Antrag zur Sportinvaliditätsversicherung für Berufssportler BU Profisport Individual Fassung 01/2008 Versicherungsnehmer: Nachname: Vorname: Anschrift: Straße und Hausnummer: Postleitzahl: _ Ort: Versicherungsbetreuer: Versicherte Person: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Tag Monat Jahr Versicherungsbeginn: Tag Monat Jahr, 0.00 Uhr Der Versicherungsvertrag beginnt zu diesem Zeitpunkt, frühestens ab Eingang des Antrags beim Versicherer und vorbehaltlich der Annahme durch den Versicherer, sofern der Einmalbeitrag unverzüglich nach Fälligkeit gezahlt wird. Versicherungsablauf: Tag Monat Jahr, 24.00 Uhr Derzeitiger Arbeitgeber: Der Vertrag endet zu diesem Zeitpunkt, ohne dass es einer Kündigung bedarf und wird nicht automatisch verlängert. Versicherte Sportart: Versicherte Tätigkeit: Lizenzspieler Vertrag bis: Vertragsspieler Jahreseinkommen: Gewünschte Versicherungssummen: EUR,-- für den Fall der dauernden Sportinvalidität. EUR,-- für den Todesfall. Antrag zur Sportinvaliditätsversicherung Seite 1/5
Geltungsbereich: Vertragsgrundlage: Bezugsberechtigung: Versicherungsschutz besteht rund um die Uhr und weltweit. Für diesen Vertrag gilt deutsches Recht. Vertragsgrundlage sind das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und die Bedingungen BU Profisport Individual Fassung 01/2008 des Versicherers CiV Lebensversicherung AG, Hilden, sowie dieser Antrag und die medizinischen Informationen. Diesem Versicherungsantrag liegen die Versicherungsbedingungen BU Profisport Individual Fassung 01/2008 der CiV Lebensversicherung AG, Hilden, zugrunde. Diese Versicherungsbedingungen sind dem Antragsteller bzw. der versicherten Person bekannt. Im Todesfall soll bezugsberechtigt sein, sofern eine Todesfallsumme versichert gilt: (kein Eintrag = die Erben, sofern eine Todesfallsumme versichert gilt) Für den Fall der Sportinvalidität: (kein Eintrag = der Versicherungsnehmer selbst) Einmalbeitrag: Nach Abstimmung mit dem Versicherer: EUR., Bei diesem Beitrag handelt es sich um einen Einmalbeitrag für den o. g. Versicherungszeitraum. Bei unterjähriger Zahlungsweise wird der Einmalbetrag zeitanteilig (pro rata temporis) ermittelt. Einzugsermächtigung: Aon Jauch & Hübener GmbH wird widerruflich ermächtigt, die Prämie für den Versicherer einzuziehen: Konto-Nummer: Bankleitzahl: Name des Geldinstitutes: Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer/Antragsteller Feststellungen nach dem Geldwäschegesetz: Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten: Als Antragsteller/ Versicherungsnehmer handle ich für eigene Rechnung für fremde Rechnung von: (Name und Anschrift) Generelles: Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, die Fragen in diesem Antrag vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Insoweit wird auf die Schlusserklärung vor der Unterschriftsleistung hingewiesen. Jedwede Veränderung des Gesundheitszustandes des zu versichernden Sportlers muss auch nach Antragstellung bis zum endgültigen Zustandekommen des Versicherungsvertrages nachgemeldet werden. Verstöße gegen diese Anzeigepflicht berechtigen den Versicherer, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten oder diesen anzufechten. Antrag zur Sportinvaliditätsversicherung Seite 2/5
Gesundheitsfragen an die zu versichernde Person: Hinweis: Machen Sie auch dann Angaben, wenn Sie die gesundheitliche Störung, Gesundheitsschädigung oder Beschwerden als harmlos betrachten oder diese heute ausgeheilt oder behoben sind. 1. Hatten Sie in den vergangenen 10 Jahren Beschwerden (z. B. Unfälle, Verletzungen, Krankheiten, Schmerzen, Schwellungen oder ähnliche Funktionsbeeinträchtigungen bzw. Gesundheitsschädigungen)? Nutzen Sie hierzu bitte die nachfolgende Hilfe, um sicher zu gehen, dass dem Versicherer sämtliche Umstände bekannt sind: 1.1 Herz, Kreislauf, Gefäße (z. B. erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Schmerzen in der Herzgegend, Herzfehler, Ohnmacht, Herz-Rhythmusstörungen, Thrombose, Schlaganfall)?... 1.2 Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z. B. Bronchitis, Asthma, Allergien, Lungenentzündung)?... 1.3 Speiseröhre, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z. B. Magengeschwür, Magen- oder Darmblutung, erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Fettleber, Darmentzündung, Bauchspeicheldrüsenentzündung)?... JA NEIN 1.4 Niere, Blase, Prostata, Unterleibsorgan, Schambein (z. B. Nierenentzündung, Nierenversagen, Nierensteine, Blut- oder Eiweißausscheidung, weiche Leiste, Schambeinentzündung)?... 1.5 Stoffwechsel (z. B. Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfette, erhöhtes Cholesterin, Gicht, Funktionsstörungen der Schilddrüse)?... 1.6 Blut- oder Tumorerkrankungen (z.b. Krebs, Leukämie, Gerinnungsstörungen)?... 1.7 Akute oder chronische Infektionen (z. B. Malaria, chronische Hepatitis, Tuberkulose, Geschlechtserkrankungen)?... 1.8 Psyche (z. B. Angststörungen, Depression, Neurose, Psychose, Essstörung, Schlafstörung, Burnout-Syndrom, psychosomatische Störung, chronische Müdigkeit, Selbsttötungsversuch)?... 1.9 Gehirn, Rückenmark, Nervensystem (z. B. Epilepsie, Lähmungen, Schwindel, Multiple Sklerose)?... 1.10 Rücken, Wirbelsäule, Bandscheiben (z. B. HWS-Syndrom, Rückgratverkrümmung, Bandscheibenvorfall, Hexenschuss, verschleißbedingte Veränderungen)?... 1.11 Knochen (z. B. Brüche, Osteoporose)?... 1.12 Gelenke (z. B. Meniskusschaden, Instabilität, freie Gelenkkörper, Bänderrisse, Bänderdehnungen, Beinverkürzungen, Beckenschiefstand, sonstige Knorpelschäden, Arthritis, Arthrose, verschleißbedingte Befunde, degenerative Veränderungen)?... 1.13 Achillessehne, Patellasehne, Kreuzband, sonstige Sehnen (z. B. Dehnung, Riss, Anriss, Entzündungen)?... 1.14 Haut, Allergien (z. B. Heuschnupfen, Neurodemitis, Ekzem)?... 1.15 Augen (z. B. Sehstörung, Hornhaut-, Netzhauterkrankungen, erhöhte Dioptrienzahl)?... 1.16 Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion (positiver AIDS-Test) festgestellt?... 1.17 Sonstiges (z. B. haben Sie angeborene Erkrankungen, nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein, leiden oder litten Sie jemals an Krankheiten, Störungen oder Beschwerden in Zusammenhang mit chronischen, rheumatischen, entzündlichen oder degenerativen Erkrankungen oder Gesundheitsschäden)?... Sofern Sie eine oder mehrere dieser Fragen mit ja beantwortet haben, machen Sie bitte auf einem Beiblatt ausführliche Angaben zu: Art der Beschwerden Seitenangabe (z. B. rechtes oder linkes Bein) Beschwerden erstmals aufgetreten am durchgeführte Untersuchungen (z. B. Röntgen, Ultraschall, Kernspin, Computertomographie) genaue Diagnose Art und Umfang der Behandlung (z. B. operativ, konservativ) Zeitraum der Behandlung und/oder Arbeitsunfähigkeit 2. Haben Sie jemals irgendwelche körperlichen oder psychischen Krankheiten durchgemacht oder Unfälle erlitten, die zu einer ärztlichen oder sonstigen therapeutischen Behandlung von mehr als 6 Wochen geführt haben? Wenn ja, machen Sie bitte auf einem Beiblatt ausführliche Angaben zu: Art der Beschwerden Seitenangabe (z. B. rechtes oder linkes Bein) Beschwerden erstmals aufgetreten am durchgeführte Untersuchungen (z. B. Röntgen, Ultraschall, Kernspin, Computertomographie) genaue Diagnose Art und Umfang der Behandlung (z. B. operativ, konservativ) Zeitraum der Behandlung und/oder Arbeitsunfähigkeit Antrag zur Sportinvaliditätsversicherung Seite 3/5
3. Wurden bei Ihnen jemals Operationen (chirurgische Eingriffe), Arthroskopien (auch Gelenksspiegelungen) oder sonstige endoskopische Eingriffe (z. B. Magen, Darm, Lunge, Harnwege) durchgeführt? Wenn ja, weshalb? bei wem? wann? 4. Bestehen zu den o. g. Gesundheitsschäden noch irgendwelche Folgen, Beschwerden, Beeinträchtigungen oder sonstige Auffälligkeiten? Wenn ja, welche? 5. Stehen Sie zurzeit in ärztlicher oder sonstiger therapeutischer Behandlung oder Kontrolle bzw. beabsichtigen Sie eine solche? Wenn ja, weshalb? bei wem? 6. Wer ist Ihr Arzt, den Sie üblicherweise zuziehen? 7. Sind Sie zurzeit frei von Verletzungen, Krankheiten oder sonstigen Beschwerden? Wenn nein, warum? 8. Waren oder sind Sie bereits bei einer anderen Gesellschaft gegen Unfall- und/oder Krankheitsfolgen versichert? Wenn ja, machen Sie bitte auch Angaben zu Versicherer, Versicherungssumme, Versicherungszeitraum, Ausschlüssen usw.: 9. Haben Sie jemals einen Antrag auf vollständige bzw. teilweise Invalidität oder Berufsunfähigkeit (Spielunfähigkeit, Sportinvalidität etc.) gestellt? Wenn ja, bei wem? weshalb? Antrag zur Sportinvaliditätsversicherung Seite 4/5
Schlusserklärungen des Antragstellers oder der zu versichernden Person sowie wichtige Hinweise: 1. Verantwortlichkeit für den Antrag Ich versichere, dass ich die Informationen in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen abgegeben habe, und dass sie wahrheitsgemäß und vollständig sind, gleichgültig, ob die Angaben eigenhändig gemacht wurden oder durch einen von mir informierten Dritten. Darüber hinaus verweise ich auf die Antworten/Informationen zu meinem Gesundheitszustand in dem medizinischen Gutachten. Mir ist unmissverständlich klargemacht worden, dass das Verschweigen oder die falsche Darstellung eines wesentlichen Umstandes den Versicherer berechtigt, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten oder diesen wegen arglistiger Täuschung anzufechten (ein wichtiger Umstand ist die Tatsache, die die Annahmeentscheidung des Versicherers oder die Einschätzung der obigen Fragebogenantworten durch den Versicherer beeinflussen kann. Bestehen irgendwelche Zweifel darüber, ob ein Umstand in diesem Sinne wesentlich ist oder nicht, muss er mitgeteilt werden). 2. Einwilligungserklärung Ich willige ein, dass die CiV Lebensversicherung AG im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus dem Antrag oder der Vertragsführung ergeben (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- bzw. Vertragsänderungen) an Erst- und Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Versicherung übermitteln darf. Das Merkblatt zur Datenverarbeitung wurde mir ausgehändigt. 3. Schweigepflichtentbindungserklärung Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung der Risiken, soweit hierzu Anlass besteht, Angaben über meinen Gesundheitszustand, auch über frühere Erkrankungen oder Unfälle sowie über beantragte, bestehende und bereits abgelaufene Versicherungsverträge überprüft. Zu diesem Zweck befreie ich alle Ärzte, die mich behandeln oder schon untersucht oder behandelt haben von ihrer Schweigepflicht - und zwar auch über meinen Tod hinaus - und ermächtige sie, der CiV Lebensversicherung AG bzw. meinem Versicherungsbetreuer alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Diese Ermächtigung gilt auch für alle privaten Unfall-, Kranken- und Lebensversicherer, bei denen Versicherungsverträge bestehen und/oder bestanden, sowie für alle Versicherungsträger, insbesondere gesetzliche Krankenversicherer oder Berufsgenossenschaften. 4. Weitere gemeinsame Schlusserklärungen Die Versicherungsbedingungen der CiV Lebensversicherung AG (BU Profisport Individual - Fassung 01/2008) habe ich eingesehen bzw. liegen mir vor. Auf dieser Grundlage soll die Sportinvaliditätsversicherung abgeschlossen werden. An diesen Antrag halte ich mich einen Monat gebunden. Mir ist bekannt, dass der Versicherungsschutz erst beginnt, sobald ich die vereinbarte Prämie entrichtet habe und dass eine vorläufige Deckungszusage rückwirkend erlischt, wenn der Einlösungsbeitrag nicht innerhalb von 2 Wochen nach Vorlage des Versicherungsscheines gezahlt wurde. Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu und vollständig gemacht habe. Mündliche Abmachungen haben keine Gültigkeit. Ich weiß, dass der Versicherer bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern kann. Alle für die Versicherer bestimmten Anzeigen und Willenserklärungen sind schriftlich abzugeben. Darüber hinaus bestätige ich hiermit, dass mir vor der Vertragsunterzeichnung die Besonderen Versicherungsbedingungen BU Profisport Individual Fassung 01/2008 bekannt sind. Über mein Widerrufsrecht gemäß der mit ausgehändigten Verbraucherinformationen bin ich unterrichtet worden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Erhalt folgender Dokumente in Textform, die mir vor Antragsstellung ausgehändigt wurden: 1. Produktinformationsblatt 2. Verbraucherinformationen zur Sportinvaliditätsversicherung 3. Versicherungsbedingungen der CiV Lebensversicherung AG BU Profisport Individual - Fassung 01/2008 4. Merkblatt zur Datenverarbeitung Ort und Datum Unterschrift Antragsteller bzw. zu versichernde Person Antrag zur Sportinvaliditätsversicherung Seite 5/5