Vorgaben des SGB IX für die Gestaltung der Pflegesätze. Kurzvortrag Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf

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1 Vorgaben des SGB IX für die Gestaltung der Pflegesätze Kurzvortrag Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf

2 SGB IX: Einheitliche Leistungen aller Rehabilitationsträger (Leistungskonvergenz) Der Gesetzgeber hat alle Rehabilitationsträger im Rahmen des mit dem SGB IX erstmals in das Rehabilitationsrecht eingefügten Versorgungsstrukturrechts gleichermaßen dazu verpflichtet, den Betroffenen die erforderlichen Leistungen - entsprechend ihrem Rehabilitationsbedarf - unabhängig von der Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers - nach Gegenstand, Umfang und Ausführung einheitlich zu gewährleisten. Maßstab sind die Bedarfsgerechtigkeit, Zielgerichtetheit und Wirksamkeit der Leistungen Dr. Harry Fuchs, Düsseldorf

3 Bestimmungen des SGB IX zur Vergütung enthält zur Vergütung für alle Rehabilitationsträger unmittelbar wirksame Regelungen sowie mittelbar wirksame Indikatoren, die im Rahmen des Leistungs und des Leistungserbringungsrechts die Bedingungen für die Ausführung von Rehabilitationsleistungen vorgeben und damit zugleich auch Indikatoren für die Vergütung sind.

4 Abweichende Regelungen im SGB V/VI? Das SGB IX ist nach 7 Satz 1 für die Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe aller Rehabilitationsträger unmittelbar geltendes Recht, soweit in den für die Träger geltenden Leistungsgesetze nichts abweichendes geregelt ist. Die Teile V und VI des Sozialgesetzbuches enthalten zum Vergütungsrecht im Verhältnis zum SGB IX keine abweichenden Regelungen. 111 Abs. 5 SGB V bestätigt den Anspruch nach 19 SGB IX und beinhaltet kein abweichendes Recht

5 Angemessene Vergütung Der Gesetzgeber räumt den Leistungserbringern nach 19 Abs. 4 Satz 2 ivm 35 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX einen Anspruch auf eine angemessene Vergütung ein. 19 Abs. 4 Satz 2 SGB IX wird leicht übersehen, weil er nur den Verweis auf 35 SGB IX enthält.

6 Leistungsbezug Nach der Begründung zu 21 Abs. 1 SGB IX ist bei der Vereinbarung der angemessenen Vergütung ein leistungsbezogenes Vergütungssystem anzustreben (BT-Drs. 14/5074, S. 105). Der Gesetzgeber setzt damit die Angemessenheit in einen Bezug zur Leistung,

7 Angemessenheit/Leistungsbezug Leistungserbringer werden danach dann angemessen vergütet, wenn die Vergütung im Verhältnis zu dem angemessen ist, was die Reha-Träger den Leistungserbringern zur Ausführung ihrer Leistungen nach 17 Abs. 1 Satz 1 SGB IX abverlangen tatsächlich abverlangen (wenn es keinen Versorgungsvertrag isv 21 Abs. 1 SGB IX) gibt bzw. im Verhältnis dazu angemessen ist, was die Reha-Träger am Inhalt des vereinbarten Versorgungsvertrages ( 21 Abs. 1 SGB IX) bzw. auf Grund von Rahmenverträgen nach 21 Abs. 2 SGB IX von den Leistungsträgern an Leistungen erwarten können und müssen. (Was die Bedeutung der gesetzlichen Pflicht zur Vereinbarung von Versorgungsverträgen mit den Inhalten des 21 SGB IX auch für die Vergütungsvereinbarung unterstreicht).

8 Konkretisierung der Angemessenheit Im Bereich der Akutversorgung, bei der die Vergütungssysteme erheblich auf die Art und Weise der Berufsausübung einwirken, enthält enthält das Recht gesetzliche Regelungen zur Vergütung (u.a. 87, 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, KH-Finanzierungsgesetz, KH- Entgeltgesetz) Im Gegensatz dazu fehlen solche Regelungen im Teilhabe- und Rehabilitationsrecht. Hier sollen im Rahmen der hoheitlichen (gesetzlichen) Vorgaben die Marktbeteiligten die Vergütung vereinbaren In gemeinsamen Empfehlungen nach 12, 13 SGB IX sollen die Träger die gesetzlichen Vorgaben konkretisieren; rahmenvertragliche Regelungen nach 21 Abs. 2 SGB IX sollen präzise Bindungen mit den Leistungserbringern bewirken.

9 Vertragsrecht ( 21 SGB IX) 21 (1) Die Verträge über die Ausführung von Leistungen durch Rehabilitationsdienste und -einrichtungen, die nicht in der Trägerschaft eines Rehabilitationsträgers stehen, enthalten insbesondere Regelungen über 1. Qualitätsanforderungen an die Ausführung der Leistungen, das beteiligte Personal und die begleitenden Fachdienste, 2. Übernahme von Grundsätzen der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen [ ]

10 Vergütungsgrundsätze der Träger Der Gesetzgeber sieht als gemeinsame Empfehlungen im Sinne der 12, 13 SGB IX zur Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben in 21 Abs. 1 Nr. 2 SGB IX ausdrücklich Grundsätze der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen vor, die nach 21 Abs. 1 Nr. 2 SGB IX zwingend Gegenstand der mit den Leistungserbringern zu vereinbarenden Versorgungsverträge sein müssen.

11 Das SGB IX kennt keinen Wettbewerbsmarkt Aus der Begründung zum SGB IX wird auch deutlich, dass der Gesetzgeber die leistungsgerechte Vergütung nicht im Sinne eines reinen Marktpreises verstanden hat. Er stellt übrigens wie auch im Bereich des SGB XI - auf eine konkrete Relation zwischen Vergütung und dem benötigten Versorgungsaufwand für die erbrachte Leistung ab.

12 Das SGB IX kennt keinen Wettbewerbsmarkt Die Normen der 17,19, 21 SGB IX sprechen deutlich gegen einen freien Markt, auf den sich Rehabilitationsträger: - nach 17 Abs. 1 SGB IX sind die Reha-Träger selbst für die Ausführung der Leistungen verantwortlich und können dazu geeignete Leistungserbringer in Anspruch nehmen; - nach 19 verantworten die Reha-Träger den Sicherstellungsauftrag.

13 Das SGB IX kennt keinen Wettbewerbsmarkt Der Gesetzgeber geht von einer im Grundsatz vorhandenen und schützenswerten Struktur der Rehabilitationsdienste und Einrichtungen aus. Der Wettbewerb im Bereich der Teilhabe und Rehabilitation ist danach auf einen Kreativ- und Qualitätswettbewerb um die beste Geeignetheit im Sinne des 17 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 und 19 Abs. 4 Satz 1 SGB IX gerichtet, der nicht allein über den Preis zu entscheiden ist, sondern die Wirksamkeit der Leistung.

14 Ermittlung der angemessenen Vergütung Maßstäbe und Erfahrungen aus der Akutmedizin können nicht ohne weiteres auf den Bereich der Rehabilitation übertragen werden, da zwischen Sektoren Unterschiede in der Zielsetzung, den konzeptionellen Anforderungen, der Zuweisung und den Behandlungsprozessen bestehen. (SVR, BT-Drs. 15/530, S. 204, Tz 615 f; aus rechtlicher Sicht Löchauin GK-SGB IX 21Rn 16, Kunze/Kreikebohm SGb 2006, S. 284 (288)) U.a. deswegen vertritt der SVR die Auffassung, dass eigenständige Vergütungssysteme in der Rehabilitation und der Akutversorgung sinnvoll seien.

15 Gesetzliche Vergütungsindikatoren Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit ( 10 SGB IX) - nach 10 Abs. 1 Satz 3 SGB IX nur bei wirksamer Leistungserbringung im Sinne der Ziele nach 26 Abs. 1, 4 Abs. 1 Nr.1 und 2 SGB IX) gegeben - nach 4 Abs. 2 Satz 1 SGB IX sind ausschließlich Rehaleistungen zulässig, mit denen diese Ziele voraussichtlich erreichbar erscheinen - nach 27 SGB IX sind 10, 26 SGB IX unabhängig von der Auslegung des 7 Satz 1 SGB IX immer auch im Bereich der GKV anzuwenden - 12 SGB V (Ausreichend, notwendig, zweckmäßig) ist danach im Sinne der Wirksamkeit bezogen auf Teilhabziele auszulegen und anzuwenden

16 Gesetzliche Vergütungsindikatoren Qualitätsanforderungen nach 20 SGB IX - QS-Anforderungen bezogen auf Bedarfsfeststellungen nach 10 SGB IX (GKV: s. 27 SGB IX!) - QS-Anforderungen bezogen auf Reha-Ziele isd 26 Abs 1, 4 Abs. 1 nr. 1 und 2 SGB IX - QS-Anforderungen bezogen auf 4 Abs. 3, 9 Abs. 1 und 3, 10 Abs. 3 SGB IX, 21 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX

17 Mittelbare Vergütungsindikatoren Individueller Funktionsbezogener Leistungsbedarf ( 10 Abs. 1 SGB IX) Trägervorgaben bzgl. der nach Gegenstand, Umfang und Ausführung einheitlichen Leistungserbringung ( 12 Abs. 1 Nr. 1, 13 Abs. 1 SGB IX) Trägervorgaben zur zielgruppenspezifischen Leistungsgestaltung (teilhabeorientierte Leitlinienverpflichtung Gemeinsame Empfehlung 13 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX)

18 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!