sei der einzig in Betracht kommende 14 Abs. 4 S. 1 SGB IX. Dort heißt es: Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Abs. 1 S. 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften. Durch 14 SGB IX werde dem zweitangegangenen Träger ein spezialgesetzlicher Erstattungsanspruch gegen den materiell-rechtlich originär zuständigen Rehabilitationsträger eingeräumt. 1 14 SGB IX sei somit vorrangige Sonderregelung (lex specialis) gegenüber den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X. 2 Der Anspruch sei begründet, soweit der Versicherte von dem Träger, der ohne die Regelungen in 14 SGB IX zuständig wäre, die gewährte Maßnahme habe beanspruchen können. Damit solle ein Ausgleich für die Fälle geschaffen werden, in denen der zweitangegangene Leistungsträger die erforderliche Rehabilitationsmaßnahme (spätestens nach drei Wochen) selbst dann erbringen müsse, wenn er der Meinung sei, hierfür unzuständig zu sein. Damit solle der aufgedrängten Zustän- 1 Siehe die ausführliche Übersicht über die Konsequenzen und Regeln für Annahme, Weiterleitung und Geltendmachung von Erstattungen bei: Gagel, Erneute Bestätigung der Rechtsprechung zu Wirkungsweise und Erstattungskonzept des 14 SGB IX durch das BSG in Diskussionsforum A, Beitrag 8/2008 auf www.iqpr.de 2 Siehe zum Verhältnis von 14 SGB IX zu den Erstattungsregelungen der 102ff. SGB X bei: Bunge, SGB 2008, 734 (738).
digkeit Rechnung getragen werden. Im Verhältnis zwischen leistendem Reha-Träger und Versichertem bedeute dies, dass der Leistungsempfänger darauf vertrauen könne, die vom zweitangegangenen Reha-Träger erbrachten Leistungen behalten zu können. Im Verhältnis zwischen den Leistungsträgern müsse hierfür jedoch ein Ausgleich geschaffen werden. Dies sei in Form des 14 Abs. 4 S. 1 SGB IX geschehen, dessen Voraussetzungen im vorliegenden Fall auch erfüllt seien. Die Klägerin habe die Reha-Maßnahme als zweitangegangener Leistungsträger nach 14 Abs. 1 S. 2 bis 4 SGB IX bewilligt. Die (damalige) LVA habe als rechtlich selbständige öffentlich-rechtliche Körperschaft den Antrag an die BfA als Rechtsvorgängerin der DRV Bund im Sinne dieser Norm weitergeleitet. Die Anwendung des 14 SGB IX sei nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil zwei Träger desselben Sozialversicherungszweiges (Rentenversicherung) beteiligt gewesen seien. 14 SGB IX stelle nach seinem Wortlaut auf den einzelnen Reha- Träger ( der Reha-Träger) ab; in 6 SGB IX werden die Reha-Träger aufgezählt, zu denen die (einzelnen) Träger der jeweiligen Sozialversicherungszweige gehören. Die Träger eines Sozialversicherungszweiges als einen einheitlichen Träger zu behandeln, widerspräche zudem dem Regelungszweck des 14 SGB IX, zu einer schnellen Zuständigkeitsklärung gegenüber dem behinderten Menschen zu kommen. Die Beklagte sei für die Reha-Leistung auch zuständig gewesen. Diese sei gegeben, wenn der Versicherte die Maßnahme ihrer Art nach von der Beklagten nach ihrem materiellen Recht habe beanspruchen können. Ohne die Regelung in 14 Abs. 2 SGB IX hätte die Versicherte nur gegen die Beklagte einen Anspruch auf die stationäre Reha- Maßnahme nach 40 Abs. 2 SGB V gehabt. Ein Krankenversicherungsträger sei nach 40 Abs. 4 SGB V allerdings nur zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation 3 nach 40 Abs. 1 und 2 SGB V verpflichtet, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden können. Dies sei hier der Fall. Grundsätzlich treffe zwar den Rentenversicherungsträger die Pflicht, medizinische Reha-Maßnahmen zu leisten ( 9 SGB VI). Die Klägerin durfte hier aber als Rentenversicherungsträgerin die Leistung nach 11 SGB VI nicht erbringen, da die Versicherte als damalige Studentin die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nicht erfüllte. Sie habe als Studentin in den letzten zwei Jahren vor dem Antrag auf die Reha-Maßnahme lediglich fünf Kalendermonate Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung gezahlt. Damit seien die materiellen Voraussetzungen für die Leistungspflicht der beklagten Krankenkasse erfüllt. Die Versicherte bedurfte einer stationären medizinischen Reha-Maßnahme im Ausland. Ambulante Reha-Leistungen reichten für sie nicht aus. Zwar stehe nicht fest, dass die Krankenkasse zu einer stationären medizinischen Reha-Leistung im Ausland verpflichtet gewesen wäre, jedoch sei die von der Rentenversicherung erbrachte und von der Beklagten zu beanspruchende Maßnahme gleichartig (sachliche Kongruenz). Für den Erstattungsanspruch reiche es aus, dass die Beklagte eine entsprechende Leistung der Art nach hätte erbringen müssen. Es komme nicht darauf an, ob für die Beklagte auch eine solche Maßnahme im Inland möglich gewesen wäre. Im Übrigen entspräche es bereits gesicherter Rechtsprechung, dass ein Erstattungsanspruch eines Rentenversicherungsträgers gegen eine Krankenkasse nicht daran scheitern dürfe, dass die Maßnahme in einer Einrichtung durchgeführt wurde, mit der die Krankenkas-
se keinen Versorgungsvertrag ( 111 SGB V) geschlossen habe. 3 IV. Würdigung/Kritik a) Anwendbarkeit von 14 SGB IX zwischen Trägern des gleichen Zweiges Der Entscheidung des Senats ist zuzustimmen. Zu Recht weist das BSG die Revision der beklagten Krankenkasse zurück und bestätigt die Entscheidung des LSG in Bezug auf die Anwendung des 14 Abs. 4 S. 1 SGB IX. 4 Das SG hatte bei der Anwendung der Norm übersehen, dass das Gesetz nicht beabsichtigt, Träger eines Sozialleistungszweiges als einen einheitlichen Träger zu behandeln. Durch eine solche Auffassung liefe der Sinn und Zweck der Norm, nämlich der schnellen Klärung der Zuständigkeit der Leistungsträger, um eine zügige Bearbeitung von Leistungsanträgen zu gewährleisten, ins Leere. In 6 SGB IX wird von den einzelnen Trägern der jeweiligen Sozialleistungszweige gesprochen. Folgte man der Auffassung des SG und betrachtete man in diesem Fall die einzelnen Rentenversicherungsträger als einheitlichen Träger, so würde es insbesondere bei Rechtsnachfolgen, wie z. B. bei der Rentenversicherung im Zuge der Organisationsreform zum 3 Siehe hierzu BSG Urt. v. 26.06.2007, Az. B 1 KR 34/06 R sowie Anmerkungen von Gagel: Kein Ausschluss der Erstattung durch 14 Abs. 4 Satz 3 SGB IX in Diskussionsforum A, Beitrag 7/2007 auf www.iqpr.de und Gagel/Schian: Urteil des BSG zur Struktur der Erstattungsregelung in 14 Abs. 4 SGB IX in Diskussionsforum A, Beitrag 12/2007 auf www.iqpr.de. 4 Vgl. die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX ausführlich bei: Gagel, Hinweise zu den Erstattungsregelungen in 14 Abs. 4 SGB IX in Diskussionsforum A, Beitrag 2/2010 auf www.iqpr.de und Gagel/Schian, Urteil des BSG zur Struktur der Erstattungsregelung in 14 Abs. 4 SGB IX in Diskussionsforum A, Beitrag 12/2007 auf www.iqpr.de. 4 1. Oktober 2005 5, zu unnötigen Verzögerungen bei der Bearbeitung von Anträgen von behinderten Menschen kommen. Dieses Risiko kann vom Gesetzgeber nicht gewollt sein. Häufigster Fall, in dem Rehabilitationsträger gleicher Art über deren Zuständigkeit streiten, dürfte wohl das Sozialhilferecht (SGB XII) sein. Nur in der ersten Zeit der Geltung des SGB IX herrschte hier Unklarheit, so bei der Entscheidung des OVG Hamburg vom 9. Oktober 2003 (Az. 4 BS 458/03), das die Anwendung von 14 SGB IX hier im Geltungsbereich des damaligen Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) zwischen Sozialhilfeträgern verneint hatte. Dagegen kann es inzwischen als gefestigte Rechtsprechung verschiedener Landessozialgerichte gelten, dass 14 SGB IX aufgrund seines Wortlauts und des gesetzgeberischen Willens weder zwischen örtlicher noch sachlicher Zuständigkeit unterscheidet und somit für alle Zuständigkeitsfragen anzuwenden ist, seien die Leistungsträger gleichartig oder nicht, also auch wischen Trägern der Sozialhilfe. 6 Für Streitigkeiten allein über die örtliche Zuständigkeit ist zudem 98 SGB XII anzuwenden. b) Sachliche Kongruenz der Leistungen Darüber hinaus erkennt der Senat zu Recht, dass die sachliche Kongruenz der Reha- Leistungen vorlag. Diese ist unabhängig davon festzustellen, ob eine Leistungserbringung im Inland hätte erfolgen können. Einzig und allein entscheidend ist, dass die 5 http://www.deutsche-rentenversicherungbund.de/drvb/de/navigation/deutsche_rv/unte rnehmensprofil/organisationsreform_node.html. 6 LSG Schleswig-Holstein; Beschl. v. 09.11.2005, Az. L 9 268/05 SO ER; LSG Bayern, Beschl. v. 24.04.2006, Az. L 11 B 637/05 SO ER; LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 07.11.2006, Az. L 11 KR 2438/06; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschl. v. 21.06.2007, Az. L 13 SO 5/07 ER; LSG Hessen, Urt. v. 30.09.2009, Az. L 6 SO 142/08.
Leistung der Art nach fällig war, was im vorliegenden Fall aufgrund des Krankheitsverlaufes der Versicherten unstreitig gewesen war. Diesbezüglich ist auf 18 S. 1 SGB IX hinzuweisen, wonach Sachleistungen grundsätzlich auch im Ausland erbracht werden können, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Auch steht wegen 140e SGB V der Leistungspflicht der Krankenkasse nichts entgegen. Nach dieser Vorschrift dürfen Krankenkassen zur Versorgung ihrer Versicherten Verträge mit Leistungserbringern in Staaten abschließen, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 anzuwenden ist. Zu diesen Ländern gehört durch ein Abkommen mit der EU auch die Schweiz. Ihre Meinung zu diesem Diskussionsbeitrag ist von großem Interesse für uns. Wir freuen uns auf Ihren Beitrag. 5