Patientenfragebogen Bitte schicken Sie mir diesen Fragebogen vor unserem Ersttermin zu, oder bringen Sie ihn dann mit. Füllen Sie den Fragebogen bitte möglichst komplett aus. Auch, was die Dauer (seit wann), die Häufigkeit und die Intensität ihrer Beschwerden angeht! Name, Vorname:... Geburtsdatum:... Allergien, Einnahme von verschreibungspflichtigen Medikamenten, Herzschrittmacher oder Schwangerschaft? Welches akute Problem führt Sie gerade jetzt hierher? Was ist Ihr Ziel in der gemeinsamen Arbeit an Ihrer Gesundung? An welchen Erkrankungen leiden Sie und seit wann? Bitte nehmen Sie ggf. ein Extrablatt, um ihren Weg in die Erkrankung und möglichst alle Symptome ausführlich zu beschreiben.
Wo haben Sie Schmerzen, wie oft, wie lange, wie intensiv? Nehmen Sie regelmäßig Schmerzmittel ein? Wenn ja, welche? Rauchen Sie? Wie viele Zigaretten pro Tag? Trinken Sie regelmäßig alkoholische Getränke? Wie oft? Wie viel? Trinken Sie regelmäßig Kaffee, Schwarztee oder Grüntee? Wie oft? Wie viel? Nehmen Sie ACE Hemmer? Ja Nein Haben Sie Amalgam- oder ältere Gold-Zahnfüllungen? Wo? Wieviele? Wenn nicht, wann und wie wurden diese entfernt?
Wurde eine Ausleitung (Schwermetalle) vorgenommen? Wenn ja, womit? Wann? Haben Sie wurzelgefüllte Zähne? Welche? Seit wann Welche Impfungen haben Sie wann erhalten? Falls Impfpass vorhanden, bitte Kopie beifügen. Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich? Haben Sie Narben? Wo? Seit wann? Ursache?
Welche Medikamente nehmen Sie ein, wofür und seit wann? Genau bitte Wichtig! Name des Medikaments Einnahme seit wann Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein? Wenn ja, welche? Wie häufig haben Sie Stuhlgang?.... -mal täglich.... -mal wöchentlich Welche Konsistenz hat Ihr Stuhl? wässrig breiig geformt wechselhaft hart Haben Sie Blähungen? Ja Nein Falls ja, beschreiben Sie diese bitte näher (gibt Aufschluss über Eiweiß- oder Kohlenhydratverdauung) Wie fühlt sich Ihr Bauch nach einer Mahlzeit an? Fühlen Sie sich ungewöhnlich müde und erschöpft nach einer Mahlzeit?
Wann hatten Sie das letzte Mal Fieber? Wie hoch? Fiebern Sie leicht? Hatten Sie Operationen, Knochenbrüche, Unfälle? Welche Behandlungen haben Sie bisher erhalten? Mit welchem Erfolg? Wie viel und was trinken Sie täglich? Genau bitte! Wie viele Stunden schlafen Sie pro Nacht?.... Stunden Sind Sie nach ausgiebigem Schlaf erholt und fühlen sich frisch? Ja Nein Schlafen Sie durch? Ja Nein Wachen Sie zu einer bestimmten Uhrzeit auf? Wann?
Haben Sie in der Nähe Ihres Schlafplatzes elektronische Geräte? Telefon, Wecker mit Display, TV, oder ähnliches? Haben oder hatten Sie beruflich mit toxischen, die Gesundheit belastenden Situationen zu tun? Wenn ja, welche? Wann? Wie lange? Wie hoch bewerten Sie Ihren Stress, Ihre seelische Belastung? Warum? Seit wann? Mobbing? Auf welche Lebensmittel könnten Sie schwer verzichten? Welche Beschwerden belasten Sie am meisten? Hatten Sie Pfeiffersches Drüsenfieber, Windpocken, Gürtelrose oder einen Zeckenbiss? Wenn ja, wann? Wie behandelt?
Bitte kreuzen Sie alle Punkte an, die Sie betreffen, oder schon betroffen haben und geben Sie bitte Ihr Alter zum Zeitpunkt des Auftretens an! Kinderkrankheiten Röteln schwach normal stark sehr stark......... Mumps schwach normal stark sehr stark......... Masern schwach normal stark sehr stark......... Scharlach schwach normal stark sehr stark......... Diphterie schwach normal stark sehr stark......... Keuchhusten schwach normal stark sehr stark......... Windpocken schwach normal stark sehr stark......... Kopfbereich Augenerkrankungen schwach normal stark sehr stark......... Kurz-Weitsichtigkeit schwach normal stark sehr stark......... Nasen Nebenhöhlenentz schwach normal stark sehr stark......... Heuschnupfen schwach normal stark sehr stark......... Nasenbluten schwach normal stark sehr stark......... Mandelentzündung schwach normal stark sehr stark......... Mittelohrentzündung schwach normal stark sehr stark......... Schwerhörigkeit schwach normal stark sehr stark......... Ohrgeräusche schwach normal stark sehr stark......... Stoffwechsel Gicht schwach normal stark sehr stark......... Schilddrüsenerkrankungen schwach normal stark sehr stark......... Zuckerkrankheit schwach normal stark sehr stark......... Bewegungsapparat Rheuma schwach normal stark sehr stark......... Muskelerkrankungen schwach normal stark sehr stark......... Muskelschmerzen schwach normal stark sehr stark......... Gelenkschmerzen schwach normal stark sehr stark......... Rückenschmerzen schwach normal stark sehr stark......... Taubheit- Kribbelgefühle schwach normal stark sehr stark......... Lähmungen schwach normal stark sehr stark......... Atemwege Lungenentzündung schwach normal stark sehr stark......... Rippenfellentzündung schwach normal stark sehr stark......... Bronchitis schwach normal stark sehr stark......... Asthma schwach normal stark sehr stark......... Tuberkulose schwach normal stark sehr stark......... Kurzatmigkeit schwach normal stark sehr stark......... Heiserkeit schwach normal stark sehr stark.........
Herz- und Gefäße Hoher Blutdruck schwach normal stark sehr stark......... Niedriger Blutdruck schwach normal stark sehr stark......... Herzfehler schwach normal stark sehr stark......... Herzrhythmusstörungen schwach normal stark sehr stark......... Herzdruck schwach normal stark sehr stark......... Herzschmerzen schwach normal stark sehr stark......... Schlaganfall schwach normal stark sehr stark......... Durchblutungsstörungen schwach normal stark sehr stark......... Krampfadern schwach normal stark sehr stark......... Thrombose schwach normal stark sehr stark......... Arteriosklerose schwach normal stark sehr stark......... Verdauung Lebererkrankungen schwach normal stark sehr stark......... Gallensteine schwach normal stark sehr stark......... Gelbsucht schwach normal stark sehr stark......... Pankreaserkrankungen schwach normal stark sehr stark......... Magenschleimhautentzündungen schwach normal stark sehr stark......... Magen-Darmgeschwüre schwach normal stark sehr stark......... Darmerkrankungen schwach normal stark sehr stark......... Blinddarmentzündung schwach normal stark sehr stark......... Sodbrennen schwach normal stark sehr stark......... Blähungen schwach normal stark sehr stark......... Hämorrhoiden schwach normal stark sehr stark......... Fissuren schwach normal stark sehr stark......... Nieren und Geschlechtsorgane Blasenentzündung schwach normal stark sehr stark......... Nierenentzündung schwach normal stark sehr stark......... Blasen/Nierensteine schwach normal stark sehr stark......... Ausfluß schwach normal stark sehr stark......... Pilze schwach normal stark sehr stark......... Geschlechtskrankheiten schwach normal stark sehr stark......... Andere Erkrankungen Allergien schwach normal stark sehr stark......... Kopfschmerzen schwach normal stark sehr stark......... Migräne schwach normal stark sehr stark......... Schwindel schwach normal stark sehr stark......... Ohnmacht schwach normal stark sehr stark......... Krebsleiden schwach normal stark sehr stark......... Hautausschläge schwach normal stark sehr stark......... Warzen schwach normal stark sehr stark......... Hitzewallungen schwach normal stark sehr stark......... Epilepsie/Krämpfe schwach normal stark sehr stark......... Neurologische Erkrankungen schwach normal stark sehr stark......... Gemütserkrankungen schwach normal stark sehr stark......... Depressionen schwach normal stark sehr stark......... Phobien schwach normal stark sehr stark......... Ängste schwach normal stark sehr stark.........
Zwänge schwach normal stark sehr stark......... Alkoholismus schwach normal stark sehr stark......... Medikamentenabhängigkeit/Drogen schwach normal stark sehr stark......... Häufig Frieren/Schwitzen schwach normal stark sehr stark......... Sonnenstich schwach normal stark sehr stark......... Sonnenallergie schwach normal stark sehr stark......... Schlafstörungen schwach normal stark sehr stark......... Wiederkehrende Träume schwach normal stark sehr stark......... Alpträume schwach normal stark sehr stark......... Keine Träume schwach normal stark sehr stark......... Schwangerschaften und Geburt Schwangerschaften schwach normal stark sehr stark......... Geburten schwach normal stark sehr stark......... Aborte schwach normal stark sehr stark......... Menstruation Erste Regel im Alter von schwach normal stark sehr stark......... Dysmenorrhoe schwach normal stark sehr stark......... PMS schwach normal stark sehr stark......... Menopause schwach normal stark sehr stark......... Hitzewallungen schwach normal stark sehr stark......... Krankenhausaufenthalte Operationen Unfälle Schwere Krankheiten Kuren Psychosomatische Kliniken Komplikationen
Lebenskrisen Traumatische Erlebnisse Umzüge Trennungen Scheidungen Verlust von Angehörigen/Freunden Arbeitslosigkeit Geschäftsaufgaben Überanstrengungen Überforderungen Und zu guter Letzt: Hatten Sie Ihnen bekannte Infektionskrankheiten, evtl. nach oder bei Auslandsaufenthalten? Wenn ja, welche? (z.b. Amöbenruhr, Denguefieber, Malaria o. ä.) Wann? Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen. Die Antworten sind wichtig, falls Therapie- oder andere Blockaden auftreten, die durch bestimmte Krankheiten, Verletzungen oder auch seelische Belastungen hervorgerufen werden können sowie für eine schnellere Diagnostik. Ich freue mich auf unser erstes Treffen und verbleibe bis dahin mit herzlichen Grüßen Julia Strondl