Fragebogen. Kinderosteopathie

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1 Fragebogen Ich finde im Menschen ein vollständiges Universum (Dr. Still, Begründer der Osteopathie) Kinderosteopathie Familienname:... Vorname:... Name der Eltern... Geschwister:... Adresse:... PLZ, Ort:... Vers.nr.:... Vers.Anst.:... Geb.dat.:... Geschlecht: W M Tel.:... Mobil:... Zugewiesen von: Beruf der Mutter und des Vaters: Bitte füllen Sie diesen Fragebogen mit Hilfe des Mutter-Kind-Passes aus 1. Gründe für den Besuch Beschwerdebild Seit wann 1.1 Womit könnten die Beschwerden zusammenhängen? Schwangerschaftsanamnese: 2.1. Alter der Mutter bei der Geburt. IVF(künstliche Befruchtung) JA NEIN 2.2. Frühere Schwangerschaften (auch Aborte/frühe Abgänge):

2 2.3. Schwangerschaftsverlauf (Medikamente, Blutungen, Wehen, Unfälle, Stürze, Operationen, inkl. Angabe der SSW.) 2.4. Endokrinologische Beschwerden (z.b.: Schilddrüsen Über- oder Unterfunktion): 2.5. Andere Krankheiten und Infektionen (z.b.: Hellp-Syndrom, Toxoplasmose, Grippaler Infekt, Infektion der Geschlechtsorgane): 3. Gesundheit der Mutter: Welche wichtigen Operationen hatten Sie bereits? Wann? Operation Jahr Bemerkungen 3.1. An welche Unfälle können Sie sich erinnern (auch jene, die lange her sind, sind für uns relevant)? Unfall Jahr 3.2. Haben oder hatten sie jemals Krankheiten an folgenden Organen? Organ Ja Nein Bemerkungen Herz Gehirn

3 Lunge Schilddrüse Gelenke Magen/Darm Leber Nieren 3.3. Haben oder hatten sie jemals folgende Krankheiten? Krankheit Ja Nein Bemerkungen Zuckerkrankheit Bluthochdruck Psyche Infektionskrankheiten 4. Gesundheit des Vaters: 4.1. Welche wichtigen Operationen hatten Sie bereits? Wann? Operation Jahr Bemerkungen 4.2. An welche Unfälle können Sie sich erinnern (auch jene, die lange her sind, sind für uns relevant)? Unfall Jahr

4 4.3. Haben oder hatten sie jemals Krankheiten an folgenden Organen? Zutreffendes bitte ankreuzen: Organ Ja Nein Bemerkungen Herz Gehirn Lunge Schilddrüse Gelenke Magen/Darm Leber Nieren 4.4. Haben oder hatten sie jemals folgende Krankheiten? Krankheit Ja Nein Bemerkungen Zuckerkrankheit Bluthochdruck Psyche Infektionskrankheiten 5.Geburt: Schwangerschaftsdauer:.Wochen Gesamte Dauer der Geburt:... Geburtslage... APGAR: /./ PH-Wert: Gewicht:.kg Größe:... cm Kopfumfang:.. cm

5 JA NEIN JA NEIN JA NEIN Spontan Eingeleitet Episiotomie (Dammschnitt) Dammriss Sectio (Kaiserschnitt) Vakuum Narkose Geplant Notfall 1.Schrei des Kindes Laut und kräftiger Schrei Leiser Schrei 6.Neonatale Phase: 6.1.Postpartem Zustand der Mutter (Psychische Beschwerden, soziale Probleme der Eltern, Beschwerden im Bewegungsapparat, Gynäkologische Beschwerden und Komplikationen): 6.2. Dauer des Krankenhausaufenthaltes: 6.3. Auffälligkeiten des Kindes während der ersten zwei Lebenswochen: 6.4. Kann das Kind den Kopf nach beiden Seiten drehen oder bevorzugt es eine Seite, bzw. eine Brust beim Stillen? 6.5. Hüftultraschall: Meilensteine und Auffälligkeiten in der Entwicklung des Kindes (inkl. Zeitangaben) Schlaf:... Nahrungsaufnahme:... Stillen JA NEIN Flaschennahrung JA NEIN Motorik:... Sprache:...

6 Krabbeln:... Stehen:... Gehen:... Laufen:... Lernen: Krankengeschichte des Kindes (Operationen, Erkrankungen, Unfälle, Allergien): Ereignis/Erkrankung (Seit) wann 8.1. Impfungen: wurde das Kind geimpft, wie hat es die Impfung vertragen? Impfung Bemerkung 8.2. Wie stehen Sie prinzipiell Impfungen gegenüber? 8.3. Dauermedikation, andere Therapien: Medikament (Seit) wann Therapie (Seit) wann

7 Familiäre Prädisposition /Erbkrankheiten: 9.2. Zu beachtende Besonderheiten des Kindes: 9.3. Wie erleben Sie selbst als Mutter und/oder Vater Ihr Kind? 9.4. Wie sind Sie auf die Osteopathie gekommen? 9.5. Haben Sie selbst Erfahrungen mit Osteopathie gemacht? 9.6. Welche Fragen haben Sie noch an den Osteopathen bezüglich der Therapie Ihres Kindes? Empfehlung: Bitte gönnen Sie sich und Ihrem Kind nach der Behandlung eine Ruhepause und versuchen Sie Ihr Kind zu beobachten. Es kann sein, dass es besonders liebesbedürftig ist und einen großen Drang nach Zärtlichkeit, Hautkontakt und Kuscheln verspürt. Falls Sie Stillen, dann Trinken Sie in den Tagen nach der Therapie viel Flüssigkeit (Wasser, Kräutertee). Bitte meiden Sie Fruchtsäfte, Kaffee, Schwarztee, sowie Zucker, Weizenmehl und Gewürzen. Sollten Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, ersuchen wir Sie 24 Stunden davor telefonisch abzusagen. Wenn Sie diesen Fragebogen daheim ausfüllen, nehmen Sie ihn bitte zu Ihrem Ersttermin mit, faxen, oder mailen Sie ihn uns. Fax: 01/ , Unterschrift eines Elternteiles: Ich finde im Organismus eines Kindes einen genialen Schöpfer und seine geniale Schöpfung (OA Dr. Mustafa Selim MSc, Neurologe und Osteopath, 2016)

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