Ihre persönlichen Daten

Transkript

1 FRAGEBOGEN PRAXIS AM PARK Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Datum der Erstkonsultation Bitte nicht mit Bleistift ausfüllen. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit zum Durcharbeiten und Ausfüllen dieses Fragebogens. Bitte markieren Sie nur deutliche Zeichen und Ereignisse, alles andere lassen Sie bitte frei. Bitte kennzeichnen Sie neben der Dauer auch die Stärke/Intensität. Sie können ergänzend gerne noch weitere Angaben machen. Alle Angaben werden vertraulich behandelt. Ihre persönlichen Daten Name: Vorname Anschrift: Geb. am: Geb.-Ort: Geb. Zeit: Familienstand: Freizeit/Hobby: Beruf: Körpergröße: Gewicht: Haarfarbe: Kinder: Geschwister: Krankenversicherung: Telefon: Was ist Ihr Anliegen?? Wie genau? Zu welchen Zeiten? Wodurch gebessert? Wodurch verschlimmert? Regelmässig begleitet von? Seit wann? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schock, Ärger, Sorgen, Unfall, Impfung, Operation, Trennung, Arbeitswechsel oder -verlust, anderes:

2 FRAGEBOGEN - PRAXIS AM PARK Was haben Sie evtl. schon unternommen um zu einer Lösung zu kommen? Gibt es evtl. noch weitere Anliegen? ( Bitte machen Sie Ihre Angaben wie bei Punkt 1) Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche und seit wann? Da der Mensch eine untrennbare Einheit ist, zeigt sich sein Zustand erst bei einer vollständigen Betrachtung. Im folgenden haben Sie Gelegenheit, diejenigen Punkte hervorzuheben, die für ihre Reaktions- bzw. Verhaltensweisen charakteristisch sind. In der Regel sind das die Punkte, die Ihnen merk-würdig, un-gewöhnlich, "anders als bei anderen" oder auffällig erscheinen. Die Begriffe "auffällig" oder "besonders" sind hier völlig wertneutral gebraucht. Für die konstitutionelle Betrachtung sind vor allem die Eigenheiten von Interesse, die Sie "schon immer" oder "schon lange" von sich kennen. Die Veränderungen, die direkt mit Ihrem Hauptanliegen zusammenhängen können, heben Sie bitte besonders hervor. Viele anhaltende Zeichen erscheinen uns selbst mit der Zeit normal. Bemerken Sie bitte auch die Punkte, von denen Sie wissen oder vermuten, dass andere sie als auffällig oder ungewöhnlich ansehen oder angesehen haben. Sie treffen hier eine Vorauswahl. Welche der angegebenen Zeichen wichtig und welche unwichtig sind, wird erst später im Gesamtüberblick deutlich werden. Je deutlicher Sie neben den Zeiten des Auftretens auch die unterschiedliche Deutlichkeit und Stärke der einzelnen Punkte darstellen, desto genauer ist die mögliche Auswertung.

3 FRAGEBOGEN PRAXIS AM PARK Temperaturempfinden? Schwitzen Sie? Ist Ihnen häufig eher zu warm Frieren Sie häufig Frieren Sie am ganzen Körper oder Nur Hände Nur Füße oder Hände und Füße Fenster überwiegend geöffnet oder eher geschlossen viel/wenig/gar nicht/ Anfälle/ Wann (Anstrengung/Aufregung/Nachts/Tagsüber/sonstiges) Wo Wie (Farbe, färbt die Wäsche, kalt/warm, klebrig/ölig/wässrig, wundmachend, etc.) Wie ist Ihr Durst? Was trinken Sie Wie häufig trinken Sie Große oder kleine Mengen Kalt oder warm Wie viel insgesamt Wie ist Ihr Appetit? Wie viele Mahlzeiten Große oder kleinere Mengen Zu welchen Tageszeiten Zwischenmahlzeiten, etc. Wie schlafen Sie? Wieviel Stunden : von wann bis wann: Mittagsschlaf: Ja/Nein, von wann bis wann (Einschlafen, Durchschlafen, Morgens erfrischt erwachen oder nicht) Schlafposition (Bauch, Seite links/rechts, Rücken) Temperaturregelung (Fenster auf/zu, Abdecken einzelner Teile, Schweiß) Besondere Träume (Wiederkehrend, Alpträume, Erotisch, Tagesereignisse, etc.) Menstruation? Viel/wenig Zu früh, zu spät Regelmässig / unregelmässig Beschaffenheit, etc. Körperliche Beschwerden, vor/während/nach; Kopf, Bauch, Rücken, sonstiges Stimmung: traurig, reizbar, ängstlich, anhänglich, putzen, etc. Stuhlgang? Urin? Täglich, wie häufig pro Woche Hart, geformt, breiig, flüssig, mit Gas, Farbe oder Geruch auffällig Blähungen, Auftreibung Viel/wenig, häufig/selten, nachts, Farbe, Geruch, etc. s? Auffällige Absonderungen (Nase, Ohren, Augen, Rektum, Blase, Haut, etc.) Typische Empfindungen; Brennen, Krämpfe, Schneiden, Bersten, Wundheit, Pulsieren

4 FRAGEBOGEN - PRAXIS AM PARK Hier geht es um Nahrungsmittel. Bitte geben Sie Ihren Geschmack an (was Sie gerne mögen und was Sie nicht gerne mögen - frei von gesundheitlichen oder anderen Erwägungen). Außerdem eventuelle Unverträglichkeiten. Spezielle Lieblingsspeisen: Speisen, die gar nicht bekommen oder schmecken : Den Grad von Verlangen, Abneigung oder Unverträglichkeit kennzeichnen Sie bitte mit der entsprechenden Anzahl von Kreuzen: (X) = schwach X = normal XX = stark XXX = sehr stark Nahrungsmittel Mag ich gern Neutral Mag ich nicht Bekommt mir nicht Bitteres Salziges Süßes Schokolade Saures Scharfes Warme Speisen Kalte Speisen Mayonnaise Fett / Butter / Öl Fisch Fleisch Fleischfett Milch Milchprodukte Gemüse Salat Käse Obst Orangen Gebratenes Geräuchertes Salzstangen, Chips Eier Kohl Zwiebeln Kartoffeln Knoblauch Schwarzbrot Nudeln Nüsse Mehlspeisen Tee Kaffee Kalte Getränke Warme Getränke Alkohol, wieviel Tabak, wieviel

5 FRAGEBOGEN PRAXIS AM PARK Hier geht es um Ihre individuelle Reaktion auf einige allgemeine Faktoren. Bitte kreuzen Sie je nach Intensität Ihrer Reaktion mit 1-3 Kreuzen an. (Bei widersprüchlichen Erfahrungen sind auch zwei Kennzeichnungen möglich). In der jeweils anderen Spalte können Sie, falls dieser Umstand eine ganz bestimmte Reaktion (z.b. Ängste, Euphorie, Kopfschmerzen, Übelkeit, etc.) bei Ihnen hervorruft, diese in einem Stichwort angeben: (X) = schwach X = normal XX = stark XXX = sehr stark Positiv Negativ Positiv Negativ Positiv Negativ Wetterwechsel Hinabsteigen Fortbewegung warmes Wetter Trost Autofahren kaltes Wetter Weinen Schifffahren trockenes Wetter Zeitdruck Radfahren feuchtes Wetter Leistungsdruck Fliegen schwüles Wetter Prüfungen pralle Sonne Wochenende Höhe Mond Urlaub Türme Gewitter Alleinsein Fahrstuhl Schnee Menschenmenge Brücken Sturm Gesellschaft Wind Helles Licht Schlaf Regen Dunkelheit Bauchlage Nebel Geräusche Rückenlage Räume Gehockt kühle Räume Musik Linke Seite Sauna Gerüche Rechte Seite warme Räume Berührung Zu lange schlafen Bettwärme Sexualität Zu kurz schlafen feuchte Räume Handauflegen Mittagsschlaf enge Räume Kitzelig Nach Schlaf offene Plätze Druck Luft trockene Luft Enge Kleidung: Menstruation Zugluft Hals/Brust/Bauch Vor den Menses Tabakrauch Reisen Bei den Menses am Meer / Seeluft Morgen Nach den Menses im Gebirge Vormittag Frühling Mittag Sommer Nachmittag Kalte Speisen Herbst Abend Warme Speisen Winter Nacht Nach dem Essen Dämmerung Träume Hunger Liegen Insektenstiche Stehen Sitzen Tiere Kühle Getränke Ruhe Hunde Warme Getr. ruhige Bewegung Katzen Eiskalte Getr. schnelle Beweg. Pferde Anstrengung Insekten Tanzen Schlangen Alkohol ruhig Spinnen Zigaretten intensiv Drogen Hinaufsteigen

6 FRAGEBOGEN - PRAXIS AM PARK Wesenszüge, Temperament und Verhaltensweisen Künstlerische Fähigkeiten Gedächtnisschwäche Mediale Fähigkeiten Lampenfieber Stimmungsschwankung Euphorie Mitgefühl Sorgen Ängste Panik Schreckhaft Selbstvertrauen Begeisterung Schuldgefühle Rachegefühle Reizbarkeit Wutausbrüche Innerer Zorn Jähzorn Pünktlichkeit Ordnungssinn Eifersucht Neid Geiz Traurigkeit Depression Suizid/Gedanken Hass Temperament Sanft Anhänglich Schwermütig Leidenschaftlich Interessiert Teilnahmslos Eigenwillig Nachgiebig Zu Tränen geneigt Eigenbrötlerisch Gesellig Optimistisch Pessimistisch s: Empfindlich gegen Vorwürfe Kritik Ungerechtigkeit Geringschätzung Unwahrheit Widerspruch x/xx/xxx Alter / Zeitraum Wesenszüge, Temperament und Verhaltensweisen Ruhig Hastig Überstürzt Bedacht Dominierend Führungsstark Ehrgeizig Leistungsbezogen Personenbezogen Genaue Durchführung Ideenreich Planungssicher Verlässlich Probleme in bestimmten Entwicklungsphasen und Lebensbereichen Probl. der Mutter während Schwangerschaft Während der Geburt Säuglingszeit Stillzeit Ernährung als Säugling Sitzen lernen Gehen lernen Zahnung Sprechen lernen Probl. mit Geschwistern Im Kindergarten In der Grundschule Lesen lernen Schreiben lernen Rechnen lernen Weiterführende Schule Aufsätze Mathematik Auswendig lernen Autoritäten Freunde Pubertät Ausbildung/Studium Berufsfindung Arbeitsleben Vorgesetzte Kollegen Partnerschaft Familie Kinder s: x/xx/xxx Alter / Zeitraum x/xx/xxx Alter / Zeitraum

7 FRAGEBOGEN PRAXIS AM PARK Bitte tragen Sie ein, wer in ihrer Familie von den unten aufgeführten Erkrankungen betroffen war oder ist, soweit es Ihnen bekannt ist. Wenn möglich geben Sie bitte auch das Alter zum Zeitpunkt des Auftretens an. Eventuelle Todesursachen kennzeichnen Sie bitte gesondert. - Mutter - Vater - Geschwister - Tanten und Onkel - Cousinen und Vettern - Großeltern - Urgroßeltern - ERKRANKUNGEN MÜTTERLICHERSEITS GESCHWISTER VÄTERLICHERSEITS BLUTHOCHDRUCK NIEDRIGER BLUTDRUCK HERZERKRANKUNGEN ATEMWEGE ASTHMA TUBERKULOSE RHEUMA GICHT KNOCHENKRANKHEITEN GESCHWÜRE HAUTERKRANKUNGEN KOPFSCHMERZEN LEBERERKRANKUNGEN GALLEN - NIERENSTEINE GALLENERKRANKUNGEN NIERENERKRANKUNGEN HORMONELLE ERKRANKUNGEN MAGENERKRANKUNGEN DÜNNDARM DICKDARM ZUCKERKRANKHEIT ALLERGIEN SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN FEHLGEBURTEN UNFRUCHTBARKEIT/ STERILITÄT MULTIPLE SKLEROSE PARKINSON / ALZHEIMER KR. KREBS ( WELCHE ART) AIDS SYPHILIS / LUES TRIPPER /GONORRHOE GEISTESKRANKHEITEN GEMÜTSERKRANKUNGEN ÄNGSTE SELBSTMORD / -VERSUCHE SUCHTERKRANKUNGEN ALKOHOLISMUS / SÜCHTE TABLETTENMIßBRAUCH RAUCHER

8 FRAGEBOGEN - PRAXIS AM PARK Auf den folgenden Seiten sind verschiedene Erkrankungen und Störungen aufgeführt. Bitte kreuzen Sie ALLE Punkte an, die Sie betreffen oder schon betroffen haben und geben Sie bitte den ALTER / ZEITRAUM des Auftretens an! (X) = schwach X = normal XX = stark XXX = sehr stark x/xx/xxx Kinderkrankheiten Alter / Zeitraum x/xx/xxx Atemwege Alter / Zeitraum Röteln Lungenentzündung Mumps Rippenfellentzündung Masern Bronchitis Scharlach Asthma Diphtherie Tuberkulose Keuchhusten Kurzatmigkeit Windpocken Heiserkeit Rachitis x/xx/xxx Kopf und Hals Alter / Zeitraum x/xx/xxx Herz- und Gefäße Alter / Zeitraum Kopfschmerzen Hoher Blutdruck Augenerkrankungen Niedriger Blutdruck Kurz- oder Weitsichtigkeit Herzfehler Nasen- Nebenhöhlenentzündung Herzrhythmusstörungen Heuschnupfen Herzdruck Nasenbluten Herzschmerzen Mandelentzündung Herzinfarkt Mittelohrentzündung Schlaganfall Schwerhörigkeit Durchblutungsstörungen Ohrgeräusche Krampfadern Thrombose x/xx/xxx Zähne Alter / Zeitraum Arteriosklerose Karies Amalgamfüllungen Goldfüllungen x/xx/xxx Verdauung Alter / Zeitraum Zahnwurzelbehandlungen Lebererkrankungen Fisteln Gallenstein Zähne gezogen Gelbsucht Prothesen Lebererkrankungen s Magenschleimhautentzündung x/xx/xxx Stoffwechsel Alter / Zeitraum Magen-Darmgeschwüre Gicht Darmerkrankungen Schilddrüsenerkrankungen Blinddarmentzündungen Zuckerkrankheit Sodbrennen Verstopfung x/xx/xxx Bewegungsapparat Alter / Zeitraum Durchfall Rheuma Blähungen Gicht Hämorrhoiden Muskelerkrankungen Fissuren Muskelschmerzen Gelenkschmerzen x/xx/xxx Menstruation Alter / Zeitraum Rückenschmerzen 1. Regel (wann!) Taubheit- u. Kribbelgefühle Schmerzen Lähmungen PMS Zuckungen / Tics / Zittern Amenorrhoe Menopause

9 FRAGEBOGEN PRAXIS AM PARK x/xx/xxx Nieren u. Geschlechtsorg Alter / Zeitraum x/xx/xxx Infektionen Alter / Zeitraum Blasenentzündung Tropenerkrankungen Nierenentzündung Aids Blasen- oder Nierensteine Hepatitis A/B/C Feigwarzen/Kondylome Tuberkulose Ausfluß Malaria Pilze Gelbfieber Gonorrhoe/Tripper s Syphilis x/xx/xxx Impfungen Alter / Zeitraum Kinderkrankheiten Diphterie x/xx/xxx Andere Erkrankungen Alter / Zeitraum Tuberkulose Allergien Hepatitis Migräne Polio Schwindel Tetanus Ohnmachtsanfälle Grippe Krebsleiden Pocken Hautausschläge Warzen Komplikationen? Hitzewellen x/xx/xxx Arzneimittel Alter / Zeitraum Auffällige Blutungen Salben / Cremes Krämpfe Homöopathischer Mittel Epilepsie Cortison Neurologische Erkrankungen Antibiotika Gemütserkrankungen Die Pille Depressionen Komplikationen? Suizidversuche x/xx/xxx Krankenhausaufenthalte Alter / Zeitraum Phobien Operationen Ängste Unfälle Zwänge Schwere Krankheiten Eßstörungen Kuren Alkoholismus Psychosomatische Kliniken Medikamentenabhängigkeit Psychiatrie Drogen Nikotin / Zigaretten Komplikationen? Kreislaufschwäche x/xx/xxx Lebenskrisen Alter / Zeitraum Häufiges Frieren Traumatische Erlebnisse Häufiges Schwitzen Schwere Krankheiten Sonnenstich Umzüge Sonnenallergie Trennungen Schlafstörungen Scheidungen Wiederkehrende Träume Verlust von Angehörigen Alpträume Arbeitslosigkeit Geschäftsaufgaben x/xx/xxx Schwangerschaften Überanstrengungen Alter / Zeitraum u. Geburten Überforderungen Schwangerschaften s Geburten Aborte

10 FRAGEBOGEN - PRAXIS AM PARK Was ist typisch für Sie? Was ist typisch für Sie als Mensch? Diese Frage empfinden viele Menschen im ersten Moment als schwierig zu beantworten, bitte nehmen Sie sich einen Augenblick Zeit dafür. Skizzieren Sie bitte auf dieser Seite Ihre persönlichen Eigenschaften, Ihre Stärken und eventuelle Schwächen. Sowohl aus Ihrer Sicht, als auch aus der Sicht Ihrer Freunde, Familie und der Menschen aus Ihrem Arbeitsbereich. Geben Sie wenn möglich Beispiele zur Illustration. s Bemerkenswertes: