Anamnesebogen / Fragebogen

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Nadja Böhm
vor 7 Jahren
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1 Vielen Dank, dass Sie mir Ihr Vertrauen schenken, um für Ihr Tier zu sorgen. Bitte helfen Sie mir mit diesem Fragebogen und dessen Ausfüllen in wenigen Minuten einen ersten Überblick über Sie und Ihr Tier zu erhalten. Angaben zum Hund Name: Rasse: Geboren am: Geschlecht: O m O w Kastriert: O Ja O Nein In ihrem Besitz seit: Herkunft: Gewicht: O Züchter O Tierschutz O privat O Ausland Besondere Kennzeichen: Angaben zum Besitzer Vorname, Name: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Wie sind sie auf mich aufmerksam geworden? Physiotherapie & Osteopathie für Hunde Tel:

2 Angaben zum Tierarzt Tierarzt: Operierender Tierarzt: Diagnose/Therapie Spezielle Anweisungen des Tierarztes: Röntgenbilder: O nein O ja(bitte mitbringen) Untersuchungsbericht: O nein O ja(bitte mitbringen) Operationen: O nein O ja welche/datum Aktuelle Beschwerden Wird schlimmer O nach Belastung O nach dem Liegen O im Liegen O witterungsbedingt Physiotherapie & Osteopathie für Hunde Tel:

3 Sonstige Erkrankungen / Probleme O Epilepsie O Herz/Kreislauf O Tumore/wo O Allergien O Inkontinenz O Husten/Atemnot O Magen/Darm O Diabetes O müde/schlapp O Appetit O Schilddrüsenunter-/überfunktion O erkennbare Verhaltensveränderungen? Falls ja inwiefern: O Sonstiges Medikamente Aktuelle Medikamente und Dosierung (auch homöopathische Medikamente aufführen): Nahrungsergänzungsmittel: Physiotherapie & Osteopathie für Hunde Tel:

4 Weitere Angaben Haltung als Haltung wo Liegt gerne O Familienhund O Sporthund O Diensthund O Jagdhund O Wohnung O Garten/Hof O Zwinger O warm O kalt O weich O hart Spaziergänge täglich O 1x O 2x O 3x Wie lange jeweils? Hundesport O nein O ja, welchen Wird wie oft wöchentlich ausgeführt? Futter Aktuelle Impfung: Entwurmung: Auslandsaufenthalte O nein O ja Datum: Mittelmeerkrankheiten O nein O ja Das halten Sie bitte für meinen ersten Besuch bereit: Falls vorhanden: Röntgenbilder und Untersuchungsbericht des Tierarztes Aktuelle Medikamente Evtl. eine Lieblingsdecke Wenn Ihr Hund eine spezielle Diät benötigt oder sehr heikel ist, bitte das eigene Leckerli bereithalten Mindestens 2 Stunden vor dem Termin nicht füttern! Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Person, akzeptiere die Zahlungsbedingungen und gebe den Auftrag zur Untersuchung / Behandlung meines Tieres. Ort, Datum Unterschrift Physiotherapie & Osteopathie für Hunde Tel:

5 Allgemeine Geschäftsbedingungen Bitte den Hund 2 Stunden vor Behandlung nicht füttern! Bitte vor der ersten Behandlung das ausgefüllte Anamnese Formular bereithalten. Bezahlung meiner Behandlung Die Bezahlung erfolgt im Anschluss jeder Behandlung, ausschließlich in bar. Behandlung und Termine Als Tierhalter/-in geben Sie Ihr Tier eigenverantwortlich in meine Behandlung. Bei fehlender oder mangelhafter Mitwirkung Ihrerseits im Verlauf einer Behandlung behalte ich mir vor, vom Behandlungsvertrag zurückzutreten, das heißt die Behandlung abzubrechen. Termine sind spätestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin abzusagen. Nicht eingehaltene oder zu spät abgesagte Termine werden mit 50 % berechnet. Behandlungsabbruch Ich behalte mir vor, auch bereits bezahlte Behandlungen aufgrund fachlicher Indikationen jederzeit zu beenden oder zu unterbrechen. Gegebenenfalls wird der vorab bezahlte Betrag erstattet. Gerichtsstand Gerichtsstand ist Augsburg Eine osteopathische Behandlung oder eine Krankengymnastik/Physiotherapie am Hund ersetzt keinen Tierarztbesuch, sondern stellt eine Ergänzung da. Einen Kontakt meinerseits zu Ihrem Tierarzt kann wichtig und hilfreich sein, um die Therapie so gut wie möglich auf Ihren Hund abzustimmen. Um einen Kontakt mit Ihrem Tierarzt, falls erforderlich, bemühe ich mich gerne. Bei der Beschreibung der oben genannten Therapieformen bin ich nach besten Wissen und Gewissen vorgegangen. Es soll jedoch nicht der Eindruck erweckt werden, dass damit ein Heilversprechen abgegeben wurde. Diagnosen stellt Ihr Tierarzt. Meine therapeutische Vorgehensweise ergibt sich aus einer vorangegangenen ausführlichen Anamnese, einschließlich Sicht-, und Palpation Befund, Gelenktests und Ganganalyse. Physiotherapie & Osteopathie für Hunde Tel:

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