Dr. med. vet. Sabine Fischer Fachtierärztin für Innere Medizin Zusatzbezeichnung Verhaltenstherapie

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1 Dr. med. vet. Sabine Fischer Fachtierärztin für Innere Medizin Zusatzbezeichnung Verhaltenstherapie Fragebogen Hund Vollerweg Erdweg Tel.: / Notruf: / Name: Adresse: Telefon: Fax: Der folgende Fragebogen soll uns eine Diagnose erleichtern. Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und senden ihn vor dem ersten Termin wieder an uns zurück. Es erwarten Sie hauptsächlich Ankreuz-Fragen. Für die Fragen, bei denen nichts angekreuzt werden kann, bitte ich Sie in gut leserlicher Blockschrift zu schreiben. Ihr gewissenhaftes Ausfüllen ist wichtig für die Diagnosefindung. Vielen Dank im Voraus und viel Spaß beim Ausfüllen. A) Allgemeine Angaben zu Ihrem Hund: Rasse: Name : Alter: Wochen/Monate/Jahre Geschlecht: O Männlich O Weiblich O Kastriert (mit Monaten/Jahren) Herkunft: O Züchter Haltung dort: O Zwinger O Wohnung O mit Familienanschluss Name des Züchters O Privat, von O Tierheim; Wie lange war der Hund dort untergebracht O Sonstiges 1

2 Übernommen im Alter von etwa Monaten/Jahren Anschaffung als O Familienhund O Zuchthund O Jagdhund O Wachhund O Sonstiges Aus welchem Grund haben Sie sich diesen Hund ausgewählt? O Äußeres Erscheinungsbild O Tierliebe O Spontaner Entschluss O Eigenschaften der Rasse: Welche? Anzahl der Vorbesitzer? Art der Haltung bei Vorbesitzer/n? Kennen Sie den Grund der Abgabe? B) Informationen zur Haltung des Hundes Wohnverhältnisse: O Haus O Wohnung, etwa m² groß, Zimmerzahl: O Garten Der Haushalt besteht aus Personen. O Mann O Frau O Kinder: Anzahl:, Alter: O Andere Personen: Hauptbezugsperson des Hundes: Wer ist berufstätig? O Mann, Stunden außer Haus, Tage pro Woche O Frau, Stunden außer Haus, Tage pro Woche O Sonstiges Leben weitere Hunde im Haushalt? O Ja: Wie viele? O Nein Leben weitere Tiere im Haushalt? O Ja: Welche? O Nein Wo schläft Ihr Hund? O Korb O Decke O Bett O Zwinger O Flur O Schlafzimmer O Sonstiges Darf Ihr Hund auf Möbel? O Ja, auf das Bett O Ja, auf Sofa/Stühle O Nein Ist das Ihr erster Hunde? O Ja O Nein, ich hatte vorher bereits andere Hunde Vorkenntnisse (z.b. Ausbildung der anderen Hunde, evtl. Verhaltensprobleme) 2

3 C) Tagesablauf Wo ist Ihr Hund tagsüber? O zu Hause O bei anderen Menschen, nämlich bei O mit am Arbeitsplatz Wie lange ist Ihr Hund tagsüber allein? Stunden Auslauf: O morgens, Dauer Minuten/Stunden O mittags, Dauer Minuten/Stunden O abends, Dauer Minuten/Stunden O nur an der Leine O teilweise an der Leine O ohne Leine O nur an der Straße angeleint O Sonstiges Beschäftigung Ihres Hundes während des Spazierganges (z.b. Ballspielen): O Nein O Ja, nämlich: Hat Ihr Hund zu Hause Spielzeug zur freien Verfügung? O Nein O Ja, nämlich Spielen Sie mit Ihrem Hund zu Hause? O Nein O Ja, bitte kurz Beschreiben: D) Fütterung und Gesundheit Wie oft am Tag füttern Sie Ihren Hund? mal: O morgens O mittags O abends O Nass- oder O Trockenfutter Marke des Futters: Steht das Futter immer zur freien Verfügung? O Ja O Nein Bekommt ihr Hund etwas zwischendurch? (z.b. Leckerchen zur Belohnung o.ä.) O Nein O Ja, und zwar Steht Wasser immer zur freien Verfügung? O Ja O Nein Trinkt Ihr Hund mehr in letzter Zeit? O Ja O Nein Ist Ihr Hund im Moment gesund? O Ja O Nein, er hat Frühere Erkrankungen und/oder Verletzungen des Hundes? Letzte Impfung Letzte Wurmkur 3

4 E) Ausbildung des Hundes Welche Ausbildung hat Ihr Hund O Er hat keine Ausbildung O Welpenspielgruppe O Grundkommandos (Komm, Sitz, Platz) gelernt: O in Hundeschule O selbst beigebracht O Prüfungen absolviert Welche Kommandos beherrscht ihr Hund? O sitz O platz O komm O bleib O gib Pfote O bei Fuß O aus O Sonstiges Gehorsam Ihres Hundes aus Ihrer Sicht: O sehr gut O gut O mittel O schlecht O kein Gehorsam O Sonstiges Haben Sie den Eindruck, dass Ihr Hund Ihnen gerne gehorcht? O Ja O Nein O Sonstiges Welche Hilfsmittel wurden bei der Ausbildung verwendet? (Mehrfachnennungen möglich) O Lehr-/Stoffhalsband O Zughalsband O Stachelhalsband O Geschirr mit Zugwirkung O Halti O Maulkorb O Leine O Geschirr O Elektrohalsband O Wurfkette O Leckerchen O Spielzeug O Klicker O Hundepfeife O Würger O Sonstige Wie reagieren Sie auf Fehlverhalten Ihres Hundes? (Mehrfachnennungen möglich) O Schimpfen O Ignorieren des Hundes O Klaps geben O Treten O Beruhigen O Ablenken O Leinenruck O Schläge O Erschrecken O Sonstiges F) Verhalten Auf den folgenden Seiten bitten wir Sie einige Angabe zum Verhalten Ihres Hundes zu machen. Die Fragen beziehen sich auf Alltagssituationen, sowie Situationen im Umgang mit Menschen und anderen Tieren. Es gibt dabei keine falschen oder richtigen Antworten. Sie sind vielmehr ein wichtiges Hilfsmittel zur Diagnostik und Behandlung Ihres Hundes und helfen dabei einen effektiven und individuellen Trainingsplan zu erstellen. Wer initiiert die Kontakte zwischen Ihrem Hund und Ihnen? O Ich selbst O Mein Hund Kommt Ihr Hund zu Ihnen, um Sie aufzufordern zum O Streicheln O Spielen O Gassigehen O Füttern Wie oft tut er dies? O Nie O Selten O Häufig 4

5 Wie reagieren Sie auf die Aufforderungen Ihres Hundes? O Verbieten O Darauf eingehen O Ignorieren O Sonstiges Verhalten bei Futter wegnehmen? O Problemlos O Knurrt O Beißt O Unbekannt O Sonstiges Können Sie Ihren Hund anfassen: O überall problemlos O knurrt, O beißt O problemlos, bis auf kämmen: O überall problemlos O knurrt, O beißt O problemlos, bis auf hochheben: O überall problemlos O knurrt, O beißt O problemlos, bis auf Bei allen Familienmitgliedern? O Ja O Nein, bitte Beispiele beschreiben: Hat Ihr Hund jemals einen Menschen verletzt? O Nein (Schnappen, Beißen, Zwicken) O Ja, bitte kurz Situation beschreiben: Hat Ihr Hund jemals einen anderen Hund verletzt? O Nein O Ja, bitte kurz Situation beschreiben: Verhalten gegenüber Fremden O uninteressiert O freundlich O bellt O knurrt O schnappt O Sonstiges Verhalten gegenüber Jogger/Radfahrer O uninteressiert O freundlich O bellt O knurrt O schnappt O sonstiges Verträglichkeit mit anderen Hunden: O Kein Problem O Nur angeleint ein Problem O Problem mit O Rüden (o kastriert o unkastriert) O Hündinnen (o kastriert o unkastriert) Bitte kurz Beispiele beschreiben: 5

6 Hat Ihr Hund die Gelegenheit zum Spiel mit anderen Hunden? O Nein O Ja, wie oft? O Täglich O Wöchentlich O Sonstiges Jagdverhalten: (Spuren suchen, Wild aufstöbern, Wild hinterher rennen) O Nicht ausgeprägt O Interessiert sich für Tiere/ Spuren O rennt Wild hinterher O Sonstiges Welches Problemverhalten besteht bei Ihrem Hund? Seit etwa Wochen/Monaten/Jahren Wann und bei welcher Gelegenheit trat das Problemverhalten zum ersten Mal auf? Was haben Sie schon unternommen, um das Verhalten zu beeinflussen? Hatte das Auswirkungen auf Ihren Hund? O Ja O Nein Wie erklären Sie sich die Entstehung und Aufrechterhaltung des Problemverhaltens? Medikamentöse Vorbehandlung? O Nein O Ja, nämlich Gibt es weitere Probleme im Umgang mit Ihrem Hund? Zeigt Ihr Hund ängstliches Verhalten, z.b: bei lauten Geräuschen, fremden Personen etc.? O Nein O Ja, nämlich bei 6

7 Kann Ihr Hund alleine bleiben? O Ja O Nein Kommentar: Hat Ihr Hund Probleme beim Auto fahren? O Ja O Nein Kommentar: Sonstiges: Ich bin damit einverstanden, dass die Beratung nach der Gebührenordnung für Tierärzte abgerechnet wird. Datum, Unterschrift 7