Protokoll des 4. Dresdner Treffens der Arbeitsgemeinschaft Fuß der Tag 1 Datum: 11.07.2008 Uhrzeit: 14:00 19:00 Ort: BG-Akademie, uwch@uniklinikumdresden.de thomas.mittlmeier@ med.uni-rostock.de Jandermahr@t-online.de Anwesende: Prof. Dr. med. Hans Zwipp (Leiter der AG) Universitätsklinikum Prof. Dr. Thomas Mittlmeier Universitätsklinikum med. (Stellv. Leiter) Rostock Priv.-Doz. Jonas Andermahr Kreiskrankenhaus Dan- Boack Charité - Universitätsmedizin Henrik Berlin Matthias Cuntze Allgemeines Krankenhaus Celle Jens Geerling Frederieckenstift Till Illert BG-Kliniken Bergmannstrost Priv.-Doz. Bernd Kinner Universitätsklinikum Michael Klein Medizinische Hochschule Manuel Schäfer Diakonie Krankenhaus Priv.-Doz. Stefan Rammelt Universitätsklinikum Rostock Berlin Celle Halle/S Bearbeiter: Dr. T. Illert, PD S. Rammelt Tel.: (0351) 458-2208 Fax: (0351) 458-4307 stefan.rammelt@uniklinikumdresden.de dan-henrik.boack@charite.de M.Cuntze@web.de jens.geerling @planet-interkom.de illert@web.de bernd.kinner@klinik.uni-r.de michael.klein.md @t-online.de Schwäbisch-Hall mschaefer@diaksha.de strammelt@hotmail.com TOP 1-1: Berufspolitische Entwicklungen (Bericht: H. Zwipp) Prof. Zwipp berichtet über die Gründung der neuen Dachgesellschaft der DGU und DGOOC (DGOU) in Berlin, welche in Fortführung der Union beider Gesellschaften entstanden ist. Sie wird nach Satzungsänderung der beiden Gesellschaften durch ihre jeweilige Mitgliederversammlung im Oktober 2008 ca. 6.200 Mitglieder umfassen und dadurch erwartungsgemäß ein höheres berufspolitisches Gewicht aufweisen. Die Sektionen, AGs und Arbeitskreise beider Gesellschaften sind aufgefordert, zusammenzuarbeiten und ebenfalls eine Vereinigung zu erreichen. Frau PD Fuhrmann als Präsidentin der DAF und Prof. Zwipp als Vorsitzender der AG Fuß der DGU haben die Eckpunkte für die Vereinigung der orthopädischen Fußgesellschaft mit der AG Fuß abgesteckt. Aktuell besteht eine Union zwischen DAF und AG Fuß der DGU. Im Rahmen der letzten Mitgliederversammlung der DAF in Coburg sind Prof. Richter (Coburg) und PD Rammelt () in den Vorstand der DAF gewählt worden und somit die Unfallchirurgen erstmals im DAF-Vorstand repräsentiert. Prof. Mittlmeier soll zusätzlich als Wissenschaftlicher Protokoll des 4. Dresdner-Schloß-Eckberg-Treffens der AG Fuß der DGU am 11-12.07.2008 Seite 1 von 6
Beirat gewählt werden, um klinikübergreifende Studien im Rahmen der neuen Gesellschaft zu betreuen. Die aktuellen Studien der AG Fuß können in der neuen Fußgesellschaft für alle interessierten Kliniken geöffnet werden. Neben den laufenden Studien werden ein OSG-Endoprothesenregister und Studien zur autologen Chondrozytentransplantation bzw. OSG-Biomechanik diskutiert. Tendenziell sollte die neue Gesellschaft aus DAF und AG Fuß der DGU nach entsprechender Satzungsänderung eine Sektion der DGOU mit Sitz und Stimmrecht in deren Gremien werden. Die derzeit bestehende Satzung der DAF wurde von PD Rammelt im Hinblick auf notwendige Änderungen und Absprachen mit der DAF und den Vorständen der DGU und DGOOC durchgesehen. Prof. Zwipp wird diese sowohl mit dem DGU-Vorstand als auch mit Frau PD Fuhrmann diskutieren. Auch ein neuer Name für die neue Gesellschaft, wie von Frau PD Fuhrmann vorgeschlagen, wird diskutiert (z. B. Deutsche Gesellschaft für Fuß und Sprunggelenk / German Foot and Ankle Society). Die Frage, ob die Gesellschaft sowohl Sektion als auch eigenständiger Verein (e.v.) bleiben sollte, muss noch abschließend besprochen werden. Zu klären wäre auch die Frage der Mitgliedschaft in der DAF bei fehlender Mitgliedschaft in der DGOOC. Eine von PD Rammelt durchgeführte Umfrage unter den Mitgliedern der AG Fuß der DGU hat ergeben, dass eine Vielzahl bereits Mitglied der DAF ist und weitere bereit sind, in die DAF zu den aktuellen Bedingungen einzutreten. Negative Bescheide gab es bisher nicht. Prof. Zwipp strebt auch mit der Gesellschaft für Fußchirurgie (GFFC, Präsident Dr. Randt, Bad Schwartau) eine engere Zusammenarbeit an und möchte die Kontakte intensivieren. Derzeit besteht eine Zusammenarbeit mit der GFFC im Rahmen der BDC-Fußkurse. Perspektivisch wäre eine Abstimmung der bestehenden Fußkurse (AO, DAF, BDC) wünschenswert, hier besteht jedoch aufgrund der verschiedenen Interessen der beteiligten (Dach-) Gesellschaften noch erheblicher Diskussionsbedarf. Prof. Zwipp wird aufgrund seiner anstehenden Funktion als DGU-Präsident 2009 eine offizielle Anfrage an Prof. Siebert, den Generalsekretär der DGU, stellen, damit das DGU-Präsidium im Oktober 2008 Herrn Prof. Mittlmeier (Rostock) als Leiter der AG Fuß der DGU und Herrn PD Rammelt () als seinen Stellvertreter bestellen kann. Dies fand unter den Mitgliedern der AG Fuß bereits im Rahmen des letztjährigen Treffens allgemeine Zustimmung. Top 1-2: Stand der Lisfranc-Studie (Bericht T. Mittlmeier) Prof. Mittlmeier stellt nochmals die Ziele der prospektiven Multicenter-Studie zur Versorgung von Lisfranc-Luxationsfrakturen anhand von CT-Untersuchungen aktueller Fälle vor und nach der operativen Versorgung vor. Jede teilnehmende Klinik muss: - den Patienten untersuchen und versorgen - vor und nach der OP ein CT durchführen. - die DICOM-Rohdaten von der Röntgenabteilung bekommen und an Prof. Mittlmeier schicken (thomas.mittlmeier@med.uni-rostock.de). Die Rekonstruktionen sind für eine standardisierte Auswertung nicht verwertbar. Die einheitliche Auswertung der Schnittbildradiologie erfolgt dann durch das Leibniz-Rechenzentrum der TU München (AMIRA Programm). Die verschiedenen Personal- und Lizenzprobleme konnten behoben werden. Protokoll des 4. Dresdner-Schloß-Eckberg-Treffens der AG Fuß der DGU am 11-12.07.2008 Seite 2 von 6
Seit 2006 konnten insgesamt 11 Fälle aus 4 Zentren (Rostock,, Coburg, Luzern) erfasst werden. 3 weitere Fälle werden aktuell in zusammengestellt. Zum Erfolg der Studie bedarf es der aktiven Mithilfe aller teilnehmenden Kliniken, eine Steigerung der Fallzahlen ist unbedingt erforderlich. Prof. Mittlmeier wird nochmals eine Rundmail an alle AG-Mitglieder schicken mit der Bitte, schon in den Rettungsstellen Patienten zu selektieren und die Operateure sowie Radiologen an die Studie zu erinnern. Er unterstreicht, dass 50-60 vollständige Datensätze notwendig sind, um allgemein gültige Aussagen treffen zu können. TOP 1-3: Perspektiven in der OSG-Endoprothetik (Vortrag: D.-H. Boack) Dr. Boack stellt ein Resumée über den aktuellen Stand und die Perspektiven in der OSG-Endoprothetik vor. Zurzeit werden in Deutschland jährlich ca. 10.000 unzementierte OSG Prothesen implantiert mit einer Steigerungsrate von ca. 10 % pro Jahr. Eine Studie von SooHoo et al. aus dem Jahr 2007 in den USA zeigt, dass es eine deutlich höhere Revisionsrate bei den dort eingesetzten OSG-Prothesen gibt als bei OSG-Arthrodesen, während bei letzteren eine höhere Zahl subtalarer Arthrodesen notwendig wurde. Eine erhebliche Anzahl von Prothesen wird von Operateuren mit geringer Erfahrung und somit potenziell höherer Komplikationsrate eingebaut. Es besteht eine deutliche Lernkurve: Die 5-Jahres-Überlebensrate der Prothesen stieg in einer Norwegischen Studie von 76% auf 86% nach dem Einbau von 30 Prothesen durch denselben Chirurgen. Folgende Perspektiven sind in Deutschland erstrebenswert: - Erstellung eines Registers in Deutschland - Multicenterstudie (z. B. durch die DAF und AG Fuß) - Steuerung der Fortbildung - Unabhängigkeit von Herstellern. Eine gemeinsame Arbeitsgruppe von DAF und AG Fuß zum Thema Empfehlungen oder Leitlinien bei OSG-Endoprothesen wird als sinnvoll erachtet, welche im Rahmen der neuen gemeinsamen Fußgesellschaft fortgeführt werden kann. TOP 1-4: Fußchirurgie im DRG-System was gibt es Neues? (Bericht T. Illert) Zurzeit beschäftigt sich die AG DRG mit den Änderungs- bzw. Weiterentwicklungsvorschlägen für das Jahr 2009, jedoch ist nichts fußchirurgisch Spezifisches geplant. Bis zur definitiven Scharfschaltung des DRG-Systems am Ende der Konvergenzphase 2009 ist das diesjährige Vorschlagsverfahren damit beschäftigt, Änderungsvorschläge einzubringen, um das lernende System im Sinne der leistungsgerechten Fallzuordnung weiter zu entwickeln. Neben zahlreichen noch anzupassenden Details ist als ungelöstes Problem nach wie vor die Abbildung von Vorhaltekosten sowohl für die Notfallbehandlung als auch für die Weiterbildung zu nennen. Auch beim Thema DRG ist eine Bündelung der Aktivitäten mit denjenigen im Rahmen der DAF und GFFC sinnvoll. Protokoll des 4. Dresdner-Schloß-Eckberg-Treffens der AG Fuß der DGU am 11-12.07.2008 Seite 3 von 6
Tag 2 Datum: 12.07.2008 Uhrzeit: 9:00 12:20 Ort: BG-Akademie, uwch@uniklinikumdresden.de Jandermahr @t-online.de M.Cuntze@web.de Anwesende: Prof. Dr. med. Hans Zwipp (Leiter der AG) Universitätsklinikum Priv.-Doz. Jonas Andermahr Kreiskrankenhaus Matthias Cuntze Allgemeines Krankenhaus Celle Jens Geerling Frederieckenstift Hans- Helling Evangelisches Joachim Krankenhaus Till Illert BG-Kliniken Bergmannstrost Priv.-Doz. Bernd Kinner Universitätsklinikum Michael Klein Medizinische Hochschule Manuel Schäfer Diakonie Krankenhaus Priv.-Doz. Stefan Rammelt Universitätsklinikum Celle Hamm Halle/S jens.geerling @planet-interkom.de hhelling@evkhamm.de illert@web.de bernd.kinner@klinik.uni-r.de michael.klein.md @t-online.de Schwäbisch-Hall mschaefer@diaksha.de strammelt@hotmail.com TOP 2-1: Stand der prospektiven Studie zur fibularen Dreibandruptur (3- ABR-Studie Bericht: S. Rammelt) Die Studie läuft seit Anfang 2006 mit einem Pilotpatienten. Mittlerweile sind 8 Patienten erfasst, nur 2 konnten randomisiert werden, 2 hatten den expliziten Wunsch nach einer konservativ-funktionellen Therapie, 4 erfüllten die Aufnahmekriterien nicht. Zweimal wurde operiert, 6 mal konservativ behandelt. Interessanter Weise ist bei den bis jetzt beobachteten Fällen im MRT oft nur eine 2-Band- Ruptur mit partieller Auffaserung des Lig. fibulotalare posterius nachzuweisen, welches dann in der operativen Exploration eine Partialruptur aufweist. In den standardisierten gehaltenen Aufnahmen (TELOS-Gerät) zeigt sich bislang eine fragliche Korrelation des MRT-Befundes zur gemessenen Taluskippung bei fehlender Korrelation zum Talusvorschub. Die Zweibandrupturen, welche bislang ausschließlich bei weiblichen Patienten mit hoher Taluskippung (>30 ) gefunden wurden, haben einen deutlich größeren Talusvorschub - offensichtlich auf dem Boden eine Hyperlaxität. Bislang sind in keinem der Fälle Komplikationen aufgetreten. Für einen konservativ-funktionell behandelten Patienten findet sich im 2-Jahres follow-up eine völlige Beschwerdefreiheit und Sportfähigkeit (Fußball). Insgesamt verläuft die Fallrekrutierung bei diesem seltenen Verletzungsbild sehr schleppend. Es wird nochmals an alle teilnehmenden Kliniken appelliert, alle infrage kommenden Fälle einzureichen. Die Patienten, welche nicht randomisiert in die Studie eingebracht werden können, sollen trotzdem prospektiv erfasst und nach dem Studienprotokoll betreut werden, da auch eine prospektive Kohortenstudie zu diesem Thema interessant ist. Protokoll des 4. Dresdner-Schloß-Eckberg-Treffens der AG Fuß der DGU am 11-12.07.2008 Seite 4 von 6
Einschlusskriterium in die Studie ist nach wie vor der MRT-Befund. Bei Patienten mit der entsprechenden Klinik einer Dreibandruptur sollte am Hause oder ambulant eine MRT erfolgen um dann in der Wiedervorstellung über die Aufnahme des Patienten in die Studie sowie die Durchführung gehaltener Aufnahmen zu entscheiden. Dr. Kinner berichtet über 5 Patienten aus seiner Sprechstunde (4 Frauen, 1 Mann), welche eine erhöhte Aufklappbarkeit hatten und im ambulanten MRT lediglich Partialrupturen des Lig. FTP hatten, was sich mit den er Erfahrungen deckt. Er berichtet, dass aufgrund des unterschiedlichen Ausbildungsstandes der Ärzte in der Notaufnahme in immer gehaltene Aufnahmen gemacht werden. Insgesamt gestaltet es sich oft schwierig, frühzeitig ein ambulantes MRT zu bekommen. Hier meint Prof. Zwipp, dass eine Vereinbarung mit dem Radiologen notwendig ist, um bei den 4-5 Patienten /Jahr welche eine Aufklappbarkeit > 30 haben, ein MRT durchzuführen. Dr. Geerli ng schlägt vor, dass - wie in einer holländischen Studie - Patienten mit Verdacht auf eine Dreibandruptur nach 4 Tagen Abschwellung untersucht werden sollen und bei positivem Befund ein MRT bekommen sollten. Es wird beschlossen, alle Patienten mit einer radiologischen Aufklappbarkeit von >30 in die Studie einzubeziehen, wenn zumindest ei ne Partialruptur des Lig. FTP vorliegt. PD Rammelt wird diese Änderung bei der Ethikkommision am Universitätsklinikum einreichen. TOP 2-2: Stand der Calcaneus-Studie (Bericht: J. Andermahr) Im Herbst 2007 gab es eine mündliche Zusage der Deutschen AO (Prof. Oestern) über eine Förderung der Studie in Höhe von 20.000 bis 40.000,- für diese Studie, welche jedoch an das Studienzentrum gebunden wurde, da PD Andermahr nicht mehr am Universitätsklinikum Köln tätig ist. Zudem ist bereits die Einreichung eines Antrages bei der Ethikkommission in Köln mit Kosten von ca. 3.000,- verbunden, zusätzlich müssen erhebliche finanzielle Mittel für die Studie nachweisbar sein. Prof. Zwipp lässt sich bestätigen, dass das Studienprotokoll fertig und von den teilnehmenden Kliniken konsentiert ist. Er schlägt vor, dass das Ethikvotum in eingeholt werden soll und wird einen Verantwortlichen in benennen, welcher die Studienleitung übernehmen wird. PD Andermahr empfiehlt eine ½ Assistentenstelle für die Datensammlung und Koordination zwischen den Kliniken aufzuwenden. Er lenkt nochmals das Augenmerk auf den notwendigen Versicherungsschutz, welcher vorhanden sein muss, wenn ein Patient innerhalb von 6 Stunden operiert wird. Er empfiehlt, dass der Arzt, welcher den Patienten rekrutiert sowie die Nachuntersuchungen durchführt, eine Aufwandsentschädigung bekommen sollte. Top 2-3: Bericht zur Navigation in der Fußchirurgie, Hr. PD Dr. Andermahr PD Dr. Andermahr berichtet, dass die Navigation in der Fußchirurgie noch in den Kinderschuhen steckt. Er möchte anhand der OSG-Arthrodese die Fußnavigation vorstellen. Die zu erzielende Position der Arthrodese ist gut definierbar. In Me- Protokoll des 4. Dresdner-Schloß-Eckberg-Treffens der AG Fuß der DGU am 11-12.07.2008 Seite 5 von 6
chernich wird mit dem Iso-C-3D der Datensatz direkt im OP erstellt. PD Andemahr präsentiert eine Technik der Arthrodese am Leichenfuß, wobei der Referenzstab der temporären Arthrodese aus Karbon besteht, an welchem die Navigations- Referenzpunkte angebracht werden. Somit lässt sich die 4-Schraubenarthrodese des OSG zuverlässig navigieren. Dr. Geerling berichtet über ein ähnliches Experiment, bei welchem jedoch noch das Problem der korrekten Ausrichtung der Rückfußachse besteht. Er berichtet, dass BrainLab, das Referenzunternehmen für Navigationssoftware, bislang noch wenig Software für den Fuß entwickelt hat ist und eher aktuelle Knie-Module adaptieren will. Prof. Zwipp sieht gerade bei der Korrektur der komplexen Fehlstellungen des Fußes die Navigation als potenziell extrem vorteilhaft. Diese Art der komplexen Korrekturen weist eine erhebliche Lernkurve mit nur ungenügender Möglichkeit der intraoperativen Stellungskontrolle in allen 3 Ebenen auf. Dr. Geerling stellt nochmals Teile seines Vortrages über navigierte OSG Arthrodese vor und schlägt die Gründung einer Plattform zur Navigation in der Fußchirurgie vor. Auch sollte die AG Rechnergestütztes Operieren der DGU (Leitung Prof. Krettek, ) mit einbezogen werden. Bis jetzt können die Navigationssysteme nur 2 Elemente gegeneinander navigieren. Wünschenswert wären 3-4 navigierbare Elemente, welche direkt im Iso-C-3D eingespeist werden. Top 2-4: Fallvorstellungen Dr. Helling, und Dr. Klein präsentieren jeweils 2 komplexe Fälle, welche von den Teilnehmern diskutiert werden. TOP 2-5: Nächstes Treffen: PD Rammelt lädt alle Teilnehmer zum nächsten Treffen der AG Fuß während des Kongresses der DGU/DGOOC im Berliner ICC für Freitag, den 24.10.2008 (12:45-14:00, Raum 27) ein. Prof. Zwipp fasst die wesentlichen Punkte des Treffens zusammen, bedankt sich nochmals für die Vorträge und gemeinsamen Diskussionen und schließt die Sitzung um 12.20 Uhr. Prof. H. Zwipp PD S. Rammelt T. Illert Protokoll des 4. Dresdner-Schloß-Eckberg-Treffens der AG Fuß der DGU am 11-12.07.2008 Seite 6 von 6