Liebe Klientin, lieber Klient! Sie haben sich für eine Bioresonanz-Abklärung und/ oder -Therapie angemeldet. Sie erleichtern uns die Arbeit, wenn Sie vor Ihrem ersten Termin, die folgenden Fragen möglichst genau beantworten. Sie können das Formular audrucken und dann händisch ausfüllen. Bringen Sie diesen Fragebogen bitte zum ersten Termin mit, oder schicken Sie uns diesen vorab per E-Mail. Herzlichen Dank für Ihre Mithilfe! Name: Geburtsdatum: Adresse: Tel. privat: Vorname: Beruf: PLZ/ Wohnort: E-Mail: Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Welche Beschwerden möchten Sie bei uns behandeln lassen? Seit wann haben Sie diese Beschwerden, wann treten diese auf, wodurch werden sie ausgelöst? Bei den folgenden Fragen können Sie die jeweils passende Antwort mit einem "X" kennzeichnen. Wo nötig, ergänzen Sie bitte die Angaben. Durchgemachte Erkrankungen: Unfälle und Operationen Bestrahlungen Computertomographien etc.: Erkrankungen: Pfeiffers. Drüsenfieber Angina Warzen Tätowierungen Narben Prostataentzündungen Gallenblasen-/ Leberprobleme Nierenprobleme Lungenprobleme Pilzinfekte Borreliose Durchgemachte Kinderkrankheiten: Masern Mumps Röteln Scharlach Windbocken Keuchhusten Ringelröteln Kinderlähmung 3-Tagesfieber falscher/ echter Croup
Durchgeführte Impfungen: Diphterie Tetanus Kinderlähmung Hirnhautentzündung Keuchhusten Typhus Nebenwirkungen: Gelbfieber Gelbsucht (HEP A, HEP B) Zeckenimpfung Tuberkulose Grippeimpfung (Jahr: ) Früher eingenommene und/ oder derzeit einzunehmende Medikamente (Name und Dosierung): (Speziell: Antbiotika, Asthmamittel, Cortison, Hormonpräparate inkl. "Pille", Krebsmittel) Nikotin, Alkohol (was und in welchen Mengen?): Allergien, Unverträglichkeiten: (auch Nahrungsmittel) Sind Allergietests durchgeführt worden? Ergebnis und Therapie? Sind in Ihrer Verwandtschaft Fälle bekannt von: Diabetes Tuberkulose Andere gehäuft auftretende Erkrankungen? Krebserkrankungen psychische Erkrankungen Leiden, oder litten Sie an folgenden Symptomen? Haut: Hautschuppen Rötungen Juckreiz Nesselsucht Pigmentstörungen Haarausfall andres: Haarschuppen Milchschorf Nachtschweiß vermehrtes Schwitzen nachts tagsüber bei Aufregung
Kreislauf: Herzbeschwerden Herzrhytmusstörungen Herzklopfen Dreh-/ Schwank-Schwindel Herzrasen Bluthochdruck Herzklemmen niedriger Puls unregelmäßiger Puls kalte Hände/ Füße Atmung: Atemnot Schnarchen Asthma (wann?) Heuschnupfen Pfeifen trockene Nase Reiz-Husten verstopfte Nase Räuspern fließende Nase Nasenbluten Nasennebenhöhlenentzündung Lungenentzündung Mundhöhle: Mundgeruch Entzündetes Zahnfleisch Zungenbeläge Zahnfleischbluten Fieberblasen Zähne: Zahnstellungskorrekturen Zahnfüllungen Karies Amalgam Gold Porzellan Kunststoff andere... Verdauung: Schluckbeschwerden Stuhlgang Aufstoßen regelmäßig Magenbrennen unregelmäßig Blähungen wie oft/ wann? Übelkeit Durchfälle Krämpfe Verstopfung Schmerzen Stuhl Farbe dauernd, anfallsweise, wann, wo? Konsistenz Windabgang stinkend nicht stinkend
Nerven: Kopfschmerzen Sensibilitätsstörungen (wann, wie oft, wo?) Reizbarkeit Geschmacksstörungen Stimmungsschwankungen Geruchsstörungen Antriebslosigkeit Hörstörungen rasche Ermüdbarkeit Ohrengeräusche Konzentrationsstörungen Schwerhörigkeit Bewegungsapparat: Nackenverspannungen Knochen/ Muskelschmerzen Rückenschmerzen (wo?) Muskelschwäche Gelenksschmerzen Rheuma welche Gelenke? Gynäkologie: Menstruationsbeschwerden unregelmäßig schmerzhaft starke schwache Schmerzen beim Eisprung Misslaunigkeit um die Menstruation Wasseransammlungen Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Vermehrter Ausfluss weiß klar wiederkehrende Pilzinfektion durchgem. Unterbauchentzündungen Blasenentzündungen Hautpflege: Ernährung: vegetarisch Mikrowelle gemischt Fertiggerichte Vollwert Fastfood Trennkost Wie häufig? andere: Was und wieviel trinken Sie pro Tag? Auf welche Nahrungsmittel verzichten Sie und weshalb?
Konfliktspannung: Eheprobleme Depressionen Aufregung Stress Ängste Unruhe Diverses: Infektanfälle Haustiere? Reaktionen auf Haustierkontakt? Schmuck-Unverträglichkeiten? Wie ist Ihr Schlaf? Warum schlecht? Betreiben Sie Sport? Welchen? Handy? Wie lange telefonieren Sie pro Tag? TV-Konsum? Wenn ja, wie lange pro Tag? Gewicht: Gewichtsentwicklung: Zunahme? Verlust? Körpergröße: Größenentwicklung: Zunahme? Abnahme? Was Sie sonst noch sagen möchten: Klientenerklärung: Hiermit bestätige ich, alle Angaben freiwillig und richtig gemacht zu haben. Diese stellen eine wichtige Grundlage, zu meiner größtmöglichen Unterstützung dar. Es ist mir bewusst, dass es sich bei der Bioresonanztherapie um keine ärztlich-medizinische Behandlung handelt und diese auch nicht ersetzt. Hinweis: Bitte trinken Sie während und nach der Therapie, sowie in den darauf folgenden Tagen viel Wasser, da dieses wesentlich daran beteiligt ist, die durch die Bioresonanzbehandlung freigesetzten Schadstoffe aus dem Körper auszuleiten. Dies ist mitentscheidend für den Therapieerfolg. Trinken Sie am selben Tag keinen Alkohol und Kaffee erst nach 2 Stunden. Termine: Unsere Praxis wird mit Bestellsystem geführt. Wir bitten daher, die Termine pünktlich einzuhalten bzw. falls erforderlich, die Termine frühzeitig, spätestens aber 24 Stunden vorher, abzusagen. Reservierte, aber nicht spätestens 24 Stunden vorher abgesagte Termine werden pauschal mit EUR 45 in Rechnung gestellt. Datum: Unterschrift: