Herren Dr. Rolf Hoberg Dr. Christopher Hermann Vorstand der AOK Baden Württemberg Postfach Stuttgart. Berlin,

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1 AG MedReha Friedrichstraße Berlin Herren Dr. Rolf Hoberg Dr. Christopher Hermann Vorstand der AOK Baden Württemberg Postfach Stuttgart Friedrichstraße Berlin Telefon 030/ Telefax 030/ Berlin, AOK pro Reha Stellungnahme zum Gegengutachten Sehr geehrter Herr Dr. Hoberg, sehr geehrter Herr Dr. Hermann, vielen Dank für die Zusendung Ihres Gutachtens zum AOK pro Reha Konzept. Nach dessen eingehender Prüfung sind wir zu der Auffassung gelangt, dass das Gutachten weder rehabilitationsrechtlich noch rehabilitationswissenschaftlich zu überzeugen vermag. Evidenzbasierung Das AOK pro Reha Programm kann aus unserer Sicht nicht als evidenzbasiert bezeichnet werden, zumal noch keine anerkannten Leitlinien der Fachgesellschaften für eine Rehabilitation nach Hüft und Kniegelenksendoprothesen existieren. Selbst ein Konsens, der als niedrigste Evidenzstufe gilt, liegt nicht vor. Von daher hält die AG MedReha es für erforderlich, einen Expertenkonsens auf Bundesebene herzustellen. Hierbei müssen auch die unterschiedlichen Bedarfslagen der Patienten Berücksichtigung finden. An einem entsprechenden Konsensusverfahren müssen alle beteiligten Berufsgruppen die Gelegenheit erhalten, in angemessener Form vertreten zu sein, insbesondere ist dabei auf eine angemessene Patientenbeteiligung zu achten. AG MedReha Arbeitsgemeinschaft Medizinische Rehabilitation SGB IX GbR, Friedrichstraße 60, Berlin Gesellschafter Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.v. (BDPK), Berlin Bankverbindung Bundesverband Geriatrie e.v., Berlin Fachverband Sucht (FVS), Bonn Berliner Sparkasse Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.v. (buss), Kassel BLZ Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED), Berlin Konto Nr Seite 1

2 Leistungs und Vertragsgrundlagen Gemäß 69 SGB V regelt das Vierte Kapitel die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Leistungserbringern abschließend. Da 69 SGB V die Rechtsbeziehungen abschließend regelt, muss es eine Norm im Vierten Kapitel des SGB V geben, die die AOK Baden Württemberg zu einem solchen Vertragsschluss befugt. Gemäß 111 Abs. 2 SGB V dürfen die Krankenkassen( Verbände) nur gemeinsam einen einheitlichen Versorgungsvertrag abschließen. Der gemeinsam abgeschlossene Versorgungsvertrag muss einheitlich sein. Damit sind nicht nur getrennte Versorgungsverträge für einzelne Krankenkassen oder Kassenarten unzulässig. Vielmehr dürfen im Versorgungsvertrag auch nicht unterschiedliche Regelungen für einzelne Krankenkassen oder Kassenarten getroffen werden. (Hauck/Noftz, Rn. 25 zu 111 SGB V). 111 Abs. 5 SGB V bestimmt, dass die Vergütungen für die von diesen Einrichtungen erbrachten medizinischen Vorsorge bzw. Rehabilitationsleistungen gesondert vom Versorgungsvertrag zu vereinbaren sind. Dies betrifft allerdings allein die Höhe der Vergütungen, die deswegen nicht Teil der Zulassungsentscheidung ist. (Hauck/Noftz, Rn. 61 zu 111 SGB V). Aus dem Wortlaut des Absatzes 5, wonach die Vergütungen für die in Absatz 1 genannten Leistungen vereinbart werden sollen, ergibt sich, dass die Leistungen nicht im Rahmen der Vergütungsverträge definiert werden können. Der Gesetzgeber hat für Vorsorge und Rehabilitationsleistungen absichtlich keine Regelung wie den 112 SGB V eingeführt, weil eine Vereinheitlichung über den Leistungsumfang für die Vorsorge und Rehabilitation nicht möglich ist. Deswegen wurde auch keine derartige Regelung in 111 Abs. 5 SGB V mit aufgenommen. 111 SGB V sieht nur vor, dass Versorgungsverträge und Vergütungsverträge abgeschlossen werden. Der Leistungsumfang der Maßnahme orientiert sich am individuellen Bedarf. Das Rehabilitationsrecht sieht als einziges Instrument zur inhaltlichen Gestaltung der Behandlung durch die Rehabilitationsträger die Erarbeitung von Gemeinsamen Empfehlungen und Festlegungen in Rahmenverträgen vor ( 13, 21 Abs. 2 SGB IX). Dabei handelt es sich um Orientierungsgrößen, nicht um verbindliche Behandlungsprogramme, und sie dürfen auch nur von den Rehabilitationsträgern gemeinsam entwickelt werden. Die AG MedReha lehnt eine Entwicklung ab, dass einzelne Leistungsträger eigene Behandlungsprogramme auf Bundes oder Landesebene entwickeln. Dadurch besteht die Gefahr, dass sich eine Vielfalt neuer Behandlungsprogramme mit unterschiedlichen Standards, Behandlungsdauern und inhalten entwickelt, deren Wirksamkeit nicht überprüft ist und die die Rehabilitationseinrichtungen auch nicht in der Lage sind, umzusetzen. Dies wider Seite 2

3 spricht zudem dem Anliegen des Gesetzgebers, der im SGB IX das Ziel verfolgt, eine einheitliche Praxis der Rehabilitation zu erreichen. Kernanliegen des SGB IX ist es, einen gemeinsamen Rahmen für das gesamte Recht der Leistungen zur Teilhabe durch Koordination, Kooperation und Konvergenz herzustellen. Standardisierung Leitlinien sind Orientierungshilfen für die Behandlung. AOK pro Reha legt den Behandlungsinhalt verbindlich fest. Solche verbindlichen Behandlungskonzepte einzelner Reha Träger widersprechen nicht nur dem Wesen der Rehabilitation, die anhand des individuellen, ganzheitlichen Bedarfs durchgeführt wird, sie wahren auch nicht die ärztliche Therapiefreiheit. Die ärztliche Therapiefreiheit beinhaltet, dass der behandelnde Arzt nicht von seiner ärztlichen Verantwortung entbunden werden kann. Daher darf der behandelnde Arzt auch nicht dazu verpflichtet werden, AOK Versicherte nur noch auf der Grundlage des AOK pro Reha Behandlungskonzeptes zu behandeln, zumal in der Projektbeschreibung darauf hingewiesen wird, dass eine Nichteinhaltung der Behandlungsvorgaben zur Vertragsauflösung mit der Rehabilitationseinrichtung führen kann. Im Unterschied zu evidenzbasierten Behandlungsleitlinien, welche einen Behandlungskorridor beschreiben und den behandelnden Arzt nicht von seiner ärztlichen Verantwortung entbinden, hat das AOK pro Reha Konzept, für welches wie bereits dargelegt die Evidenzbasierung weitgehend fehlt, damit den Charakter einer Richtlinie mit einem hohen Maß an Restriktion. Im Rahmen von AOK pro Reha werden zwei Fallgruppen, so genannte Standardpatienten, welche einen Anteil von 70 %, und Sonstigen Patienten, welche einen Anteil von 10 % ausmachen, und zwei Indikation unter ein Behandlungskonzept subsumiert. Hierbei ist bereits festzustellen, dass schon die Standardpatientengruppe nicht als homogen betrachtet werden kann. Zudem liegen bereits sowohl hinsichtlich des Erkrankungsschweregrads als auch in Bezug auf die Therapieintensität bedeutsame Unterschiede zwischen Patienten mit einer Hüftgelenksendoprothese und solchen mit einer Kniegelenksendoprothese vor. Entsprechende Untersuchungen müssen unter dem gezielten Einsatz von Assessments durchgeführt werden. An dem Behandlungsbedarf sind das Therapiekonzept, die Therapieinhalte und dauer und damit auch die Vergütung zu orientieren. Seite 3

4 Vergütung Der mit AOK pro Reha verbundene, finanzielle Anreiz führt zu einer Verkürzung des Rehabilitationsaufenthaltes. Um eine frühzeitige Entlassung bei weiter bestehendem Rehabilitationsbedarf zu verhindern, muss zum Zeitpunkt der Entlassung mittels entsprechender Assessments überprüft werden, dass die zum Behandlungsbeginn operationalisierten Therapieziele erreicht sind. Rehabilitationsleistungen sind nicht zügig zu erbringen, sondern kontinuierlich zu verteilen (s. Gutachten Gleiss Lutz, Seite 62, 8.3.bb.)! Einschränkung des Wunsch und Wahlrechts Das Programm AOK pro Reha widerspricht den Grundsätzen des Wunsch und Wahlrechts nach 9 SGB IX. Die AOK Patienten mit entsprechender Indikation können im Land Baden Württemberg nur noch nach einem Konzept behandelt werden. Der Patient kann somit keine Klinik aufgrund eines speziellen Behandlungskonzeptes mehr auswählen. Zudem behauptet das Gegengutachten, dass das Wunsch und Wahlrecht eines Versicherten, in einer anderen Klinik behandelt zu werden, die dieses Konzept nicht anwendet, nicht beachtet werden müsse, weil das AOK pro Reha Konzept der besten Behandlung entspreche. Zum einen gibt diese Wertung lediglich die Ansicht der AOK Baden Württemberg wieder, und wie oben bereits ausgeführt, handelt es sich nicht um ein evidenzbasiertes Konzept, da keine Leitlinien existieren und kein bundesweiter Konsens vorliegt. Zum anderen muss das Wunsch und Wahlrecht eines Versicherten immer beachtet werden, wenn keine medizinischen Gründe der Wahl des Leistungserfüllungsortes oder der Therapiegestaltung entgegenstehen ( 19 Absatz 1 Satz 1, Absatz 4 SGB IX) und die Klinik einen Versorgungsvertrag besitzt. Die Zulassung bestätigt, dass die Klinik eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Leistung erbringt (LSG Hessen, Az. L 1 KR 2/05). Seite 4

5 Zusammenfassend stellen wir fest, - dass aus rehabilitationswissenschaftlicher Sicht ein lediglich regionales Konzept die Versorgung der Versicherten mit Rehabilitationsleistungen nicht verbessert - das AOK pro Reha Konzept nicht als evidenzbasiert bezeichnet werden kann - die verbindliche Umsetzung des Konzeptes nicht im Einklang steht mit den vom Gesetzgeber vorgegebenen Grundlagen der Zusammenarbeit - das Konzept die ärztliche Therapiefreiheit sowie das Wunsch und Wahlrecht missachtet. Rehabilitationsmaßnahmen sind am individuellen, ganzheitlichen Bedarf auszurichten und nicht an restriktiven Standardkonzepten. Wir regen deshalb an, dass Sie unter Beachtung dieser Aspekte Ihr Konzept noch einmal überdenken. Unsere Mitarbeit hierbei bieten wir Ihnen ausdrücklich an. Mit freundlichen Grüßen Thomas Bublitz Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.v. Dr. Andreas Koch Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.v. Dr. Wolfgang Heine Deutsche Gesellschaft für medizinische Rehabilitation e.v. Dr. Volker Weissinger Fachverband Sucht e.v. Dirk van den Heuvel Bundesverband Geriatrie e.v. Seite 5