MARION HERTEN. Der Fragebogen wird, zusammen mit der orthopädischen Erstuntersuchung helfen, den geeigneten Behandlungsplan für Ihr Tier zu erstellen.

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Leonard Michel
vor 5 Jahren
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1 MARION HERTEN Liebe Patientenbesitzerin, lieber Patientenbesitzer, ich möchte Ihr Tier vorab gerne etwas genauer kennenlernen. Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit und füllen Sie den Fragen gewissenhaft und vollständig aus, und bringen Sie ihn zum ersten Termin mit. Gemeinsam gehen wir den Fragebogen durch und besprechen in Ruhe alles Weitere. Der Fragebogen wird, zusammen mit der orthopädischen Erstuntersuchung helfen, den geeigneten Behandlungsplan für Ihr Tier zu erstellen. Ihre Marion Herten Chiropraktik Marion Herten Lettweg Meerbusch Telefon: Mail: Web:

2 Angaben zum Tierbesitzer: Vor- und Zuname: Strasse: Plz, Ort: Telefon: Mobil: Wie viele Personen leben im Haushalt? Gehören noch andere Tiere zum Haushalt? Gab es in letzter Zeit familiäre oder räumliche Veränderungen? nein ja, welche nein ja, welche Angaben zum Tier: Name: Rasse: Geburtsdatum: Geschlecht: männlich weiblich kastriert sterilisiert wann wann warum warum Farbe: Größe: Gewicht: Besondere Merkmale: Chip- oder Tättowiernummer: Seit wann ist das Tier in Ihrem Besitz? Herkunft: Züchter Tierheim/schutz Privat Ausland, wo: Krankengeschichte des Tieres: Tierarzt oder Klinik: Strasse: Plz, Ort: Telefon:

3 Diagnose des behand. Tierarztes: Sind Röntgenbilder vorhanden? nein ja, dann bringen Sie diese bitte zum ersten Termin mit Hatte das Tier Operationen? nein ja, welche Befindet sich im Körper des Tieres Metall? (z.b. Schrauben, Platten, Drähte oder Gold) nein ja, welche Sonstige Erkrankungen des Tieres: Allergien nein ja, welche Tumor nein ja, welche Bluterkrankung nein ja, welche Herz/Kreislauferkrankung nein ja, welche Schilddrüsenerkranku nein ja, welche Hauterkrankung nein ja, welche Unfall nein ja, welche Narben durch Verletzungen nein ja, welche Diabetes nein ja Epilepsie nein ja Scheinträchtigkeit nein ja Inkontinenz nein ja übermäßiger Durst nein ja Atemnot nein ja Verhalten des Tieres: ruhig apathisch lustlos ängstlich aggressiv gegen Artgenossen aggressiv gegen Menschen freudig temperamentvoll hyperaktiv zurückhaltend bellt viel bellt wenig Konzentrationsschwäche Sonstiges

4 Angaben zu den Lebensumständen des Tieres: Das Tier lebt als: Familienhund Diensthund Jagdhund Sporthund Das Tier lebt im: Haus Garten Zwinger unterschiedlich Wo und wie liegt das Tier am liebsten? Wohnung / Haus Garten kalt hart (Boden, Fliesen, Holz) eingerollt auf dem Rücken warm weich (Sofa, Kissen, Körbchen) ausgestreckt auf der Seite Schläft ihr Tier: viel wenig unruhig (wandert viel) Morgenmuffel träumt viel starkes Schnarchen Das Tier muss häufig: Treppensteigen ins Auto springen auf glatten Böden laufen Sonstiges Gassigang / Auslauf: 1x täglich Dauer 2x täglich 3x täglich Dauer Dauer Hundetraining / Sport / Jagd Jagd Rettungshund Agility Obedience Fährtensuche Dog-Dance / Frisbee Ballspiele Sonstiges was, wie oft? Fütterung: Trockenfutter Nassfutter BARF Gekochtes Häufigkeit der Fütterung: 1x täglich 2x täglich 3x täglich (Sollte ihr Tier unter einer Futterunverträglichkeit leiden, bringen Sie bitte seine gewohnten Leckerchen mit zum Termin!)

5 Sonstiges: Auslandsaufenthalte: nein ja, welche Impfungen: nein ja, welche Medikamente und Dosierung: Beschreiben Sie kurz den Tagesablauf des Tieres: Derzeitige Beschwerden (Art, Stärke, Symptome): Die Beschwerden nehmen zu: zu einer bestimmten Tageszeit, wann zu einer bestimmten Jahreszeit, wann nach Belastung nach dem Liegen läuft sich ein wetterabhängig während dem Liegen läuft sich nicht ein Die Beschwerden sind: dauernd vorhanden wiederkehrend, wann Welche Behandlungen wurden schon versucht? Was möchten Sie mir noch mitteilen? _ Datum: Unterschrift:

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