Therapien und Leitfaden für das Arztgespräch zur Anmeldung in eine nachsorgende Einrichtung Die nachfolgenden Fragen dienen der bestmöglichen Information für die autorisierten Mitarbeitenden der genannten nachsorgenden Einrichtung. Sie beziehen sich auf bestimmte Lebensbereiche, besonders auf allfällige bisherige Behandlungen und deren Verläufe. Die hier festgehaltenen Informationen werden vertraulich behandelt, unter keinen Umständen an Dritte weitergegeben und unterstehen der Geheimhaltungspflicht. Diesem Arztgespräch und dem Beantworten der folgenden Fragen ist bereits eine Besichtigung der nachsorgenden Einrichtung vorausgegangen. Anlässlich dieser Besichtigung hat sich die grundsätzliche Möglichkeit zu einem Eintritt in diese Einrichtung ergeben. Name und Adresse der nachsorgenden Einrichtung * Gesprächsbeteiligte Patientin/Patient: Behandelnde Ärztin/behandelnder Arzt: Dieses Formular wird standardmässig von den an der Fachgruppe AG Dachnetz angeschlossenen Organisationen verwendet und ist von der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich anerkannt. Fragen an die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt Name der Patientin/des Patienten: 1. Kurze Anamnese * die der Fachgruppe/AG Dachnetz angehören (siehe Anhang) Prozessverantwortlich: Leitung Seite: 1/5
Therapien und 2. Hospitalisationen Waren zu einem früheren Zeitpunk Einweisungen mittels FFE/FU nötig? Wenn ja, einmal mehrere Male 3. Psychiatrische Erkrankung (einschliesslich vergangene Suizidversuche): Aktuelle Abhängigkeitsproblematik: Alkohol... Heroin... Kokain... Medikamente... Anderes... 4. Somatische Erkrankungen (z.b. Allergien, Epilepsie, Diabetes, organische Erkrankungen, Infektionserkrankungen etc.) 5. An welchen Verhaltensweisen/Symptomen kann eine Krise frühzeitig erkannt werden? Prozessverantwortlich: Leitung Seite: 2/5
Therapien und 6. Welche vorbeugenden Massnahmen zur Vermeidung einer Krise haben sich bewährt? 7. Gewaltbereitschaft: Sind Ereignisse bekannt: ja nein wenn ja, Sachbeschädigung Personenschädigung Drohungen 8. Wer übernimmt nach dem Klinikaufenthalt die ambulante Versorgung im psychiatrischen Bereich im somatischen Bereich im sozialen Bereich 9. Aktuelle Medikamentenverordnung und Drogensubstitutionen: Prozessverantwortlich: Leitung Seite: 3/5
Therapien und 10. Art der Medikamenteneinnahme selbständig kontrollierte Abgabe Unterstützung beim Medikamentenrichten und selbständige Einnahme Ist die Patientin/ der Patient damit einverstanden? ja nein 11. Bemerkungen/Ergänzungen Dieses Formular ist mit mir ausgefüllt und besprochen worden. Ich bin damit einverstanden, dass es an die verantwortlichen Fachpersonen der nachsorgenden Einrichtung weitergeleitet wird. Für ergänzende Fragen seitens der nachsorgenden Institution entbinde ich die Ärztin/ den Arzt hiermit von der Schweigepflicht. Ich weiss auch, dass ich dieses Einverständnis jederzeit widerrufen kann. Ort, Datum Unterschrift der Patientin/des Patienten Stempel Unterschrift Ärztin/Arzt Prozessverantwortlich: Leitung Seite: 4/5
Therapien und * Anhang Folgende betreute Wohneinrichtungen sind der AG Dachnetz angeschlossen: - Arche Betreutes Wohnen Hohlstrasse, Hohlstrasse 489, 8038 Zürich (Geschäftsstelle) - Arche Betreutes Wohnen Waid, Waidstrasse 31, 8037 Zürich - Arche Betreutes Wohnen Blüemlisalp, Waffenplatzstrasse 6, 8002 Zürich - Arche Integrierendes Wohnen, Stationsstrasse 5, 8003 Zürich - Wohneinrichtungen der Stadt Zürich - Notschlafstelle, Rosengartenstrasse 30, 8037 Zürich - Begleitetes Wohnen, Strassburgstrasse 5, 8026 Zürich - Betreutes Wohnen City, Gerechtigkeitsgasse 26, 8001 Zürich - Betreutes Wohnen City, Feldstrasse 114, 8004 Zürich - Werk- und Wohnheim zur Weid, Rossau, 8932 Mettmenstetten - Heilsarmee Wohnheime, Molkenstrasse 6, 8026 Zürich - Männerheim Dienerstrasse, Heilsarmee, Dienerstrasse 76, 8026 Zürich - Wohnheim Geroldstrasse, Heilsarmee, Geroldstrasse 27, 8005 Zürich - Interessengemeinschaft für Sozialpsychiatrie IGSP, Langstrasse 149, 8004 Zürich (Geschäftsstelle) - Wohnhaus Lueg is Land, Flurstrasse 24, 8132 Egg - Wohnhaus Sempacherhof, Sempacherstrasse 46, 8032 Zürich - Wohnhaus Heinrich, Heinrichstrasse 77, 8005 Zürich - Wohnhaus Fellenberg, Fellenbergstrasse 224, 8047 Zürich - Wohngruppe Linde, Brahmsstrasse 26, 8003 Zürich - WG Winterthurerstrasse, Winterthurerstrasse 633a, 8051 Zürich - WG Limmatstrasse, Limmatstrasse 180, 8005 Zürich - WG Forchstrasse, Forchstrasse 111, 8032 Zürich - WG Freiestrasse, Freiestrasse 201, 8032 Zürich - Caritas Hospiz, Konradstrasse 79, 8005 Zürich - Forelhaus Zürich, Schrennergasse 18, 8003 Zürich - Haus zur Stauffacherin, Kanzleistrasse 19, 8004 Zürich - Herberge zur Heimat, Geigergasse 5, 8001 Zürich - Männerhaus Reblaube, Triemlistrasse 5, 8047 Zürich - Stiftung Wisli, Wislistrasse 12, 8180 Bülach - Ur-Dörfli, Sozialwerke Pfarrer Sieber, Bahnhofstrasse 18, 8330 Pfäffikon - Wohn- und Arbeitsgemeinschaft Suneboge, Gerechtigkeitsgasse 5, 8002 Zürich - Wohnen und Obdach Stadt Zürich, Werdstrasse 75, 8036 Zürich - Zsge Waffenplatz, Waffenplatzstrasse 45, 8002 Zürich - ZWAK Zürcher Wohn- und Arbeitskoordination, Hagenholzstrasse 84, 8050 Zürich Prozessverantwortlich: Leitung Seite: 5/5