DRG-Entgelttarif für Krankenhäuser im Anwendungsbereich des KHEntgG und Unterrichtung des Patienten gemäß 8 KHEntgG Das AGAPLESION EV. KRANKENHAUS BETHEL Bückeburg ggmbh berechnet Fallpauschalen, Basispflegesätze, Abteilungspflegesätze, vor- und nachstationäre Behandlungen, ambulante Operationen sowie Wahlleistungen. Die Berechnung ambulanter Operationen im Krankenhaus richtet sich nach den gesetzlich fixierten Punkten und Punktwerten bzw. nach den Pauschalvergütungssätzen der zuständigen Krankenkassen. Bei der Aufnahme ist von den Patienten/-innen eine Vorauszahlung in Höhe der voraussichtlich auf sie entfallenden Kosten/-anteile für einen Zeitraum bis zunächst 10 Tagen zu leisten. Bei längeren Krankenhausaufenthalten sind weitere Vorauszahlungen zu erbringen. Wenn davon auszugehen ist, dass Kostenübernahmeerklärungen von Sozialleistungsträgern bzw. sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern erteilt werden oder bei der Aufnahme die Kostenzusage einer privaten Krankenversicherung vorliegt, wird keine bzw. nur eine anteilige Vorauszahlung gefordert. Für Leistungen, die nach GOÄ abgerechnet werden, darf keine Vorauszahlung verlangt werden. Das AGAPLESION EV. KRANKENHAUS BETHEL Bückeburg ggmbh berechnet ab dem 01.01.2015 folgende Entgelte: 1. Fallpauschalen (DRGs) gem. 17b KHG Das Entgelt für die allgemeinen voll- und teilstationären Leistungen des Krankenhauses richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben des KHG sowie des KHEntgG in der jeweils gültigen Fassung. Danach werden allgemeine Krankenhausleistungen überwiegend über diagnoseorientierte Fallpauschalen (sog. Diagnosis Related Groups - DRG -) abgerechnet. Entsprechend der DRG-Systematik bemisst sich das konkrete Entgelt nach den individuellen Umständen des Krankheitsfalls. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter. Die wichtigsten sind hierbei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können zudem die Schweregradeinstufung beeinflussen. Für die Festlegung der Diagnosen beziehungsweise Prozeduren stehen Kataloge mit circa 13.000 Diagnosen (ICD-10-GM 2015) und circa 30.000 Prozeduren (OPS 2015) zur Verfügung. Neben den bisher genannten können auch andere Faktoren wie z. B. das Alter oder die Entlassungsart Auswirkung auf die Zuweisung einer DRG haben. Die genauen Definitionen der einzelnen DRGs sind im jeweils aktuell gültigen DRG-Klassifikationssystem (DRG-Definitionshandbuch) festgelegt. Das DRG-Definitionshandbuch beschreibt die DRGs einerseits alphanumerisch, andererseits mittels textlichen Definitionen. Ergänzend finden sich hier auch Tabellen von zugehörigen Diagnosen oder Prozeduren. Die jeweilige DRG ist mit einem entsprechenden Relativgewicht bewertet, welches im Rahmen der DRG- Systempflege jährlich variieren kann. Diesem Relativgewicht ist ein in Euro ausgedrückter Landesbasisfallwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) zugeordnet. Der derzeit gültige Landesbasisfallwert liegt bei 3.190,81 und unterliegt jährlichen Veränderungen. Aus der Multiplikation von Relativgewicht und Landesbasisfallwert ergibt sich der Preis für den Behandlungsfall. Beispiel : DRG DRG-Definition H08B Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose Entgelt 2.925,97 Relativgewicht Landesbasisfallwert DRG DRG-Definition 0,917 3.190,81 H08A Laparoskopische Cholezystektomie mit sehr komplexer Diagnose Entgelt 5778,56 Relativgewicht Landesbasisfallwert 1,811 3.190,81 Erstelldatum: 01.01.2015 Seite 1 von 6
Welche DRG bei Ihrem Krankheitsbild letztlich für die Abrechnung heranzuziehen ist, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Diagnose(n) am Ende des stationären Aufenthaltes gestellt und welche diagnostischen beziehungsweise therapeutischen Leistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden. Für das Jahr 2015 werden die bundeseinheitlichen Fallpauschalen durch die Anlag 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2015 (FPV 2015) vorgegeben. 2. Über- und Unterschreiten der Grenzverweildauer bzw. der mittleren Verweildauer der Fallpauschale (DRG) gem. 1 Abs. 2 und 3 sowie 3 Abs. und 2 FPV 2014 Der nach der oben beschriebenen DRG-Systematik zu ermittelnde Preis setzt voraus, dass DRG-spezifische Grenzen für die Verweildauer im Krankenhaus nicht über- oder unterschritten werden. Bei Über- oder Unterschreiten dieser Verweildauern werden gesetzlich vorgegebene Zu- oder Abschläge fällig. Die näheren Einzelheiten und das Berechnungsverfahren hierzu regelt die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV). 3. Zusatzentgelte nach den Zusatzentgeltkatalogen gem. 5 FPV 2015 Gem. 17b Abs. 1 Satz 12 KHG können die für die Entwicklung und Pflege des deutschen DRG-Systems zuständigen. Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene (Spitzenverband Bund der Krankenkassen, PKV-Verband und Deutsche Krankenhausgesellschaft) Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren. Dies gilt auch für die Höhe der Entgelte. Für das Jahr 2015 werden die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte durch die Anlage 2 in Verbindung mit der Anlage 5 der FPV 2015 vorgegeben. Daneben können für die in Anlage 4 in Verbindung mit Anlage 6 zur FPV 2015 genannten Zusatzentgelte krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden. Diese Zusatzentgelte können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den Entgelten nach 6 Abs. 1 KHEntgG abgerechnet werden. Wurden in der Budgetvereinbarungen für das Jahr 2015 für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2015 keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG für jeden Belegungstag 600,00 abzurechnen Das Krankenhaus berechnet folgende Zusatzentgelte: ZE2014-25.01 Modulare Endoprothesen (Knie) 2.000,- ZE2014-25.01 Modulare Endoprothesen (Schulter) 1.750,- ZE2014-25.01 Modulare Endoprothesen (Hüfte) 1.400,- 4. Sonstige Entgelte für Leistungen gem. 7 FPV 2014 Für die Vergütung von Leistungen, die nach 7 Abs. 1 FPV 2015 noch nicht von den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden, kann das Krankenhaus gem. 6 Abs. 1 KHEntgG mit den zuständigen Kostenträgern tages-bezogene krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart. Können für die Leistungen nach Anlage 3a FPV 2015 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 600,00 abzurechnen. Könne für die Leistungen nach Anlage 3b FPV 2015 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 300,00 abzurechnen Wurden in der Budgetvereinbarungen für das Jahr 2015 für Leistungen nach Anlage 3a FPV 2015 keine Entgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG für jeden Belegungstag 450,00 abzurechnen. 5. Neue Untersuchungs- u. Behandlungsmethoden (NUBs) gem. 7 Abs. 1 Ziff. 6 KHEntgG Für die Vergütung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht mit den DRG- Fallpauschalen und bundeseinheitlich festgelegten Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können und die nicht gem. 137 c SGB V von der Finanzierung ausgeschlossen sind, rechnet das Krankenhaus gem. 6 Abs. 2 KHEntgG ab. Erstelldatum: 01.01.2015 Seite 2 von 6
6. Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlungen gem. 115a SGB V Gem. 115a SGB V berechnet das Krankenhaus für vor- und nachstationäre Behandlungen folgende Entgelte. Innere Medizin Allgemein Chirurgie Gynäkologie Geburtshilfe HNO vorstationäre Behandlung 147,25 100,27 119,13 119,13 78,74 nachstationäre Behandlung 53,69 17,90 22,50 28,12 37,84 Neben einer vorstationären Behandlung (ohne zugehöriger Fallpauschale) können noch gesondert vereinbarte medizinisch-technische Großgeräte abgerechnet werden. Gem. 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG ist eine vorstationäre Behandlung neben einer Fallpauschale (DRG) nicht gesondert abrechenbar. Eine nachstationäre Behandlung kann zusätzlich zur Fallpauschale (DRG) berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale (DRG) übersteigt. 7. Qualitätssicherungszuschlag nach 17b Abs. 1 Satz 5 KHG beträgt 1,19. 8. DRG-Systemzuschlag nach 17b Abs. 5 KHG Zur Finanzierung der Entwicklung und Pflege des in Deutschland einzuführenden pauschalierenden Entgeltsystems für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRG) berechnet das Krankenhaus einen DRG-Systemzuschlag in Höhe von 1,13 je voll- und teilstationärem Krankenhausfall. Dieser Betrag wird vom Krankenhaus an die in 17 b KHG benannten Selbstverwaltungsparteien auf der Bundesebene abgeführt. 9. Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss nach 91 SGB V und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin nach 139a SGB V in Höhe von 1,36. 10. Ausbildungsstättenzuschlag nach 17a Abs. 6 KHG in Höhe von 94,65. 11. Orientierungspunktwert nach 87 Abs. 2e Satz 1 Nr. 1 SGB V und 87d Abs. 1 Satz 4 SGB V Dieser Punktwert ist für Krankenhäuser insbesondere maßgeblich bei der Leistungsabrechnung nach 115b, 116b SGB V. Der Orientierungspunktwert 2015 beträgt zurzeit 10,2718 Cent. 12. Zuschlag zur finanziellen Förderung der personellen Ausstattung in der Krankenhaushygiene gemäß 4 Abs. 11 KHEntgG in Höhe von 0,02 %. 13. Entgelte für sonstige Leistungen 1. Für Leistungen im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt aus Anlass einer Begutachtung berechnet das Krankenhaus Entgelte nach Nr. 1 und 2 des Entgelttarifes. Daneben - berechnet der liquidationsberechtigte Arzt sein Honorar; - werden Einzelleistungen nach GOÄ abgerechnet; - werden Schreibgebühren für das Gutachten erhoben; - werden Porto-, Telefon- und Versandkosten berechnet. 2. Für die Vornahme der Leichenschau und die Ausstellung einer Todesbescheinigung berechnet das Krankenhaus 21,50. Erstelldatum: 01.01.2015 Seite 3 von 6
14. Belegärzte, Beleghebammen, -entbindungspfleger Mit den Entgelten nach Nr. 1-14 sind nicht abgegolten: 1. die ärztlichen Leistungen von Belegärzten in Belegkrankenhäusern und Belegabteilungen sowie die von ihnen veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; 2. die Leistungen von Beleghebammen bzw. Belegentbindungspflegern. Diese Leistungen werden von dem Belegarzt bzw. der Hebamme / dem Belegentbindungspfleger gesondert berechnet. 15. Wiederaufnahme und Rückverlegung Im Falle der Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus gemäß 2 FPV 2015 oder der Rückverlegung gemäß 3 Abs. 3 FPV 2015 werden die Falldaten der Krankenhausaufenthalte nach Maßgabe des 2 Abs. 4 FPV 2015 zusammengefasst und abgerechnet 16. Entgelte für Wahlleistungen Die außerhalb der allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch genommenen Wahlleistungen werden gesondert berechnet ( 17 KHEntgG): a. Ärztliche Leistungen: Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung ärztliche Leistungen" kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden ( 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung Anwendung. Nach 6a GOÄ erfolgt bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen/privatärztlichen Leistungen eine Minderung der Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25%; bei Leistungen und Zuschlägen von Belegärzten und anderen niedergelassenen Ärzten um 15%. Das Arzthonorar wird in der Regel gesondert von den jeweils liquidationsberechtigten Krankenhausärzten geltend gemacht, sofern nicht die Verwaltung des Klinikums oder eine externe Abrechnungsstelle für den liquidationsberechtigten Arzt tätig wird. Die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch soweit sie vom Krankenhaus berechnet werden, vom nachfolgend aufgeführten Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtungen persönlich oder unter der Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts ( 4 Abs.2 Satz 1 GOÄ/GOZ) oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter ( 4 Abs.2 Satz 3 GOÄ/GOZ) erbracht: siehe beiliegende Erläuterungen. Die ärztlichen Leistungen der Konsiliarärzte und der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen werden von diesen nach den für sie geltenden Tarifen berechnet. Erstelldatum: 01.01.2015 Seite 4 von 6
b. Unterbringung in einem 1-Bett-Zimmer oder in einem 2-Bett-Zimmer nach Maßgabe der folgenden Leistungsbeschreibung: AGAPLESION Ev. Krankenhaus Bethel pro Tag Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer 73,04 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer Geburtshilfe 74,89 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer Komfort 105,31 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer 39,09 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer Geburtshilfe 39,09 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer Komfort 65,13 c. Unterbringung einer Begleitperson Zuschlag nach 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG für die medizinisch notwendige Aufnahme von Begleitpersonen in Höhe von 45,00 pro Tag. AGAPLESION Ev. Krankenhaus Bethel pro Tag Unterbringung medizinisch notwendige Begleitpersonen/ Pflegekraft 45,00 Unterbringung einer nicht medizinisch begründeten Begleitperson 57,67 Unterbringung einer nicht medizinisch begründeten Begleitperson 96,76 Familienzimmer (2-Bett-Zimmer Geburtsstation, Begleitperson, Servicepauschale) Unterbringung einer nicht medizinisch begründeten Begleitperson Komfortstation 100,47 17. Zuzahlung Das Krankenhaus zieht für gesetzlich versicherte Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zur Weiterleitung an die Krankenkassen von Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für höchstens 28 Tage eine Zuzahlung ein. Der Zuzahlungsbetrag beläuft sich auf 10,- je Kalendertag und wird vom Krankenhaus an die entsprechende Mitgliedskrankenkasse abgeführt. c. Widerrufsrecht/ Verweigerung des Einverständnisses Das Widerrufsrecht/ Verweigerung des Einverständnisses kann in den Aufnahmebüros des jeweiligen Krankenhauses unterschrieben werden. Inkrafttreten Dieser DRG-Entgelttarif tritt am 01.01.2015 in Kraft. Gleichzeitig wird der DRG-Entgelttarif/ Pflegekostentarif vom 01.08.2014 aufgehoben. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die MitarbeiterInnen des Medizincontrollings und des Patientenmanagements unseres Klinikverbundes hierfür gerne zur Verfügung. Gleichzeitig können Sie dort auch jederzeit Einsicht in das DRG- Klassifikationssystem mit den zugehörigen Kostengewichten sowie die zugehörigen Abrechnungsregeln nehmen. Insgesamt kann die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen und der Wahlleistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Dies gilt insbesondere für Selbstzahler. Prüfen Sie bitte, ob Sie in vollem Umfang für eine Krankenhausbehandlung versichert sind. Erstelldatum: 01.01.2015 Seite 5 von 6
Erläuterungen zu Punkt 16. des DRG-Entgelttarifs (Anlage zu der Wahlleistungsvereinbarung des AGAPLESION Ev. Krankenhaus Bethel) Liste der liquidationsberechtigten Ärzte und deren ständigen Stellvertreter in dem AGAPLESION Ev. Krankenhaus Bethel ggmbh in Bückeburg: Unfallchirurgie und Orthopädie Chefarzt Prof. Dr. med. M. Jagodzinski A. Prontnicki Hand- und Plastische Chirurgie Chefarzt Dr. med. S. Schramm Dr. med. J. Meyer Allgemein- und Viszeralchirurgie Chefarzt F. Ezzat Ständige Ärztliche Vertreterin S. Kaiser Dr. med. F. Nezami Gefäßchirurgie Chefarzt M.D. W. Mamar Dr. med. T. Wagner Innere Medizin Kommissarischer Leiter Dr. med. S. Theiß Dr. med. A. Kronjäger Gynäkologie Chefarzt Dr. med. M. Arfsten Ständige Ärztliche Vertreterin L. Magradze Geburtshilfe Chefarzt Dr. med. M. Arfsten Ständige Ärztliche Vertreterin Dr. med. Annette Uhlhorn Anästhesie Chefarzt Dr. med. H. Finsterwalder und Intensivmedizin Ständige Ärztliche Vertreterin Dr. med. S. Roessler Vertreter Anästhesie Dr. med. A. Franke Vertreter Schmerzmedizin K. Struckmann Schulter und Gelenk Chirurgie Leitender Arzt Dr. med. S. Bartsch Belegabteilung Leitender Arzt Dr. med. F. Barth Leitender Arzt Dr. med. K.-H. Thielke Leitender Arzt A. Müller Erstelldatum: 01.01.2015 Seite 6 von 6