Hearing Implant Sound Quality Index (HISQUI19) Fragebogen zur Erfassung der Subjektiven Klangqualität 1
Hearing Implant Sound Quality Index (HISQUI19) Ausfülldatum Fragebogen / / Tag/Monat/Jahr Geburtsdatum / / Tag/Monat/Jahr Geschlecht Weiblich Männlich Hörstatus Linkes Ohr Rechtes Ohr Keine Hörhilfe / Normalhörend Keine Hörhilfe / Normalhörend Implantat Implantat Hörgerät Hörgerät Kein Hörvermögen Kein Hörvermögen Dauer des Hörverlusts in Jahren Datum Implantation Linkes Ohr: Tag/Monat/Jahr* Rechtes Ohr: Tag/Monat/Jahr* / / / / Implantattyp Linkes Ohr Rechtes Ohr Cochlear Implantat (CI) Cochlear Implantat (CI) Mittelohr-Implantat (VSB) Mittelohr-Implantat (VSB) Knochenleitungsimplantat Knochenleitungsimplantat EAS (Elektrisch-Akustische EAS (Elektrisch-Akustische Stimulation) Stimulation) ABI (Auditorisches ABI (Auditorisches Hirnstamm-Implantat) Hirnstamm-Implantat) Kein Implantat Kein Implantat *Wenn das genaue Datum der Implantation nicht verfügbar ist, bitte das Jahr der Implantation angeben. 2
Der Fragebogen misst, wie gut oder schlecht Sie die Klangqualität mit Ihrem Hörimplantat in Ihrer persönlichen, alltäglichen Hörsituation empfinden. Bitte kreuzen Sie die Antwortoption an, die Ihren Erfahrungen im Alltag zurzeit am nächsten kommt. Jede Antwortoption enthält zusätzlich einen Prozentwert. Dieser Prozentwert soll Ihnen bei der Beantwortung der Fragen helfen: fast immer` bedeutet beispielsweise, dass diese Aussage zum aktuellen Zeitpunkt zu ca. 87% für Sie zutrifft. Wenn eine bestimmte Situation / Aussage für Sie nicht zutrifft, kreuzen Sie bitte die Antwortoption N/A = nicht anwendbar` an. 1. Können Sie den Unterschied zwischen einer männlichen und einer weiblichen Stimme mühelos hören? 2. Können Sie beim Telefonieren die Stimmen vertrauter Personen mühelos verstehen? 3. Wenn Sie Musik hören, können Sie mühelos heraushören, ob ein oder mehrere Instrumente gleichzeitig gespielt werden? 4. Können Sie sich an der Unterhaltung mit Freunden oder Familienmitgliedern mühelos beteiligen, wenn Hintergrundlärm vorhanden ist (z.b. auf einer Party / im Restaurant)? 5. Können Sie Geräusche wie das Herunterfallen eines Schlüssels, das Piepsen der Mikrowelle oder das Schnurren einer Katze mühelos hören? 6. Können Sie einzelne Instrumente bei einem Ihnen bekannten Musikstück mühelos heraushören? Immer Fast Häufig Meistens Gelegentlich Selten Nie N/A (99%) immer (87%) (75%) (50%) (25%) (12%) (1%) 3
Immer Fast Häufig Meistens Gelegentlich Selten Nie N/A (99%) immer (75%) (50%) (25%) (12%) (1%) (87%) 7. Sie schauen sich einen Film im Fernsehen an und Musik spielt im Hintergrund. Können Sie mühelos verstehen was im Film gesagt wird, wenn die Lautstärke stark genug für Sie eingestellt ist? 8. Können Sie beim Telefonieren die Stimmen nicht vertrauter Personen mühelos verstehen? 9. Können Sie einen Vortrag in einem Saal / einer Halle (z.b. Hörsaal, Predigt in der Kirche) mühelos verstehen? 10. Können Sie eine weibliche Stimme von der Stimme eines Kindes (ca. 6 bis 10 Jahre) mühelos unterscheiden? 11. Können Sie die Nachrichten zu Hause im Radio mühelos verstehen, während Familienmitglieder miteinander sprechen? 12. Können Sie die Durchsage an einem Busterminal, Bahnhof oder am Flughafen mühelos verstehen? 13. Können Sie das Läuten des Telefons mühelos hören? 14. Sie hören Freunde oder Familienmitglieder an einem ruhigen Ort miteinander sprechen. Können Sie mühelos erkennen wer spricht? 15. Sie sitzen während der Autofahrt auf dem Rücksitz im Auto und der Fahrer vorne spricht zu Ihnen. Können Sie ihn mühelos verstehen? 4
Immer Fast Häufig Meistens Gelegentlich Selten Nie N/A (99%) immer (75%) (50%) (25%) (12%) (1%) (87%) 16. Können Sie Hintergrundgeräusche rein akustisch mühelos der Geräuschquelle zuordnen (z.b. die Toilettenspülung oder den Staubsauger)? 17. Können Sie sich mit einer Person mühelos unterhalten, während andere Personen in unmittelbarer Umgebung miteinander sprechen (z.b. Gespräch mit VerkäuferInnen in einem belebten Geschäft; mit einem Bankbeamten am Schalter; mit einem Kellner in einem gut besuchten Restaurant)? 18. Können Sie sich an der Unterhaltung mit mehreren Personen trotz Hintergrundlärm mühelos beteiligen (z.b. im Büro durch Drucker, Kopiergerät, durch Klimaanlage oder Umluftventilator; Verkehrslärm; in einem belebten Restaurant oder auf Partys; durch lärmende Kinder). 19. Können Sie Gesprächen von Freunden oder Familienmitgliedern mühelos folgen, wenn mehrere Personen gleichzeitig miteinander sprechen? Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben den HISQUI19 Fragebogen auszufüllen! 5
Berechnung des Gesamtwerts (Bitte vom Tester auszufüllen): Der HISQUI19 Gesamtwert liegt zwischen 19 Punkten und 133 Punkten. Jede Antwortoption entspricht einem Zahlenwert (siehe unten). 7 Immer 6 Fast immer 5 Häufig 4 Meistens 3 Gelegentlich 2 Selten 1 Nie X N/A Bitte übertragen Sie den Zahlenwert zu jeder der 19 Fragen in die unten dargestellte HISQUI19 Auswertungsmatrix. Wurde eine Frage nicht beantwortet oder lautet die Antwort nicht anwendbar` (N/A), so wird diese Frage als fehlender Wert behandelt. Tragen Sie dazu in der HISQUI19 Auswertungsmatrix in das zutreffende Feld ein X ein. HISQUI19 Auswertungsmatrix Frage 1 Frage 11 Frage 2 Frage 12 Frage 3 Frage 13 Frage 4 Frage 14 Frage 5 Frage 15 Frage 6 Frage 16 Frage 7 Frage 17 Frage 8 Frage 18 Frage 9 Frage 19 Frage 10 Gesamtwert Ihren HISQUI19 Gesamtwert erhalten Sie, indem Sie die Zahlenwerte aller 19 Fragen addieren. Der erreichte Gesamtwert zeigt an, wie gut oder schlecht Sie die Klangqualität in Ihrer persönlichen, alltäglichen Hörsituation mit Ihrem Hörimplantat empfinden. Die Tabelle soll Ihnen helfen, Ihr persönliches Ergebnis zu interpretieren. erreichter Gesamtwert sehr schlechte Klangqualität < 30 schlechte Klangqualität 31-60 mittelmäßige Klangqualität 61-90 gute Klangqualität 91-110 sehr gute Klangqualität 111-133 6
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