Weiterbildungskonzept für Intensivmedizin Abteilung Chirurgische Intensivmedizin Universitätsspital Zürich Leiter der Weiterbildungsstätte: Prof. Dr. R. Stocker FMH Intensivmedizin und FMH Anästhesiologie
Einleitung Die Abteilung Chirurgische Intensivmedizin, Departement Chirurgie, des Universitätsspitals Zürich ist eine Weiterbildungsstätte für Intensivmedizin der Kategorie A, an der Anwärter für den eidgenössischen Facharzttitel Intensivmedizin sowie Nicht-Facharzttitel-Anwärter (Fremdjahr) weitergebildet werden. 1. Struktur der Weiterbildungsstätte Die Abteilung besteht aus drei räumlich getrennten Einheiten: Der Intensivstation für Unfallchirurgie, der Intensivstation für Viszeral- und Thorax- und Transplantationschirurgie und der Intensivstation für Brandverletzte. Die maximale Bettenzahl beträgt 28; wegen nicht-bewilligter Pflegestellen werden meistens zwischen 22-25 Betten betrieben (Unfallchirurgie 9-10, Viszeral- und Thoraxchirurgie 8-9, Brandverletzte 5-6). Dementsprechend bietet die Abteilung vom Spektrum der Chirurgischen Intensivmedizin neben sämtlichen Pathologien eines Zentrumspitals folgende spezialisierte Segmente: - Invasive Neurointensivtherapie (ICP- und O 2 -Hirngewebe Monitoring, Bulbus- Jugularis-Katheter, zerebrale Mikrodialyse) - Intensivtherapie bei Organtransplantationen - Intensivtherapie bei grossflächigen Verbrennungen - Intensivtherapie bei schwerem Polytrauma - Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen - Intensivtherapie bei akutem Monoorgenversagen (Lunge, Leber, Herz/Kreislauf, Niere usw.) Freie Kapazitäten der Abteilung Chirurgische Intensivmedizin stehen auch anderen Intensivmedizinischen Einheiten bzw. Kliniken ausserhalb der Chirurgischen Partnerkliniken zur Verfügung wie den Intensivstationen für Herz- und grosse Gefässchirurgie, Neurochirurgie und der Intensivstation des Departements Innere Medizin. Dementsprechend wird das Behandlungsspektrum um sämtliche Pathologien der erwähnten Abteilungen erweitert und schliesst damit auch die postoperative Betreuung des erwachsenen herzchirurgischen Patienten sowie die postinterventionelle Betreuung bei akutem kardialen Ereignis, inklusive IABP, ECCOR/ ECMO/ ILA und anderen extrakorporalen Verfahren ein. Im weiteren übernimmt die Abteilung komplexe Intensivpatienten aus anderen Spitälern. 2. Weiterbildung für Facharzttitel-Anwärter - Intensivmedizin Weiterbildungsstellen: An der Abteilung Chirurgische Intensivmedizin sind folgende Weiterbildungstellen mit Beschäftigungsgrad 100 % vorhanden: - 4 Assistenzarztstellen für Facharztanwärter Anästhesiologie - 4 Assistenzarztstellen für Facharztanwärter Chirurgie - Durchschnittlich 7 Assistenzarztstellen für Facharztanwärter Intensivmedizin Das Weiterbildungskonzept der Abteilung Chirurgische Intensivmedizin für Facharzttitelanwärter Intensivmedizin basiert auf dem spezifischen
Weiterbildungsprogramm Facharzt FMH für Intensivmedizin vom 01.01.2002 sowie auf dem Globalen Konzept für die Weiterbildung in Intensivmedizin der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) vom 04.06.2002. Dementsprechend dauert die Weiterbildung in der Intensivmedizin 6 Jahre und ist wie folgt gegliedert: Nicht-fachspezifische Weiterbildung 3 Jahre (Innere Medizin, Chirurgie, Anästhesiologie oder Kinder- und Jugendmedizin bzw. Neonatologie) Fachspezifische Weiterbildung 3 Jahre, mit folgenden 2 Modi: Modus 1: Drei Jahre an anerkannten internistischen, chirurgischen, pädiatrisch/ neonatologischen oder interdisziplinären Intensivstationen. Die drei Jahre sind in 4 Phasen unterteilt: - Phase 1 - Einführung in die Intensivmedizin (Monat 1-6) - Phase 2 - Grundkenntnisse der Intensivmedizin (Monat 7-12) - Phase 3 - Fortgeschrittene Intensivmedizin (Monat 13-24) - Phase 4 - Vertiefte Weiterbildung in der Intensivmedizin (Monat 25-36) Modus 2: Mindestens zwei Jahre an anerkannten internistischen, chirurgischen, pädiatrisch/neonatologischen oder interdisziplinären Intensivstationen und ein Jahr Weiterbildung in Anästhesiologie, Kardiologie, Pneumologie, den entsprechenden Schwerpunkten der Kinder- und Jugendmedizin oder Forschung. Die zwei Jahre Weiterbildung an einer anerkannten Intensivstation sind in 3 Phasen unterteilt: - Phase 1 - Einführung in die Intensivmedizin (Monat 1-6) - Phase 2 - Grundkenntnisse der Intensivmedizin (Monat 7-12) - Phase 3 - Fortgeschrittene Intensivmedizin (Monat 13-24) Die fachspezifische Weiterbildung darf frühestens nach zwei Jahren nichtfachspezifischer Weiterbildung begonnen werden. Wenn in der nichtfachspezifischen Weiterbildung bereits drei Jahre Anästhesiologie absolviert wurden, kann Anästhesiologie nicht mehr für die fachspezifische Weiterbildung angerechnet werden. Wer die drei Jahre fachspezifische Weiterbildung in der Intensivmedizin absolviert, muss die Disziplin der Weiterbildungsstätte mindestens für 6 Monate wechseln. 3. Weiterbildung für Nicht-Facharzttitel-Anwärter In diesem Falle wird die Weiterbildung in der Intensivmedizin als (3-), 6- oder 12-monatige Periode in Rahmen eines Fremdjahrs absolviert. Erfahrungsgemäss steht bei dieser Kategorie der Ausbildenden die Basisweiterbildung in Intensivmedizin (Phase 1 und 2) im Vordergrund: - Phase 1 - Einführung in die Intensivmedizin (Monat 1-6) - Phase 2 - Grundkenntnisse der Intensivmedizin (Monat 7-12)
4. Weiterbildungsinhalt Jede der 4 Ausbildungsphasen entspricht einer Weiterbildungsstufe mit spezifischen Rahmenbedingungen wie Zielen, Art der Betreuung, Art der Weiterbildung sowie Form der Ueberprüfung der theoretischen und praktischen Kenntnisse. Die 4 Phasen tragen dem Weiterbildungsstand des Kandidaten Rechnung. 4.1. Weiterbildung für Facharzttitel-Anwärter FMH Intensivmedizin Die 3-jährige Weiterbildung in Intensivmedizin für Facharztanwärter ist in folgende Phasen unterteilt: 1. Jahr Phase I 1-6 Monate: Einführung in Intensivmedizin; Arbeiten unter Aufsicht, enge Betreuung, Grundlagenvermittlung von theoretischen und praktischen Kenntnissen. Unter Anleitung eines Oberarztes: Einlage von arteriellen, venösen, pulmonalarteriellen Kathetern, Intubation, Einlage von Drainagen usw.. Gemeinsam und unter Aufsicht des Oberarztes: Beurteilung/Interpretation von Blutgas- und Laboranalysen und Umsetzung in therapeutische Handlungen (Beatmungs-geräteinstellung, hämodynamische Optimierung, Volumenersatz, ICP- Behandlung, Ernährung, Pharmakotherapie usw.). Obligatorische Teilnahme an der strukturierten Weiterbildung in Intensivmedizin. Phase II 7-12 Monate: Grundlagenvermittlung. Selbständiges Behandeln von einfachen intensivmedizinischen Fällen, Behandlung eines singulären Organversagens. Selbständige Einlage von arteriellen, venösen Kathetern und Drainagen. Messung und Interpretation von HZV und anderen gemessenen/abgeleiteten Parametern zusammen mit dem Oberarzt. Selbständige Beurteilung/ Interpretation von Blutgas- und Laboranalysen und Umsetzung der Analyseerkenntnisse in therapeutische Handlungen (Beatmungsgeräteinstellung, hämodynamische Optimierung, Volumenersatz, ICP- Behandlung, Ernährung, Pharmakotherapie usw.) unter Aufsicht des Oberarztes. Obligatorische Teilnahme an der strukturierten Weiterbildung in Intensivmedizin 2. Jahr Phase III 13-24 Monate: Fortgeschrittene Intensivmedizin, Behandlung komplexer Fälle, Behandlung von Multiorganversagen. Selbstständige Beurteilung/Interpretation von Blutgas- und Laboranalysen und Umsetzung in einfache therapeutische Handlungen (Beatmungsgeräteinstellung, hämodynamische Optimierung, Volumenersatz, ICP-Behandlung, Ernährung, Pharmakotherapie usw.). Analyse und Anwendung komplexerer Interventionen Verfahren in diesen Bereichen und unter Anleitung und Kontrolle des Oberarztes. Obligatorische Teilnahme an der strukturierten Weiterbildung in Intensivmedizin. 3. Jahr Phase IV 25-36 Monate: Anwendung komplexer technischer Hilfsmittel, selbstständiges Arbeiten, wissenschaftliche Mitarbeit, Mitentwicklung von Therapie-Konzepten,
Vorbereitung auf die Leitung einer Intensivstation, Tutoring von jüngeren Assistenzarzt-Kolleginnen/ -Kollegen. Obligatorische Teilnahme an der strukturierten Weiterbildung in Intensivmedizin. 4.2. Weiterbildung für Nicht-Facharzttitel-Anwärter Die Weiterbildung in Intensivmedizin für Nicht-Facharzt-Anwärter findet in der Regel im Rahmen eines Fremdjahres statt und dauert maximal 1 Jahr. Die Phasen I-III stehen dabei im Vordergrund. Je nach Grundkenntnissen des Kandidaten werden im Vorgang die Ausbildungsziele definiert. Facharztanwärter Chirurgie werden mit Ausnahmen nicht im Dienstbetrieb eingesetzt. Auch Assistenzärzte in Weiterbildung zu anderen Facharzttiteln müssen am Einführungskurs sowie den verschiedenen Weiterbildungsveranstaltungen (strukturierte Weiterbildung, interne Weiterbildungen usw.) teilnehmen. 5. Strukturiertes Weiterbildungsangebot 5.1. Einführungskurs Intensivmedizin Neueintretende Mitarbeiter müssen, wenn möglich bereits vor Stellenantritt, obligatorisch einen 3-tägigen Einführungskurs in Intensivmedizin besuchen. Dieser vermittelt Grundlagen, die den Einstieg in das Fachgebiet erleichtern sollen und wird durch das Kader der USZ-Intensivstationen ausgerichtet. Dabei werden folgende Themen behandelt: - Grundlagen der Ethik - Grundlagen der Hämodynamik - Grundlagen der mechanischen Beatmung - Grundlagen der Gerinnungsstörungen auf der IPS - Volumenersatz/Transfusionen - Analgesie & Sedation - Bewusstseinstörungen - Hirntoddiagnostik - Neuro-Intensivmedizin - Schädel-Hirn-Trauma - Akutes Nierenversagen - Akutes koronares Syndrom - Akute Herzinsuffizienz & kardiogener Schock - Septischer Schock - Antibiotikatherapie - Der allgemeinchirurgische Patient - Der herzchirurgische Patient - ALI/ARDS - Workshops
Workshops Einführung IP-Assistenten Chir. Intensivmedizin und Medizinische IPS Thema Beatmungsgeräte Nichtinvasive Beatmung Hygiene ZVK legen Thema PiCCO Pulmonaliskatheter Defibrillator Hämofiltergeräte 5.2. Wöchentliche Weiterbildung in Intensivmedizin gemäss Weiterbildungs- Katalog Diese Weiterbildung wird in Zusammenarbeit mit den anderen Intensivstationen des Universitätsspitals Zürich (Abteilung für Chirurgische Intensivmedizin, Neurochirurgie, Herz- und Gefässchirurgie, Innere Medizin) organisiert und durchgeführt. Die Weiter-/ Fortbildung findet einmal wöchentlich jeweils am Montag von 13.15 h - 14.15 h statt und wird per Videokonferenz nach extern übertragen. Folgende Weiterbildungsinhalte werden angeboten: - Arrythmien auf der IPS - Hypertensive Krise und Aortendissektion - Pulmonaler Kreislauf und Lungenembolie - Weisse Lunge, ARI - Kontrollierte Beatmung und Komplikationen - Ventilation/Perfusion, BGA - ALI/ARDS - Beatmung bei spezifischen Krankheiten - Unterstützte Spontanatmung und Weaning - Nichtinvasive Beatmung - Das akute Nierenversagen - Grundlagen der Nierenersatzverfahren - Grundlagen der Neurointensivmedizin - Krampf und akute Erregungszustände - Das unklare Koma: Metabolisch, toxisch, entzündlich - Entzündliche und nicht-entzündliche Neuromuskulärleiden - Subarachnoidale und intrakranielle Blutungen - Ischämischer Stroke - Akute schwere Pankreatitis - GI-Blutung - Leberinsuffizienz/Leberversagen - Mesenteriale Duchblutungsstörung - Nosokomiale Infekte, VAP - Spitalhygiene, Katheterinfekte - Schwere Infektionen bei Immunkompromittierten - Empirische Antibiotikatherapie in der Intensivmedizin - Sepsis, severe Sepsis, septischer Schock - Nekrotisierende Weichteilinfektionen, Fasziitis, Tetanus
- Infektionen beim Kind - Flüssigkeit und Elektrolythaushalt des Kindes - Blutersatztherapie im IPS-Setting - Hämato-Onkologie auf der IPS - Besonderheiten beim Kind - Respiratorische Insuffizienz und Beatmung beim Kind - Das Trauma beim Kind - Kongenitale Herzvitien - Kardiovaskuläre Erkrankungen in der SS - Präeklampsie, Eklampsie, HELLP - Pathophysiologie der Gerinnung - Thrombopathien und Hämolyse - Endokrinologie auf der IPS - Hypothermie - Wasser- und Elektrolytstörungen - Vergiftungen - Enterale und parenterale Ernährung, Ulkusprophylaxe - ABGA - Hyperthermie - Akute Stoffwechselstörungen - Vaskulitis - Verbrennungen, Rhabdomyolyse - Polytrauma, schweres Monotrauma - Der herzchirurgische Patient - Schädel-Hirn-Trauma, Wirbelsäulenverletzung - Der allgemeinchirurgische Patient - Analgetika und ihre Wirkungsmechanismen, Sedativa - Thorax-Bildgebung auf der IPS - Abdomen-Bildgebung auf der IPS - Hirntod I: Theorie - Hirntod II: Hirntoddiagnostik und Organspende - Juristische Aspekte: Information, Dokumentation - Ethische Prinzipien: "Withdrawal" - Transplantationsmedizin und Immunsuppression - Scoringsysteme - Grundlagen der Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität? - Fortgeschrittene Kenntnisse der Reanimation (ACLS) - Pathophysiologie und Einteilung des Schocks - Key Elements in ICU Management - Oro- und nasotracheale Intubation, inkl. Spezialtechniken - Pathophysiologie des Multiorganversagens - Basis & minimal-invasives hämodynamisches Monitoring - Erweitertes hämodynamisches Monitoring - Kongenitale Herzfehler beim Erwachsenen - Arrythmien auf der IPS - Herzinsuffizienz und der kardiogene Schock - ACS und Myokardinfarkt - Akute Herzklappenerkrankungen - Komplikationen des Myokardinfarktes, Perikardtamponade - Lungenembolie und pulmonale Hypertonie - Invasive Techniken I: Punktionen, Katheter, Druckmessung
- Hypertensive Krise und Aortendissektion - Invasive Techniken II: Tracheotomie, Thoraxdrainage - Grundlage der Beatmung: Respiratortypen, Technik, Modi - Grundlage der Beatmung: Physiologie, Pathophysiologie, Komplikationen - Pathophysiologie des Lungenödems - ALI/ARDS - Weaning - Nicht invasive Beatmung - Respiratorische Insuffizienz und Beatmung beim Kind - Das akute Nierenversagen - Grundlagen der Nierenersatzverfahren - Akute respiratorische Insuffizienz: COPD, Asthma 5.3. Wöchentliche Morbiditäts- und Mortaliäts-Konferenz Diese Konferenzen finden intern und interdisziplinär mit den Viszeral- und Thoraxchirurgen statt. Die Fälle werden durch die Weiterzubildenden vorgestellt 5.4. Wöchentliche CIM-Interne Weiterbildung mit Journal-Club, Fallvorstellungen, Präsentation von Therapiekonzepten durch Assistenzärzte und Kader 5.5. CIS ALPINUM - Intensivmedizinische Tagung (Nachmittag) Dreimal jährlich durchgeführte interdisziplinäre Veranstaltung 5.6. Selbständige Weiterbildung Alle Mitarbeitenden haben Zugang zu medizinischen Datenbanken und können gebührenfrei die für die Intensivmedizin relevanten Zeitschriften elektronisch aus der Medizinbibliothek des Universitätsspitals als Volltext herunterladen. Im Weiteren stehen schriftliche Konzepte (Blaubuch; noch nicht vollständig), Weisungen und Richtlinien usw. zum Abruf über den Computer zur Verfügung. Die Weiterzubildenden sind in die strukturierte Weiterbildung des Pflegepersonals der jeweiligen Station, an der sie tätig sind, einbezogen (Vorträge, Fallbesprechungen). Die Weiterzubildenden haben im Hause noch die Möglichkeit die wöchentlichen Veranstaltungen der an die Intensivmedizin angrenzenden Disziplinen (Chirurgie, Anästhesie, Innere Medizin) sowie die intensivmedizinische Halbtages-Tagung CIS ALPINUM dreimal jährlich zu besuchen. Für den Besuch von Tagungen und/oder Kongresse in der Schweiz und international werden die Weiterzubildenden nach Möglichkeit freigestellt; diese Zeit wird als Arbeitszeit angerechnet. 6. Weiterbildner Der ärztliche Leiter der Abteilung Chirurgische Intensivmedizin, Inhaber des Facharzttitels Intensivmedizin, ist auch die für die Weiterbildung verantwortliche Person. Ihm unterstellt sind 4 Oberärzte mit dem Facharzttitel Intensivmedizin, die als Tutoren der Weiterzubildenden tätig sind.
7. Bewertung Die Ziele der Weiterbildung werden in einem Einführungsgespräch zwischen dem Weiterzubildenden und dem Tutor schriftlich und mündlich definiert. Dieses Gespräch findet innerhalb des ersten Monats ab dem Beginn der Weiterbildung statt. Bei Weiterzubildenden, die 12-18 Monate auf der Station tätig sind, (erfahrungsgemäss sind das praktisch immer Anwärter für den Facharzttitel Intensivmedizin: FMH-Intensivmedizin) findet ein Zwischengespräch nach ca. 6-8 Monate Weiterbildung an der Abteilung statt. Am Ende der Weiterbildung, nach 12-18 Monate für die Facharztanwärter FMH Intensivmedizin und in der Regel nach 6 Monaten für die Nichtfacharzttitelanwärter (Fremdjahr) findet das Evaluationsgespräch statt. In diesem Gespräch zwischen Weiterzubildendem, Tutor und dem Leiter der Weiterbildungsstätte, wird die Leistung des Kandidaten sowie die Leistung der Weiterbildungsstätte beurteilt. Die Beurteilung der Leistung des Weiterzubildenden basiert auf dem Konsensus aller Oberärzte, die als direkte Weiterbildner tätig sind. Er wird dem Weiterzubildenden mündlich und schriftlich mitgeteilt und begründet. 8. Dokumentation Die in Weiterbildung stehenden Assistenzärzte werden aufgefordert, ein Logbuch zur eigenständigen Kontrolle der Lerninhalte zu führen und sich eigenverantwortlich für das Schliessen von Lücken einzusetzen. Eine systematische Kontrolle ist aufgrund der komplexen Organisation nicht möglich. Reto Stocker Version 23 / Januar 2008