Das neue Patientenverfügungsgesetz Medizinische und ethische Aspekte Beispiel 1(1) Wenn ich mich im unmittelbaren Sterbeprozess befinde oder ich ein unerträgliches Leiden ohne Aussicht auf Besserung und mit Verlust meiner Lebensqualität habe, wünsche ich, dass keine lebensverlängernden Maßnahmen mehr vorgenommen werden. Beispiel 1(2) Unmittelbarer Sterbeprozess? Wenn ich mich im unmittelbaren Sterbeprozess befinde oder ich ein unerträgliches Leiden ohne Aussicht auf Besserung und mit Verlust meiner Lebensqualität habe, wünsche ich, dass keine lebensverlängernden Maßnahmen mehr vorgenommen werden. Das Sterben definiert sich vom Ende her (Sporken) Unerträgliches Leiden? Ohne Aussicht auf Besserung Schwere dauerhafte Schädigung des Gehirns? Dauerhafter Bewusstseins- /Persönlichkeitsverlust? Fortschreitende geistige Verwirrtheit? Dauerhafter Verlust der Fähigkeit zu atmen? Dauerhafter Verlust der Fähigkeit zu essen und zu trinken? Dauerhafte Bewegungsunfähigkeit? Schwerste Entstellungen? Klinische Medizin ist die Wissenschaft der Unsicherheit und die Kunst der Wahrscheinlichkeit (Osler) 1
Lebensqualität? t? Lebensverlängernde ngernde Maßnahmen? Was ist für Sie... Lebenswert? Ertragbar? Spannungsbogen... Lebenserhaltung Leidensminderung Verlegung ins Krankenhaus? Diagnostik? Antibiotika? Dialyse? Künstliche Ernährung? Künstliche Beatmung? Wiederbelebung? Weshalb brauchen wir plötzlich Patientenverfügungen? Sehr rasante Entwicklung von Naturwissenschaft und Technik Möglichkeiten der modernen Medizin Wertepluralismus Höherbewertung der Selbstbestimmung Neue soziale Strukturen (Kleinfamilien, Ein- Personen-Haushalte) Moral und Recht entwickeln sich deutlicher langsamer Oft geäußerte erte Bedenken Gibt es den Patientenwillen überhaupt? Endzeitszenarien überhaupt vorher denkbar? Was ist mit Willensänderungen in letzter Minute? Was macht es uns Ärzten so schwer? Ärztliche Aufgabe Ist diese Situation gemeint? Ist das wirklich der aktuelle Wille in dieser Situation? Hat der Mensch eine aufgeklärte Entscheidung getroffen? Ärzte sind ausgebildet, um Leben zu erhalten und alle Möglichkeiten auszuschöpfen Sorge um juristischen Konsequenzen Unsere primäre Aufgabe als Ärzte und Ärztinnen ist das Stellen der medizinischen Indikation Welches Therapieziel wollen wir mit welcher Behandlung erreichen? Nicht: Was ist medizinisch machbar?, sondern: Was ist medizinisch sinnvoll? Behandlungszweck - Behandlungssinn 2
Therapieziele festlegen Kurzfristige Überprüfung der Gültigkeit von Behandlungszielen Ziel ist, dem ganzen Menschen zu helfen, nicht nur einzelnen Organen (Salomon) Was tun wir wenn... Im Umfeld des Sterbens z.b. auch: Schmerzfreiheit, Kommunikation erhalten/ermöglichen, unangenehme Maßnahmen beenden, den schnellen Tod zulassen Therapeutische Entscheidungen am Lebensende I Änderung des Therapieziels von kurativ auf palliativ Kurative Medizin macht Sinn, wenn ein Zustand überbrückt werden kann Genaue Prognose nur sehr selten möglich Entschluss braucht oft Reifezeit (medizinisch und ethisch) Therapeutische Entscheidungen am Lebensende I Aktive und passive Sterbehilfe Die Grundkrankheit führt den Tod herbei, nicht das Beenden der Therapie (Weißauer 1987) Handeln Unterlassen Kausale Betrachtungsweise Zulassen, nichts entgegensetzen Aktive oder passive Sterbehilfe? Umfrage passive Sterbehilfe LÄK L K 2000 Das Beenden einer Maßnahme ist ethisch und juristisch gleichzusetzen mit dem Nicht- Beginnen einer Maßnahme Emotional fühlt sich die Beendigung einer Maßnahme immer aktiv an Entscheidend für Passivität ist das Zulassen des natürlichen Verlaufes 35% glauben, dass Ernährung auf künstlichem Weg gegeben werden muss 50% glauben, dass Flüssigkeit auf künstlichem Weg gegeben werden muss 60% glauben, dass man eine künstliche Beatmung fortführen muss 3
Umfrage passive Sterbehilfe LÄK L K 2000 Bundesärztekammer - Grundsätze 1998 Was war neu? Änderung des Therapieziels (Doppelprinzip: Lebenserhaltung Leidensminderung) Maßnahmen zur Lebensverlängerung können beendet werden, wenn Todeseintritt nur verzögert wird und Krankheit nicht mehr aufgehalten werden kann Aufwertung der Patientenautonomie Aufwertung des Behandlungsteams Benennung einer Basisbetreuung Basisbetreuung Ethische Dilemmata Zuwendung Körperpflege Angemessene Unterbringung Lindern von Schmerzen Lindern von Atemnot Lindern von Übelkeit Lindern von Hunger und Durst Fürsorge Selbstbestimmung Fürsorge Fürsorge Gutes tun Nicht Schaden Fürsorge früher und heute Fürsorge Thesen Schutz des Lebens hat Vorrang Wohl & Wille des Patienten (Hippokrates) Vision: Fürsorge heute als Hilfe zur informierten Einwilligung alte Fürsorge hat immer noch ihren Platz Schutz des Lebens hat Vorrang Menschen quasi vor sich selber schützen Angst vor Tor zur aktiven Sterbehilfe Alte und Kranke könnten sich gedrängt fühlen zum sozialverträglichen Frühableben 4
Selbstbestimmungs Thesen Was war politisch umstritten? Recht auf einen natürlichen Tod und ein Sterben in Würde Keine Lebenspflicht GG: Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit Ist der vorausverfügte Wille dem aktuellen Willen gleichgestellt? In welchen Krankheitssituationen soll sie gelten (Reichweite)? Formerfordernisse (schriftlich/mündlich, Aktualisierungen ja/nein, Zeugenunterschriften ja/nein) Wie sieht eine gute PV aus? (I) Auf welche konkreten Situationen soll sie angewendet werden? Nur Sterbesituation Schwerste akute Hirnschäden (z.b. Schlaganfall) Schwerste chronische Hirnschäden (z.b. Demenz, Wachkoma) Was soll in diesen Situationen getan oder unterlassen werden? Wiederbelebung Beatmung Dialyse Künstliche Ernährung Antibiotika Wie sieht eine gute PV aus? (II) Möglichst konkret auf die medizinische Situation zugeschnitten Als Vorlage evtl. ein Baukasten-System Empfohlen: Beratungsgespräch Werte, Wünsche und Ängste erwähnt Bei zweifelhafter Einwilligungsfähigkeit Zeugen- Unterschrift (Notar/Hausarzt) Regelmäßig prüfen, evtl. aktualisieren Abgesprochen mit Verwandten Mit Vorsorgevollmacht kombinieren Beispiel 2 Was bleibt unklar? Wenn infolge einer Gehirnschädigung (z. B. durch Schlaganfall) meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist, will ich, dass jegliche Therapie beendet wird, außer einer Basisversorgung (Pflege, Schmerzlinderung, usw.). Ich lehne in diesem Fall ausdrücklich künstliche Ernährung ab. Wie konkret ist konkret genug? Welche Willensäußerung widerruft die PV? Ist immer ein Betreuer erforderlich? Muss auf die Einrichtung der Betreuung gewartet werden, um eine PV umzusetzen? 5
Ethische Positionspapiere für r die Krankenhäuser Zum Schluss Ethische Grundaussagen (1999) Grundsätze für die Begleitung von Sterbenden (2000) Grundsätze für den Umgang mit künstlicher Ernährung (PEG-Sonden) (2002) Grundsätze zur Gabe von Blut bei Zeugen Jehovas (2004) Grundsätze zum Umgang mit Patientenverfügungen (2006) Grundsätze zur Wahrhaftigkeit (2007) Auch das Gesetz führt nicht zu vollständiger Klarheit und Rechtssicherheit Jede Situation bei jedem Patienten ist anders und muss individuell beurteilt werden Empfehlung für Ärzte & Pflegende: im Zweifelsfall Beratung durchs Ethikkomitee Empfehlung für alle: wer sehr konkrete Vorstellungen hat, sollte eine PV machen; alle anderen besser nur eine Vorsorgevollmacht Vielen Dank für Ihr Interesse. 6