Mein Patient hat einen angeborenen Herzfehler und benötigt eine Beratung zur Empfängnisverhütung

Mein Patient hat einen angeborenen Herzfehler und benötigt eine Beratung zur Empfängnisverhütung Prof. Dr. Dr. med. Harald Kaemmerer PD Dr. med. Nicole Nagdyman Dr. Mathias Kaemmerer Dr. med. Charlotte Deppe Klinik für Kinderkardiologie und angeborene Herzfehler, Deutsches Herzzentrum München Was ist wichtig? Dieser Artikel erläutert und kommentiert die modernen Methoden zur Schwangerschaftsverhütung und zeigt, welche Besonderheiten Patienten mit angeborenem Herzfehler zu beachten haben. Bei Beachtung entsprechender Kontraindikationen kann bei fast allen Frauen mit AHF eine effektive und gut verträgliche Methode zur Empfängnisverhütung gefunden werden. Jugendliche sollten, insbesondere wenn bei ihnen ein angeborener Herzfehler (AHF) vorliegt, schon sehr frühzeitig über Sexualität sowie über Schwangerschaft, potentielle Schwangerschaftsrisiken und geeignete Methoden zur Schwangerschaftsverhütung informiert werden. Das Alter, in dem Jugendliche sexuelle Kontakte aufnehmen, ist in den letzten Jahrzehnten deutlich gesunken und liegt in Deutschland derzeit im Mittel bei 15,6 Jahren. Gerade junge Frauen mit AHF blenden zudem nicht selten mögliche Risiken einer Schwangerschaft aus. Eine suffiziente Kontrazeption ist bei entsprechend gefährdeten Frauen mit AHF wichtig, da eine Schwangerschaft zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands oder gar zu einer vitalen Gefährdung führen kann. Dies gilt bes. für AHF mit pulmonaler Hypertonie, Eisenmenger-Reaktion, Rhythmus störungen, eingeschränkter Ventrikelfunktion oder Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie (z. B. bei Aortenisthmusstenose), Infektionen (Endocarditis-Gefahr) und mit Störungen des Lipidstoffwechsels (z. B. bei begleitender koronarer Herzerkrankung). Die Kontrazeptionsberatung sollte von kompetenten Ärzten vermittelt werden und darf nicht den Patienten überlassen werden, die sich gegenwärtig vielfach Informationen primär aus dem Freundeskreis oder dem Internet verschaffen. 30

Gerade bei Frauen mit AHF ist es allerdings erforderlich, dass sich die beratenden Ärzte, zumeist spetialisierte Kardiologen und Frauenärzte, mit dieser Thematik, d. h. den kontrazeptiven Optionen unter Berücksichtigung der Besonderheiten des jeweiligen AHF, aus kennen und sich im Einzelfall vor der Beratung absprechen. Aktuelle Studien haben an einem großen Patienten kollektiv (800 Patienten) gezeigt, dass nur etwa 57 % der befragten Frauen mit AHF von ihren Ärzten spezielle Informationen zur Anwendbarkeit von Ver hü tungs methoden erhielten und dies viel fach erst, nachdem sie aktiv nachfragen mussten, weil die Ärzte das Thema nicht von sich aus angesprochen hatten. Die Wirksamkeit der einzelnen Me thoden beruht auf unterschiedlichen Mechanismen, die auch für die jewei ligen Nebenwirkungen und Risiken verantwortlich sind und z. T. darüber entschei den, ob ein bestimmtes Verfahren von einer Frau mit AHF anwendbar ist. Zudem unterscheiden sie sich hinsichtlich der Zuverlässigkeit, mit der sie vor einer Schwangerschaft schützen. Die Zuverlässigkeit der jeweiligen Methoden ist in Tabelle 1 aufgeführt. In der Bewertung der dort genannten Pearl-Indices ist zu beachten, dass bei den zugrunde liegenden Studien große Unterschiede in Bezug auf Methoden, Qualität und Kollektive bestehen. Welche Methoden gibt es? Die Methoden zur Schwangerschaftsverhütung werden im Wesentlichen in folgende Gruppen eingeteilt: Barrieremethoden: Kondom, Diaphragma, Portiokappe Zeitwahlmethoden: Natürliche Familienplanung, periodische Abstinenz, Basal-Temperatur- und Schleimbeurteilung nach Knaus-Ogino und Billings, Zyklus- Computer mit mittzyklischer Bestimmung von luteini - sierendem Hormon (LH) im Urin Intrauterinpessare (IUP): Spiralen, mit Kupferoder Gestagenbeschichtung Sterilisation der Frau durch Unterbinden, Durchtrennen oder Okkludieren der Tuben oder Sterilisation des Partners durch Unterbinden bzw. Durchtrennen der Samenleiter Hormonelle Kontrazeptiva: orale Kontrazeptiva (Mikropille oder Minipille), Dreimonatsspritze, Implantate, Hormonpflaster, Vaginalring Somit sind die einzelnen Pearl-Indices insbesondere in der Kategorie bei typischem Gebrauch nur sehr eingeschränkt vergleichbar. Zudem nimmt die Effektivität der Kontrazeptiva/Jahr bei den als sicher einzustufenden Methoden im Laufe von Jahren zu, bei anderen Methoden zum Teil ab. Unsichere Verfahren sind besonders bei AHF problematisch, bei denen eine Schwangerschaft schwerwiegende oder gar lebensbedrohliche Folgen für die Mutter haben kann (z. B. Eisenmenger-Syndrom). Sollte ungewollt eine Schwangerschaft eintreten und in Folge ein Schwangerschaftsabbruch durchgeführt werden, besteht bei kardialer Vorerkrankung neben der psychischen Belastung u. U. ein relevantes Eingriffsrisiko. Zudem ist zu bedenken, dass bereits durch die Hormonumstellung in der Frühschwangerschaft eine Kreislaufumstellung und -belastung beginnt. Es müssen deshalb im Einzelfall potentielle Risiken einer Kontrazeption gegen die Risiken einer ungewollten Schwangerschaft bis hin zum Schwangerschaftsabbruch abgewogen werden. Barrieremethoden: Aus kardiologischer Sicht können Kondom, Diaphragma und Portiokappe von allen Patienten genutzt werden, da sie im Gesamtorganismus keine Nebenwirkungen auslösen. Sie können allenfalls lokal zu Allergien 31

oder Reizungen führen. Ihre Sicherheit kommt bei perfekter Anwendung teilweise in die Nähe der Zuverlässigkeit oraler Kontrazeptiva. Voraussetzung dafür ist aber eine sachgerechte Anwendung nach guter Aufklärung durch die behandelnden Ärzte. Problematisch ist, dass eine perfekte Anwendung meist nur innerhalb stabiler Partnerschaften und bei größerer sexueller Erfahrung funktioniert. Bei Jugendlichen versagen die Barrieremethoden wegen Fehlern bei der Anwendung häufiger. Portiokappe und Diaphragma sind zudem in Deutschland nur gering verbreitet, sodass die notwendige fachärztliche korrekte Anpassung und Aufklärung weniger breit verfügbar ist als für die anderen Methoden. Die Versagerquote von Kondomen lässt sich wahrscheinlich durch die gleichzeitige Verwendung spermizider Substanzen verringern, diese Methode können aber das vaginale bakterielle Milieu stören und zu urogenitalen Infektionen führen. Auch die Zeitwahlmethoden können wegen fehlender Nebenwirkungen grundsätzlich bei allen AHF angewendet werden. Das fertile Fenster besteht 5 Tage vor bis zum Tag der Ovulation. Bei stabilen Zyklen besteht eine 10%ige Fertilitätschance am Zyklustag 6 21, bei Spätovulation kann diese in ca. 5 % auch noch nach über 5 Wochen erfolgen. Das bedeutet, dass auch bei regelmäßigem Zyklus die fruchtbaren Tage nur sehr unsicher vorhersagbar sind. Insbesondere bei jungen Frauen oder aufgrund von Gewichtsschwankungen, Medikamentennebenwirkungen sowie prämenopausal ist der Zyklus zudem oft unregelmäßig bzw. z. T. anovulatorisch. Die Zeitwahlmethode bedeutet eine strenge Enthaltsamkeit bereinigter Pearl-Index (korrekte Anwendung) Pearl-Index (typische Anwendung) keine 85 85 Sterilisation der Frau 0,5 0,5 Sterilisation des Mannes 0,1 0,15 Ovulationshemmer oral 0,3 8 (2,2 1, 2 ) kontrazeptives Pflaster 0,3 8 (1,2 2 ) kontrazeptiver Vaginalring 0,3 8 (1,2 2 ) Minipille 0,3 8 Minipille mit Desogestrel (0,14 2 ) (0,41 2 ) Depot-Gestagen 0,3 3 (Medroxyprogesteronacetat) Gestagen-Implantat 0,05 0,05 Intrauterinpessar (Kupfer) 0,6 0,8 Intrauterinpessar (Levonorgestrel) 0,2 0,2 Diaphragma mit Spermizid 6 16 Kondom für den Mann 2 15 (ohne Spermizid) Kondom für die Frau 5 21 (ohne Spermizid) Spermizid 18 29 Intravaginalschwamm (Nulliparae) 9 16 Intravaginalschwamm (Parae) 20 32 Coitus interruptus 4 27 periodische Abstinenz 3 5 25 Tab. 1: Pearl-Index als Maß der Sicherheit eines Verhütungsmittels: Inzidenz ungewollter Schwangerschaften im ersten Anwendungsjahr pro 100 Frauen bei typischer (Pearl-Index) und korrekter Anwendung (bereinigter Pearl-Index) verschiedener Kontrazeptionsmethoden (aus: Wiegratz I, Thaler CJ. Hormonal contraception: what kind, when, and for whom? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(28 29): 495 506) oder einen korrekten Gebrauch von Barrieremethoden bis mindestens zwei Tage nach dem sicheren Nachweis der Ovulation. Hilfsmittel wie Temperaturcomputer oder Hormoncomputer erleichtern die Anwendung der Zeitwahlmethode, ohne aber deren Sicherheit zu erhöhen. Sie werden eher eingesetzt, um bei Kinderwunsch das Konzeptionsoptimum zu bestimmen. Auch bei guter Anleitung sind die Zeitwahlmethoden deshalb nur in Einzelfällen bei regelmäßigem Lebenswandel anzuwenden, für das Gros der Patientinnen und insbesondere für Adoleszentinnen jedoch nicht ausreichend sicher. Zu den Zeitwahlmethoden gehört auch die Ermittlung der fruchtbaren bzw. unfruchtbaren Tage nach Knaus-Ogino. Die Bundeszentrale für gesundheit - liche Aufklärung (BZGA) bezeichnet sie als unsichere Verhütungsmethode und rät von dieser Methode ab. Kupferbeschichtete Intrauterin - pessare (IUP) sind zuverlässige Verhütungsmittel, die bei guter Verträglichkeit bis zu 5 Jahre ver - bleiben können. Sie werden traditionell überwiegend Frauen empfohlen, die bereits eine Schwangerschaft bzw. Entbindung hinter sich haben. Grund hierfür ist die Sorge, dass die Spirale über eine aszendierende Infektion mit Adnexitis zur Infertilität führen kann. Zudem kann die trans - zervickale Insertion der Spirale v. a. bei Nulliparae schmerzhaft sein und eine Analgesie zur Insertion notwendig machen. Das IUP birgt bei kleinem Uterus das Risiko, die Gebärmutter zu verletzen. Es stehen aber verschiedene IUP- Größen zur Verfügung. Ein relevantes Problem können verstärkte und verlängerte Regelblutungen sein, weshalb Cu-IUP für Patientinnen mit Blutverdünnung nicht geeignet sind. Hormonbeschichtete Spiralen sind eine gute Alternative, wenn keine Kontraindikation gegen eine niedrige 32

Gestagengabe besteht. Sie wirken durch gleichmäßige Abgabe eines Gestagens hauptsächlich lokal durch Endometriumsatrophie und Verdichtung des Zervixsekrets. Letzeres verringert gegenüber der Kupferspirale das Risiko von vaginal aszendierenden Infektionen. Nur geringe Mengen des Hormons gelangen in die Blutbahn. Die Gestagenspirale Mirena kann ebenfalls bis zu 5 Jahre verbleiben, das kleinere neue Device Jaydess bis zu 3 Jahren. Wie bei allen Gestagenmonoapplikationen leidet ein Teil der Anwenderinnen unter Blutungsstörungen. Zur Sterilisation werden bei Frauen die Tuben koaguliert, ligiert, reseziert und/oder durch ein device okkludiert. Obwohl die Sterilisation sehr zuverlässig ist, sind danach vereinzelt Schwangerschaften und vor allem Extrauteringraviditäten beobachtet worden. Wenn möglich, erfolgt er bei Frauen laparoskopisch, z. T. auch operativ, z. B. im Rahmen einer erforderlich werdenden Schnittentbindung bei abgeschlossener Familienplanung. Für die Sterilisation von Männern werden die Samenleiter operativ unterbrochen. Voraussetzung ist eine abgeschlossene Familienplanung, da dieser Eingriff zumeist nicht reversibel ist. In jedem Falle sollte eine umfassende Aufklärung erfolgen, welche auch die zumeist ungünstigere Prognose und Lebenserwartung der Partnerin berück sichtigt. Wegen der Schwierigkeiten, Einschränkungen und Zuverlässigkeitsprobleme hat sich gerade bei jungen Frauen keine der oben genannten Verhütungsmethoden breit durchsetzen können. In dieser Altersgruppe werden häufig orale Kontrazeptiva zur Verhütung bevorzugt. Die kombinierten oralen Kontrazeptiva (COC, Mikropille) enthalten eine Kombination aus dem künstlichen Östrogen Ethinylestradiol (EE), und einem ebenfalls künstlichen Gestagen (verschiedene Gestagene sind im Einsatz). Das Gestagen bewirkt die Ovulationshemmung und führt zudem lokal am Uterus zur Ver - dickung des Zervixschleims, zur Endometriumsatrophie und veränderten Tubenmotilität, sodass die Aszension von Spermien erschwert und darüber hinaus die Nidation einer befruchteten Eizelle behindert wird. Ethinylestradiol hat ebenfalls eine gewisse ovulationshemmende Wirkung, wird aber allein deshalb hinzugefügt, weil es das Endometrium stabilisiert und die bei Gestagenmonopräparaten häufigen Blutungsstörungen verhindern hilft. Die Östrogendosis liegt bei den heutzutage verwendeten Präparaten bei 20 30 µg Ethinylestradiol und damit wesentlich niedriger als bei denen aus den 1960er-Jahren (deshalb der eher verwirrende Begriff Mikropille). Unterschieden werden Ein-, Zwei-, Drei- und Vierphasenpräparate. Die meisten der heute auf dem Markt befind lichen Pillen sind Einphasen - präparate. Hier wird an den ersten 21 Tagen des Zyklus eine feste Kombination aus Östrogen und Gestagen genommen, anschießend für 7 Tage keine Tablette oder eine anders gefärbte, wirkstofffreie Tablette (je nach Präparat). In der Einnahmepause wird die zuvor aufgebaute Uterusschleimhaut abrupt abgebaut. Dadurch kommt es zu einer Entzugsblutung, die meistens schwächer als die normale Regelblutung ist. Zwei-, Drei- und Vierphasenpräparate enthalten 2 bis 4 farblich abweichend gekennzeichnete Tablettentypen mit unterschiedlichem Östrogen- bzw. Gestagen-Gehalt. Das Ethinylestradiol ist hauptver - antwortlich für die thrombogenen Nebenwirkungen der hormonellen Kontrazeptiva, das je nach Substanz unterschiedliche thrombogene Risiko der Gestagene liegt deutlich darunter. Es wird von der EMA empfohlen (Stand 10-2013), für die Kombinationspille ein Gestagen zu wählen, welches nach der aktuellen Datenlage wohl das geringste Thromboserisiko hat, nämlich Levonorgestrel, Norgestimat oder Norethisteron. Etonogestrel und Norelgestromin werden von der EMA als mit höherem Risiko eingeschätzt, bei Gestoden, Desogestrel und Drospirenon das Risiko als möglicherweise am höchsten. Für alle anderen synthetischen Gestagene wie Chlormadinonacetat, Dienogest etc. liegen keine ausreichenden Daten vor. Bei speziellen Indikationen (z. B. Hyperandrogenämie) dürfen die antiandrogenen Gestagene weiter verabreicht werden. Der Wirkmechanismus und die Nebenwirkungen der vaginalen und transkutanen Applikationsformen (NuvaRing und Evra -Pflaster) entsprechen dem der klassischen Kombinationspille, beim Evra -Pflaster ist das Thromboserisiko sogar aufgrund des langsameren hepatischen EE-Abbaus höher. Wenn ein Ethinylestradiol-haltiges Präparat wegen der thrombogenen Nebenwirkungen kontraindiziert ist, sind oft die reinen Gestagenpräparate eine sinnvolle Alternative. Bei allen Applikationsformen (Pille, subutanes Depotstäbchen, Hormonspirale) ist der Hauptwirkmechanismus der oben beschriebene lokale Effekt am Uterus, nur bei der desogestrelhaltigen neuen Minipille Cerazette und bei der 3-Monats-Depotspritze wird zusätzlich auch die Ovulation unterdrückt. Da der endometriumsstabilisierende Effekt eines Östrogens fehlt, führen v. a. bei der Minipille nicht selten zum Teil starke Blutungsstörungen zum Therapieabbruch. Die klassische Minipille enthält ausschließlich das Gestagen Levonorgestrel, das die Ovulation nicht regelmäßig unterdrückt, weil es unter der Ovulationshemmdosis verabreicht wird (ein Drittel der Dosis der Kombinations präparate). Sie muss täglich ohne Einnahmepause ziemlich genau zur selben Uhrzeit eingenommen werden, weil sie sonst ihre Wirkung verliert. 33

Im Gegensatz dazu verhindert das Gestagen Desogestrel in der neuen Minipille, z. B. Cerazette, meistens auch den Eisprung. Vorteil dieser Präparate ist, dass eine vergessene Einnahme bis maximal 12 Stunden später nachgeholt werden kann, ohne dass der Schutz vor einer Schwangerschaft verlorengeht. Ein subkutan im Oberarm zu inserierendes Gestagen-Implantat mit Etonogestrel wirkt 3 Jahre und hat den Vorteil, dass die Hormoneinnahme nicht vergessen werden kann. Es hat sich in Deutschland aber weniger durch - gesetzt. Für Frauen, die oral einzu nehmende Verhütungsmittel nicht anwenden dürfen und andere Methoden nicht vertragen, kann die Dreimonatsspritze eine Alternative sein. Sie enthält Medroxyprogesteronacetat als Depotgestagen, das langsam in das Blut übertritt. Sie bewirkt eine Ovulationshemmung und meist im Verlauf ein komplettes Ausbleiben der Regelblutung, führt aber neben Zyklusstörungen nach Absetzen bei längerer Anwendung auch zu einer verringerten Knochendichte. Insbesondere bei jüngeren Frauen, die ihre peak bone mass noch nicht erreicht haben, und bei Thrombophilie ist der Einsatz kritisch zu hinterfragen. Zusammenfassend bieten neben der Sterilisation von Frauen und Männern alle lang wirkenden reversiblen Kontrazeptiva, die keine oder wenig Aufmerksamkeit er fordern (Cu- oder Hormonspirale, Gestagen-Implantat und 3-Monatsspritze), den besten Schutz gegen ungeplante Schwangerschaften. Sie können mit Blutungsstörungen verschiedener Art einhergehen. Hormonelle Methoden, an die täglich (Pille), wöchentlich (Nuvaring ) oder monatlich (Hormonpflaster) gedacht werden muss, haben eine ähnlich hohe kontrazeptive Sicherheit, wenn sie korrekt angewendet werden. Das Risiko für Anwenderfehler ist aber größer. Sie sind zudem bis auf die Progestin-only-pills bei Thrombophilie kontraindiziert. Alle bisher genannten Verfahren schützen nicht vor STD, sodass bei nicht stabiler Partnerschaft zusätzlich Barrieremethoden eingesetzt werden sollten. Letztere schützen alleine nur bei perfekter Anwendung ausreichend sicher vor Schwangerschaften, Anwendungsfehler sind häufig. Zeitwahlmethoden sind für die meisten Patientinnen nicht ausreichend sicher. Welche Methode ist für wen geeignet? Die meisten Frauen mit AHF können ein orales Kontrazeptivum einnehmen. Bei erhöhtem Risiko für thrombembolische Ereignisse ist jedoch Zurückhaltung in der Verordnung geboten, und Präparate mit niedrig dosiertem Östrogenanteil sollten bevorzugt werden. Besondere Vorsicht ist bei einem im Rahmen eines AHF erhöhten Thrombembolie-Risiko geboten. Dies gilt u. a. bei pulmonal arterieller Hyper - tonie, zyanotischen Herzfehlern mit Erythrozytose, nach Fontan-Operation, bei Herzinsuffizienz, Herzrhythmus - störungen, koronarer Herzerkrankung sowie bei bereits früher aufgetretenen Thrombembolien. Auch Rauchen erhöht das Risiko durch Östrogene erheblich. In all diesen Fällen sind alle rein gestagenhaltigen Kontrazeptiva, wie die Minipille bzw. die neue Minipille, die Gestagenspirale oder das Gestagenstäbchen, grundsätzlich eine zu diskutierende Alternative. Spezielle Studien zur Unbedenklichkeit bei Thrombophilie fehlen aber auch bei diesen Kontrazeptiva. Vor Verordnung oraler Kontrazeptiva bei einer Patientin mit AHF, bei der Hinweise auf eine angeborene Gerinnungsstörung vorliegen, könnte in dieser Risikogruppe ein vorausgehendes Screening indiziert sein. Von zusätzlicher Bedeutung für Kranke mit AHF, insbesondere bei (begleitender) koronarer Herzerkrankung, sind zudem Wechselwirkungen zwischen oralen Kontrazeptiva und dem Lipidund Kohlehydrat-Stoffwechsel. Schließlich sollte auch beachtet werden, dass das Östrogen der Pille einen Blutdruck-Anstieg auslösen kann. Die intramuskuläre Gabe eines Depotgestagens (Medroxyprogesteronacetat; Dreimonatsspritze ) wirkt sehr verlässlich, kann aber u. a. zur Gewichtszunahme und zur Flüssigkeits retention führen, was gerade für Frauen mit Herzinsuffizienz bedenklich ist. Im Ausland findet auch für eine effektive, lang wirksame und sichere Form der Kontrazeption subkutan implantiertes Progesteron Verwendung (z. B. Norplant, Levonorgestrel), insbes. auch bei zyanotischen Patientinnen und bei obstruktiver Lungengefäßerkrankung. Für den deutschen Markt steht Etonogestrel als Implant-System (Implanon ) zur Verfügung. Intrauterinpessare galten lange Zeit für Frauen mit erhöhtem Endokarditis- Risiko als ungeeignet, weil man über die Gebärmutter aszendierende Infektionen und das Auslösen einer Endokar - ditis befürchtete. Bei Patientinnen mit zyanotischen Vitien und Gerinnungsstö - rungen (Faktorenmangel, Thrombozyto - penie) oder unter Gerinnungshemmern können Kupfer-IUP zu erheblichen Menstruationsblutungen führen. Nach neueren Erkenntnissen scheint die Spirale zumindest bei niedrigem Endokarditits-Risiko anwendbar zu sein, insbesondere bei Verwendung eines gestagenbeschichteten IUPs. Bei gesunden Frauen ohne sexuell übertragbare Krankheiten und ohne häufig wechselnde Partner hat sich in jüngeren Studien unter Kupferspiralen keine erhöhte Rate von Adnexitiden und entzündlichen Erkrankungen ergeben. Es ist allerdings nicht be- 34

kannt, ob diese Ergebnisse auf endokarditisgefährdete oder immunsupprimierte (z. B. nach Transplantation) Patientinnen mit AHF übertragbar sind. Bei der Verwendung gestagenbeschichteter Spiralen besteht wegen der gestagenvermittelten Verdichtung des Zervikalsekrets wahrscheinlich ein noch geringeres Infektionsrisiko. Bei entsprechender Gefährdung sollte aus unserer Sicht eine Spirale unter Endokarditis-Prophylaxe gelegt bzw. entfernt werden. Diese Empfehlung steht nicht unbedingt in Einklang mit den gegenwärtigen Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe. Eine Sterilisation kommt speziell für Frauen infrage, bei denen eine Schwangerschaft ein nicht vertretbar hohes Risiko darstellt, z. B. beim Eisenmenger-Syndrom oder bei höhergradiger Herzinsuffizienz im Rahmen des AHF. Gerade hier ist allerdings die laparoskopische Unterbrechung der Eileiter mit einem erhöhten Risiko verbunden und sollte nur von einem spezifisch erfahrenen Operateur unter guter kardio-anästhesiologischer Überwachung erfolgen. Zu bedenken ist, dass eine Tubensterilisation aus rein medizinischer Indikation bei den Betroffenen zu erheblichen psychi - schen Problemen führen kann und sie ggf. aufgefangen werden müssen. Die Pille danach Eine Empfängnis kann auch noch als Notfallmasßnahme nach ungeschütztem Sexualverkehr durch die Pille danach verhindert werden, welche die Nidation eines befruchteten Eis verhindert. Die Effektivität ist umso besser, je früher die Einnahme erfolgt. Zur Verfügung stehen Levonorgestrel ( PiDaNa ) sowie Ulipristalacetat ( ellaone ). Levonorgestrel ist mit Ausnahme von Polen, Italien und Deutschland in fast allen Ländern Europas rezeptfrei erhältlich, während Ulipristalacetat allgemein verschreibungspflichtig ist (Stand: 6. März 2014). Pro Familia betreibt rund um die Uhr ein interaktives Infotelefon, über das Patienten in Deutsch, Englisch, Türkisch oder Russisch Informationen zur Notfallkontrazeption erhalten: 01805/776326 (0,14 /Min. a. d. Festnetz, Mobilfunk max. 0,42 /Min.). Weiterführende Informationen bieten die Broschüren der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: www.bzga.de/infomaterialien/ familienplanung/verhuetung/ und www.familienplanung.de/verhuetung/ verhuetungsmethoden Literatur Kaemmerer H, Nagdyman N. Verhütung und Herzfehler. Herzblatt 02/2014, 22 27. Kaemmerer M, Vigl M, Seifert-Klauss V, Nagdyman N, Bauer U, Schneider KT, Kaemmerer H. Counseling reproductive health issues in women with congenital heart disease. Clin Res Cardiol. 2012 Nov; 101(11): 901 907. Kaemmerer, Mathias: Empfängnisverhütung und Sexualberatung bei Frauen mit angeborenen Herzfehlern. Dissertation, Technische Universität München, 2012. Seifert-Klauss V, Kaemmerer H, Brunner B, Schneider KT, Hess J. Contraception in patients with congenital heart defects]. Z Kardiol. 2000 Jul; 89(7): 606 611. Trussell J1, Vaughan B. Contraceptive failure, method-related discontinuation and resumption of use: results from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect. 1999 Mar-Apr; 31(2): 64 72, 93. Trussell J. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Apr 2009; 23(2): 199 209. Vigl M, Kaemmerer M, Seifert-Klauss V, Niggemeyer E, Nagdyman N, Trigas V, Bauer U, Schneider KT, Berger F, Hess J, Kaemmerer H. Contraception in women with congenital heart disease. Am J Cardiol. 2010 Nov 1; 106(9): 1317 1321. Wiegratz I, Thaler CJ. Hormonal contraception: what kind, when, and for whom? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(28 29): 495 506. 35

Die Methoden zur Schwangerschaftsverhütung im Überblick (modifiziert aus Herzblatt 02/2014) Methode Hinweise zur Anwendung Vorteile Kondom für den Mann Kondom für die Frau Kupferspirale (Kupfer-T) Einziges Verhütungsmittel für den Mann (außer Sterilisation). Nicht zusammen mit fett-, vaseline- oder paraffinhaltigen Gleitmitteln anwenden! Anwendung zusammen mit Gleitmittel empfohlen. Wirkt, indem sie eine Dauerreizung der Gebärmutter verursacht und damit die Einnistung eines befruchteten Eis verhindert. Muss von Frauenärztin/Frauenarzt eingesetzt werden. Schutz vor sexuell übertragbaren Infektionen und HIV-Infektion. Ohne Wartezeit bei Bedarf anwendbar. Greift nicht in Hormonhaushalt ein. Kann bis zu 5 Jahre verbleiben. Hormonspirale Diaphragma Sterilisation (Mann oder Frau) Aus der Spirale wird ständig ein Gestagen abgegeben, das die Einnistung einer Eizelle verhindert und den Schleim des Gebärmutterhalskanals (Zervixschleim) für Spermien schwer überwindbar macht. Wird von Frauenärztin/Frauenarzt eingesetzt. Eine Gummikappe versperrt Spermien den Zugang zur Gebärmutter. Wird zusammen mit spermientötendem Gel angewendet. Operative Unterbrechung von Samenleitern bzw. Eileitern. Bis zu 5 Jahre wirksam. Greift nicht in Hormonhaushalt ein. Greift nicht direkt in Hormonhaushalt ein. Nach erfolgreichem Eingriff sehr sicherer Schutz. Pille Minipille (Desogestrel) Hormone (Östrogene und Gestagene, je nach Art des Präparats in unterschiedlich hohen Anteilen) unterdrücken den Eisprung, verhindern das Eindringen der Spermien in die Gebärmutter und die Einnistung einer befruchteten Eizelle. Nur Gestagene, hemmt Eindringen von Spermien und Einnistung von Eizellen, aber nicht grundsätzlich den Eisprung. Sehr zuverlässiger Schutz. Bei Akne eventuell von Nutzen. Kürzere und schwächere Monatsblutung möglich. Kommt ohne Östrogene aus. Neue Minipille Hormonimplantat Hemmt neben dem Eindringen der Spermien und der Einnistung befruchteter Eizellen meistens auch den Eisprung. Wird von Ärztin/Arzt in den Oberarm eingepflanzt. Unterdrückt den Eisprung, verhindert das Eindringen der Spermien in die Gebärmutter und die Einnistung einer befruchteten Eizelle. Kommt ohne Östrogene aus. Kann bei regel - mäßiger Einnahme im Ausnahmefall auch noch bis zu 12 Stunden verspätet genommen werden. Etwa 3 Jahre wirksam, kein Vergessen möglich. Dreimonatsspritze Verhindert den Eisprung. Nur für Frauen, die andere Methoden zur Ver - hütung nicht vertragen bzw. orale Kontrazeptiva nicht anwenden dürfen. 3 Monate wirksam, kein Vergessen möglich. Vaginalring Natürliche Methoden Wirkung ähnlich der Pille. Ring wird von der Frau selbst eingesetzt und nach 3 Wochen entfernt; nach einwöchiger Pause (Regelblutung) wird ein neuer Ring eingesetzt. Ermittlung der fruchtbaren bzw. unfruchtbaren Tage durch tägliche Temperaturmessung und Schleimbeobachtung. Einfach selbst anwendbar, keine tägliche Einnahme nötig. Geringere Östrogennebenwirkungen auf die Blutgerinnung als bei der Pille. Greift nicht in Hormonhaushalt ein. 1 Gestagene können (abhängig von der Dosis) grundsätzlich u. a. folgende Nebenwirkungen haben: Gewichtszunahme, anfänglich depressive Verstimmung, Brustspannungen, Kopfschmerzen, Übelkeit. 2 Östrogene können (abhängig von der Dosis) grundsätzlich u. a. folgende Nebenwirkungen haben: Erhöhung des Risikos für thromboembolische Erkrankungen, Blutdruckanstieg, Ödeme, Gewichtszunahme durch Wassereinlagerung, Brustspannungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen. 36

Nachteile Eignung aus Sicht des Herzens Sicherheit ( 3) Erfordert Übung. Sex muss für die Anwendung unter brochen werden. Erfordert Übung. Weniger gut geeignet für Frauen, die noch kein Kind geboren haben. Störungen der Regelblutung möglich. Unterleibsentzündung, vor allem bei jungen Frauen, möglich. Weniger gut geeignet für Frauen, die noch kein Kind geboren haben. Nebenwirkungen von Gestagenen ( 1). Kann bei jedem Herzfehler angewendet werden, weil keinerlei Hormone eingenommen werden müssen ( 4). Kann bei den meisten Herzfehlern angewendet werden, weil keinerlei Hormone eingenommen werden müssen ( 4). Wegen der möglichen Gefahr von Unterleibsentzündungen eventuell erhöhtes Endokarditis-Risiko. Gestagene haben im Allgemeinen keine ungünstigen Auswirkungen, die eine Anwendung bei angeborenem Herzfehler verbieten. Sicher (Auf richtige Größe achten: Nicht die Länge, sondern der Durchmesser zählt.) Sicher Erfordert Übung. Kommt erst nach abgeschlossener Familienplanung infrage (kann nur ausnahms - weise rückgängig gemacht werden). Eingriff in den Hormonhaushalt. Nicht für Raucherinnen geeignet! Nebenwirkungen von Gestagenen ( 1) und Östrogenen ( 2). Muss sehr zuverlässig und jeden Tag exakt zur gleichen Zeit genommen werden. Nebenwirkungen von Gestagenen ( 1). Nebenwirkungen von Gestagenen ( 1). Kann bei jedem Herzfehler angewendet werden, weil keinerlei Hormone eingenommen werden müssen ( 4). Eingriff für Frauen in Narkose, Kopftieflagerung und Füllung des Bauchraums mit CO ², daher bei schweren Herzfehlern (insbesondere Eisenmenger-Reaktion) nicht oder nur unter besonderen Umständen möglich. Bei Herzfehlern mit erhöhter Neigung zu Thrombosen nicht gut geeignet bzw. nur Präparate mit sehr niedrigem Östrogenanteil. Kann bei vielen Herzfehlern angewendet werden, weil keine Östrogene enthalten sind. Kann bei vielen Herzfehlern angewendet werden, weil keine Östrogene enthalten sind. Sicher Nebenwirkungen von Gestagenen ( 1); Akne, häufig unregelmäßige Blutungen. Kann bei vielen Herzfehlern angewendet werden, weil keine Östrogene enthalten sind. Nebenwirkungen von Gestagenen ( 1). Eingriff in den Hormonhaushalt. Nebenwirkungen von Gestagenen ( 1) und Östrogenen ( 2). Erfordert intensive Lernphase (Kurse, Beratungsstellen, Bücher). Regelmäßige Enthaltsamkeit bzw. andere Verhütungsmethode erforderlich. Kann bei vielen Herzfehlern angewendet werden, weil keine Östrogene enthalten sind. KEIN geringeres Thromboserisiko als die klassische Pille. Kann bei jedem Herzfehler angewendet werden, weil keinerlei Hormone eingenommen werden müssen ( 4). Laut BZgA relativ sicher ; Sicherheit für Frauen mit bestimmten schweren Herzfehlern nicht ausreichend. 3 Einteilung in Anlehnung an die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). (BZgA). 4 Sicherheit möglicherweise nicht ausreichend, wenn absolut zuverlässiger Schutz Schutz vor vor Schwangerschaft erforderlich ist (z.b. ist (z.b. Eisenmenger-Syndrom) sowie bei Jugendlichen ohne Erfahrung im Umgang t mit der der Methode. 37

Mit freundlicher Unterstützung: Anregungen richten Sie bitte an: Kaemmerer@dhm.mhn.de ISSN 2198-8811