U M S E T Z U N G D E R E V I D E N Z I N D I E P R A X I S A D A P T E D F O R E U R O P E A N N U R S E S B Y E O N S

U M S E T Z U N G D E R E V I D E N Z I N D I E P R A X I S A D A P T E D F O R E U R O P E A N N U R S E S B Y E O N S Dyspnoe Improving symptom management in cancer care through evidence based practice

U M S E T Z U N G D E R E V I D E N Z I N D I E P R A X I S Willkommen bei Euro-PEP Die European Oncology Nursing Society (Europäische Gesellschaft für onkologische Gesundheits- und Krankenpflege) freut sich, Ihnen ihre ersten Leitlinien unter dem Motto Umsetzung von Evidenz in die Praxis (Putting Evidence into Practice/PEP) vorstellen zu können. Damit soll die Versorgung von Krebspatienten in Europa verbessert werden. Verbesserung der Versorgung von Patienten ist ein sich ständig entwickelnder Prozess. Zwischen der verfügbaren Evidenz und dem, was tatsächlich in die Praxis umgesetzt wird, besteht eine Lücke. Diese Wissenslücke hat Auswirkungen auf Patienten, die schlecht oder unangemessen versorgt werden, was bei Krebspatienten negative Auswirkungen hat. Ergebnisse klinischer Studien zeigen nicht nur, dass die Evidenz durch Pflegefachpersonen nur unzureichend in die Praxis umsetzt wird, sondern auch, dass es mehrere Gründe gibt, aus denen Gesundheits- und Krankenpfleger die neueste Evidenz nicht umsetzen. Erstens sind die Studienergebnisse häufig schwer verständlich und überwältigend in ihrem Umfang und zweitens herrscht häufig das Gefühl vor, kein ausreichendes Fachwissen zu besitzen, um die Qualität der Evidenz kritisch zu beurteilen. Wir könnten die Situation für die Patienten verbessern, wenn wir nur einen kleinen Teil unseres Wissens über die Symptombehandlung in die Praxis umsetzen könnten. Die Euro-PEP-Initiative wurde als Partnerschaft mit der Oncology Nursing Society entwickelt und im Rahmen der European Action Against Cancer von der Europäischen Kommission finanziert. Viele Personen sowohl in Europa als auch in den USA haben zur Entwicklung und Begutachtung der vorliegenden Dokumente beigetragen. EONS möchte sich für deren Einsatz und Anstrengungen bedanken. Diese Dokumentation bietet Ihnen eine umfassende Zusammenfassung der Evidenz, eine Synthese der Patientenbeurteilungen, eine Zusammenfassung der evidenzbasierten Interventionen sowie Expertenmeinungen, die Ihnen bei der Interpretation der europäischen Standards helfen sollen. Des Weiteren liegen auch Referenz- und Quellenmaterialien vor. Sie können den Leitfaden an Ihre Bedürfnisse in der Praxis anpassen. In jedem Falle jedoch gibt Ihnen PEP die Sicherheit, dass diese Themen im Jahr 2012 einer gründlichen Prüfung durch einige der führenden Experten und Kliniker in diesem Fachbereich unterzogen wurden. Im Namen des Gutachterteams sind wir überzeugt, dass Ihnen diese Informationen zusammen mit Ihren Bemühungen und Ihrem Engagement in Ihrer Praxis helfen werden, bessere patientenorientierte Ergebnisse auf Basis solider Evidenz zu erreichen. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg! Sara Faithfull, Anita Margulies, Vorsitzende EPAAC Project Vorsitzende PEP

INHALT Vorstellung der einzelnen Abschnitte page 5 Gebrauchsanweisung für diesen Leitfaden page 6 Schnellübersicht page 8 Expertenmeinung page 10 Erfassungsinstrumente page 12 Begriffserklärungen page 14 References page 16 Evidence tables (See separate section) Putting Evidence into Practice (PEP) resources (evidence syntheses and weight of evidence categorization) are the work of the Oncology Nursing Society (ONS). Because translations from English may not always be accurate or precise, ONS disclaims any responsibility for inaccuracies in words or meaning that may occur as a result of the translation. European Oncology Nursing Society (2012). Authorized translation and adaptation of the English edition 2009-2011 and open-access web materials by the Oncology Nursing Society, USA. This translation and adaptation is published and distributed by permission of the Oncology Nursing Society, the owner of all rights to publish and distribute the same. This publication arises from the European Partnership for Action Against Cancer Joint Action, which has received funding from the European Union, in the framework of the Health Programme. 3

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Introductions to: Vorstellung der einzelnen Abschnitte Schnellübersicht Die Kurzübersicht bietet eine kurze Zusammenfassung der ONS-PEP-Materialien. Eine vollständige Kopie dieser Informationen ist im Kursmaterial enthalten. ONS-PEP- Informationen für dieses Thema sowie eine Beschreibung der Evidenzkategorien können unter folgender Adresse eingesehen werden: http://www.ons.org. Expertenmeinung Expertenmeinung: Interventionen mit niedrigem Risiko, die (1) mit solider klinischer Praxis übereinstimmen, (2) von einem Experten in einer Peer-Review-Publikation vorgeschlagen wurden (Fachzeitschrift oder Kapitel in einem Fachbuch) und (3) für die eingeschränkte klinische Evidenz vorliegt. Ein Experte in diesem Sinne ist eine Person, die in dem betreffenden Fachbereich Arbeiten in einer Fachzeitschrift mit Peer-Review veröffentlicht hat. Erfassungsinstrumente Allgemein ist es so, dass in der Regel kein einzelnes Instrument alle Aspekte eines Symptoms erfasst. Die Wahl des eingesetzten Instruments hängt von dem Ziel der Messung sowie dem Ausmaß der Belastung für Arzt und Patienten ab. Die meisten Symptome sind Ausdruck subjektiver Wahrnehmung, daher ist eine Einschätzung durch den Patienten selbst die zuverlässigste Messmethode. Definitionen Um pflegerelevante Ergebnisse bei den Patienten zu verbessern, ist es äußerst wichtig, die Interventionen genau zu beschreiben.die folgenden Definitionen wurden dem entsprechenden PEP-Dokument angepasst. 5

Dyspnoe Gebrauchsanweisung für diesen Leitfaden Lesen Sie sich bitte die Euro-PEP -Materialien durch und überlegen Sie, inwieweit diese auf Ihre Praxis und Ihre Patientensituation anwendbar sind. Führen Sie eine eingehende Patientenbeurteilung bezüglich der relevanten klinischen Probleme durch. Beispiele für die Messinstrumente sind in den evidenzbasierten Zusammenfassungen enthalten, die auf den jeweiligen PEP-Themenseiten zu finden sind. Identifizieren Sie die Interventionen mit den höchsten Evidenzkategorien und integrieren Sie sie in den Pflegeplan. Wägen Sie dabei bitte Patientenpräferenzen, Lebensführung sowie Kosten und Verfügbarkeit der Interventionen gegeneinander ab. Evaluieren und dokumentieren Sie das Ansprechen des Patienten auf die Interventionen. Bei entsprechender Indikation ziehen Sie bitte auch andere Interventionen in Betracht, für die ein hohes Maß an Evidenz vorliegt. Informieren Sie die Patienten darüber, dass ihre Behandlung auf der besten erhältlichen medizinischen Evidenz basiert. Die Tabelle Gewichtung der Evidenz (Ampelfarben) gibt darüber Auskunft, wie die Evidenz gewichtet wurde. Angepasst für Euro-PEP -Materialien von www.ons.org/research/pep Grün = LOS GEHT'S! Die Evidenz unterstützt die Erwägung dieser Interventionen in der Praxis. Gelb = VORSICHT! Es liegt nicht ausreichend Evidenz vor, um mit Sicherheit bestimmen zu können, ob diese Interventionen wirksam sind oder nicht. Rot = HALT! Die Evidenz legt nahe, dass diese Interventionen entweder unwirksam oder schädlich sind. 6

How to use this guide Empfohlen für die Praxis Interventionen, deren Wirksamkeit durch starke Evidenz in Studien mit strengen Richtlinien, Meta-Analysen oder systematischen Reviews nachgewiesen wurde, und die verglichen mit ihrem Nutzen nur geringfügige Risiken erwarten lassen. Wahrscheinlich wirksam Interventionen, deren Wirksamkeit in einer einzigen kontrollierten Studie mit strengen Richtlinien, nachgewiesen wurde, anhand von durchgängiger positiver Evidenz aus gut geplanten kontrollierten Studien mit kleinen Teilnehmerzahlen oder von Leitlinien, die aufgrund vorliegender Evidenz und mit der Unterstützung von Meinungsführern entworfen wurden. Nutzen und Schaden ausgewogen Interventionen, bei denen Ärzte und Patienten die Vorteile und möglichen schädlichen Auswirkungen aufgrund individueller Umstände und Prioritäten abwägen sollten. Wirksamkeit nicht nachgewiesen Interventionen, für die es zurzeit nur unzureichende oder widersprüchliche Daten gibt bzw. Daten minderer Qualität ohne eindeutige Nachweise von Nutzen oder Schaden. Wirksamkeit unwahrscheinlich Interventionen, deren mangelnde Wirksamkeit durch negative Evidenz in einer einzigen kontrollierten Studie mit strengen Richtlinien nachgewiesen wurde, oder durch konstante negative Evidenz aus gut geplanten kontrollierten Studien mit kleiner Teilnehmerzahl nachgewiesen wurde oder von Leitlinien, die aufgrund vorliegender Evidenz und mit der Unterstützung von Meinungsführern entworfen wurden. Nicht für die Praxis empfohlen Interventionen, deren mangelnde Wirksamkeit oder Schädlichkeit durch starke Evidenz in Studien mit strengen Richtlinien, Meta-Analysen oder systematischen Reviews nachgewiesen wurden oder Interventionen, deren Kosten, Belastungen oder Schädlichkeit den erwarteten Nutzen überwiegen. 7

Dyspnoe Dyspnea Schnellübersicht Definition und Inzidenz: Dyspnoe Dyspnoe ist Atemnot unterschiedlicher Schweregrade. Obwohl es eine subjektive Wahrnehmung ist, treten hierbei deutliche Empfindungen mit verschiedenen physiologischen, psychologischen, sozialen und umweltbezogenen Ätiologien auf, die wiederum zu sekundären physiologischen Ereignisse und veränderten psychologischen Verhaltungen führen können. Bei der Diagnose von Krebs tritt bei schätzungsweise 15-55 % der Patienten Dyspnoe auf, ebenso wie bei 18-79 % der Patienten in Ihrer letzten Lebenswoche. 8

Empfohlen für die Praxis Opioide mit sofortiger Freisetzung (oral oder parenteral) Wahrscheinlich wirksam Zurzeit (Mai 2012) gibt es keine Interventionen in dieser Kategorie Nutzen und Schaden ausgewogen Zurzeit (Mai 2012) gibt es keine Interventionen in dieser Kategorie Wirksamkeit nicht nachgewiesen Opioide im Zerstäuber Morphin mit Retard-Freisetzung Lignocain (Lidocain) im Zerstäuber Furosemid im Zerstäuber Anxiolytika Transmukosales Fentanyl Ventilator Akupunktur Psychologische Schulung Nicht pharmakologische Interventionen Wirksamkeit unwahrscheinlich Palliative Gabe von Sauerstoff (bei Patienten ohne Hypoxie oder anderen Kriterien für die Verwendung von Sauerstoff) Nicht für die Praxis empfohlen Zurzeit (Mai 2012) gibt es keine Interventionen in dieser Kategorie 9

Dyspnoe Expertenmeinung Interventionen mit niedrigem Risiko, die: gängiger klinischer Praxis entsprechen von Experten in peer-reviewed Veröffentlichungen (Fachzeitschrift oder Fachbuch) empfohlen werden und für die limitierte Evidenz vorliegt. Ein Experte ist eine Person, die in dem betreffenden Bereich einen Artikel in einer von Experten begutachteten Fachzeitschrift (peerreviewed) verfasst und veröffentlicht hat. Obwohl eingeschränkte Nachweise vorliegen, wurden die folgenden unterstützenden Interventionen bei Patienten mit krebsbezogener* Dyspnoe vorgeschlagen. Abhängig vom Schweregrad der Dyspnoe (NYHA I-IV) Schweregrad I-II Schulung von Patienten, damit sie körperliche Aktivitäten erkennen, die zu Dyspnoe führen. Schulung von Patienten im Hinblick auf Atemübungen, wie z. B. Zwerchfellatmung, Änderung des Atemrhythmus und Atmen mit geschürzten Lippen. Frühzeitige Inanspruchnahme von Physiotherapie usw. 10

Schweregrad III Die Verwendung von Hilfsgeräten wie z. B. einem Rollstuhl sollte in Erwägung gezogen werden, um körperliche Aktivitäten zu reduzieren, die Dyspnoe auslösen. Umstellung des Wohn- und Lebensbereichs, z. B. mit Sitzmöglichkeiten im Bad/in der Dusche, Küchengeräte in Griffreichweite usw. Anpassung der Kleidung, um das Anziehen zu erleichtern, z. B. durch Verwendung von Klettverschlüssen an den Schuhen. Aufrechte Haltung/Lagerung, um dem Patienten optimale Lungenkapazität zu verschaffen, insbesondere bei gleichzeitig bestehender chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. Anwendung von Interventionen wie z. B. kognitiver Verhaltenstherapie um beispielsweise die antizipatorische Komponente im Zusammenhang mit Dyspnoe zu mildern. (Dudgeon 2002) Schweregrad IV Bei Patienten, die im Sterben liegen und unter Dyspnoe leiden, sollten die vorher genannten Maßnahmen erwogen und möglicherweise Folgendes einbezogen werden: Reduktion übermäßiger Sekretionen durch Scopolamin oder Atropin Anwendung von Sauerstofftherapie sofern dies subjektive Erleichterung verschafft Anwendung von Mundpflege um Mundtrockenheit zu reduzieren, so oft wie vom Patienten als angenehm empfunden wird Reduktion der Länge von Gesprächen Abbruch des Flüssigkeitsmanagements, Erwägung niedrigdosierter Diuretika, falls Flüssigkeitsexzess ein beitragender Faktor ist Sedierung bei Bedarf * Einige Vorschläge stammen von Interventionen bei Patienten mit Dyspnoe, die nicht im Zusammenhang mit Krebs steht. Diese sind jedoch aus von Experten begutachteten (peer-reviewed) Veröffentlichungen entnommen. 11

Dyspnoe Erfassungsinstrumente Kein einzelnes Werkzeug misst alle Dimensionen von Dyspnea.Die Wahl des Werkzeugs hängt vom Zweck der Erfassung sowie vom Ausmass der Belastung des Patienten ab. Numerische Bewertungsskala für Dyspnoe Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 bis 10 an, wie stark Sie in der vergangenen Woche an Atemnot litten. Dabei bedeutet 0 keine Atemnot und 10 Atemnot war so schlimm wie überhaupt vorstellbar. Kreisen Sie die zutreffende Zahl ein. Keine Atemnot Schlimmste Atemnot Hinweis: Aus Dyspnea (S. 671) von A. Gift und A. Hoffman in M.E. Langhorne, J.S. Fulton, und S.E. Otto (Hg.), Oncology Nursing (5. Ausg.), 2007, St. Louis, MO: Elsevier Mosby. Copyright 2007 by Elsevier Mosby. Nachdruck mit Genehmigung 12

Klassifizierung der Dyspnoe gemäss der New York Heart Association NYHA Klasse Symptome I Keine Symptome und keine Einschränkung normaler körperlicher Aktivität, z. B. Atemnot beim Gehen, Treppensteigen usw. II III IV Leichte Symptome (leichte Atemnot und/oder Angina pectoris) und leichte Einschränkung bei normaler Aktivität Deutliche Einschränkung der Aktivität aufgrund der Symptome, selbst bei leichten Aktivitäten wie z. B. kurzen Gehstrecken (20-100 m). Symptomfreiheit nur bei Ruhe. Schwere Einschränkungen. Symptome treten sogar in Ruhe auf. Patienten sind überwiegend bettlägerig. 13

Dyspnoe Dyspnoe Begriffserklärungen Akupunktur Eine Methode, bei der mithilfe von sehr dünnen Nadeln (ca. vom Durchmesser eines Haares), die in Akupunkturpunkte auf spezifischen Meridianen auf der Körperoberfläche eingeführt werden und die Schmerzstillung oder eine Änderung der Körperfunktionen erreicht wird. Die Einführung der Nadeln kann zu vorübergehendem Unbehagen/Schmerz führen. Die Nadeln werden per Hand oder elektrisch manipuliert bzw. erwärmt und bleiben ca. 20-30 Minuten in situ. (Tipton, McDaniel, Barbour, Johnson, LeRoy, Kayne, et.al, 2005) Dihydrocodein Auch unter dem Namen DHC bekannt, ist ein opioides Analgetikum, das bei (leichten bis mittelschweren) postoperativen Schmerzen, Husten und schwerer Dyspnoe zum Einsatz kommt. In den USA ist es nur als Kombinationstablette zusammen mit Acetaminophen und Koffein erhältlich (Wikipedia 2007). Diamorphin Ein halbsynthetisches Opioid, das auch unter dem Namen Heroin bekannt ist. Es ist als verschreibungspflichtiges Medikament im Vereinigten Königreich erhältlich; in den USA und andere EU Länder ist es illegal (Wikipedia 2007). Dyspnoe Dyspnoe beschreibt subjektiv empfundenes Unwohlsein beim Atmen, das sich in qualitativ unterschiedlichen Empfindungen veränderlicher Intensität ausdrückt. Die Erfahrung entsteht durch Interaktionen einer Reihe von physiologischen, psychologischen, sozialen und umweltbezogenen Faktoren und kann zu sekundären physiologischen und verhaltensbezogenen Folgereaktionen führen. (S. 322) (American Thoracic Society, 1999) Heliox 28 Eine Gasmischung niedriger Dichte, die potentiell die Anstrengung beim Atmen reduzieren und die alveolare Ventilation verbessern kann, indem es Stickstoff in der Luft ersetzt. Es besteht aus 72 % Helium und 28 % Sauerstoff. (Ahmedzai, Laude, Roberson, Troy & Vora, 2004) Hospital Anxiety and Depression Scale (Angst- Depression-Skala im Krankenhaus)A Ein Selbsteinschätzungsfragebogen für Depression und Angststörungen, der im Vereinigten Königreich entworfen wurde. Die Skala enthält 14 Fragen, je sieben für Depression und Angststörungen. (Bredin, Corner, Krishnasamy, Plant, Bailey & A Hern, 1996; Zigmond & Snaith, 1983) 14

Lignocain Lignocain ist der ehemalige zugelassene britische Name für Lidocain, ein häufig verwendetes Lokalanästhetikum und Antiarrhythmikum (Wikipedia 2007). Medizinische Luft Eine Gasmischung aus 78,9 % Stickstoff und 21,1 % Sauerstoff. (Ahmedzai, Laude, Roberson, Troy & Vora, 2004) Modifizierte Borg-Skala Vertikale Skala von 0-10+ aus Wörtern, die den Schweregrad und die empfundene Erschöpfung gebunden an Zahlenwerte beschreibt. (Borg, 1982) Zerstäuber- oder Aerosoltherapie Ein Aerosol ist eine Lösung aus einer feinen Flüssigkeit oder soliden Partikeln, die in einem Gas oder einer Lösung verteilt sind. Bei der Zerstäuberoder Aerosoltherapie werden Aerosolmedikamente als feiner Nebel inhaliert und lagern sich in den Atemwegen als topische Lungenbehandlung ab (S. 625) (McKenry & Salerno, 1992). Mit Sauerstoff angereicherte Luft Eine Gasmischung aus 72 % Stickstoff und 28 % Sauerstoff. (Ahmedzai, Laude, Roberson, Troy & Vora, 2004) Sauerstoffsättigung Messwert des Ausmaßes der Bindung von Sauerstoff an Hämoglobin, wird in der Regel mithilfe eines Pulsoximeters gemessen. Wird als Prozentwert ausgedrückt, der durch Teilung der maximalen Sauerstoffkapazität durch den tatsächlichen Sauerstoffgehalt und Multiplikation mal 100 errechnet wird (McKenry & Salerno, 1992). Visuelle Analogskala (VAS) Visuelle Analogskala (VAS): 100 mm lange Linie, entweder vertikal oder horizontal, mit Festpunkten an beiden Enden, um die Extremwerte von Empfindungen auszudrücken. Messung der Distanz vom unteren Ende einer Originalskala (nicht kopiert) (bzw. von der linken Seite, wenn sie horizontal verläuft) bis zu dem Punkt, den die Testperson angibt. Dies ergibt den VAS-Score. (Gift, 1986).copying a scale may alter the 100 mm length, so it is important to be precise with construction of the VAS line. (Gift, 1986) World Health Organization Performance Status Scale (Skala der Weltgesundheitsorganisation für den Performancestatus) Eine Skala von 0-4, die den Performancestatus misst. Dabei bedeutet 0 normale Aktivität und 4 vollständige Behinderung (Bredin, Corner, Krishnasamy, Plant, Bailey & A Hern, 1996). 15

Dyspnoe References Ahmedzai, S.H., Laude, E., Robertson, A., Troy, G., & Vora, V. (2004). A double blind, randomized, controlled phase II trial of heliox28 gas mixture in lung cancer patients with dyspnoea on exertion. British Journal of Cancer, 90(2), 366 371. Allard, P., Lamontagne, C., Bernard, P., & Tremblay, C. (1999). How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. Journal of Pain and Symptom Management, 17(4), 256 265. Bausewein, C., Booth, S., Gysels, M., & Higginson, I. (2008). Nonpharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (2)(2), CD005623.doi:10.1002/14651858.CD005623.pub2. Ben-Aharon, I., Gafter-Gvili, A., Paul, M., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2008). Interventions for alleviating cancerrelated dyspnea: a systematic review. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 26(14), 2396-2404. doi:10.1200/jco.2007.15.5796. Benitez-Rosario, M.A., Martin, A.S., & Feria, M. (2005). Oral transmucosal fentanyl citrate in the management of dyspnea crises in cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 30(5), 395 397. Booth, S., Kelly, M.J., Cox, N.P., Adams, L., & Guz, A. (1996). Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 153(5), 1515 1518. Booth, S., Moosavi, S. H., & Higginson, I. J. (2008). The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: a systematic review of pharmacological therapy. Nature Clinical Practice.Oncology, 5(2), 90-100. doi:10.1038/ncponc1034. Bredin, M., Corner, J., Krishnasamy, M., Plant, H., Bailey, C., & A Hern, R. (1999). Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ, 318(7188), 901 904. Boyd, K.J., & Kelly, M. (1997). Oral morphine as symptomatic treatment of dyspnoea in patients with advanced cancer. Palliative Medicine, 11(4), 277 281. Bruera, E., de Stoutz, N., Velasco-Leiva, A., Schoeller, T., & Hanson, J. (1993). Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet, 342(8862), 13 14. supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Palliative Medicine, 17(8), 659 663. Bruera, E., Sala, R., Spruyt, O., Palmer, J.L., Zhang, T., & Willey, J. (2005). Nebulized versus subcutaneous morphine for patients with cancer dyspnea: A preliminary study. Journal of Pain and Symptom Management, 29(6), 613 618. Bruera, E., Macmillan, K., Pither, J., & MacDonald, R.N. (1990). Effects of morphine on the dyspnea of terminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 5(6), 341 344. Charles, M.A., Reymond, L., & Israel, F. (2008). Relief of incident dyspnea in palliative cancer patients: A pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. Journal of Pain and Symptom Management, 36(1), 29 38. Charles, M. A., Reymond, L., & Israel, F. (2008). Relief of incident dyspnea in palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. Journal of Pain and Symptom Management, 36(1), 29-38. doi:10.1016/j.jpainsymman.2007.08.016. Clemens, K.E., & Klaschik, E. (2007). Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. Journal of Pain and Symptom Management, 33(4), 473 481. Clemens, K. E., & Klaschik, E. (2008). Effect of hydromorphone on ventilation in palliative care patients with dyspnea. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 16(1), 93-99. doi:10.1007/s00520-007-0310-3. Clemens, K. E., Quednau, I., & Klaschik, E. (2009). Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and nonhypoxic palliative care patients: a prospective study. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 17(4), 367-377. doi:10.1007/s00520-008-0479-0. Connors, S., Graham, S., & Peel, T. (2007). An evaluation of a physiotherapy led non-pharmacological breathlessness programme for patients with intrathoracic malignancy. Palliative Medicine, 21(4), 285 287. Corner, J., Plant, H., A Hern, R., & Bailey, C. (1996). Nonpharmacological intervention for breathlessness in lung cancer. Palliative Medicine, 10(4), 299 305. Bruera, E., Sweeney, C., Willey, J., Palmer, J.L., Strasser, F., Morice, R.C., et al. (2003). Randomized controlled trial of 16

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